闭角型青光眼术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合iol植入的临床观察

1、闭角型青光眼术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合iol植入的临床观察邓芳祝（郴州市第四人民医院眼科湖南郴州424100）【摘要】r的：探讨闭角型青光眼复合式小梁切除术后并发性障微切 门超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的临床疗效。方法：对39例（42眼）闭 角型青光眼复合式小梁切除术后并发性白内障采取透明角膜1.8mm切门施行超 声乳化摘除联合人工晶状体植入术，观察视力，眼压，角膜反应，角膜内皮细胞 计数，晶状体囊膜改变，随访观察6m12m。结果：术后42眼视力较术前均提 高；11眼眼压短暂性升高；39眼前房比术前明显加深，2眼前房稍加深，但仍 为浅lib, 1眼前房为浅iii,需长期使用睫状

2、肌麻痹剂；21眼出现不同程度角膜 水肿，经局部皮质类固醇激素眼液滴眼消退，42眼术后3m角膜内皮细胞计数较 术前平均减少15.13%，其屮1眼术后8m出现角膜内皮细胞功能失代偿行穿透性 角膜移植术；42眼前囊门直径较术屮不同程度缩小，2眼于术后lm出现明显囊 袋皱缩综合征，行yag激光前囊放射状切开术。结论：微切口超声乳化摘除闭 角型青光眼小梁切除术后并发性白内障，可减少角膜内皮细胞丢失率，保护滤过 泡，大部分患者前房可恢复正常，少数睫状体极度前旋前移患者仍需使用睫状体 麻痹剂才能维持前房的稳定，而角膜内皮细胞计数及形态异常的患者，即使采用 微切门超声乳化摘除白内障且术屮注意对其保护，但仍可能

3、需行角膜移植术。 【关键词】折叠人工晶状体；微切口超声乳化；闭角型青光眼；小梁切除术 【中图分类号】r775【文献标识码】a【文章编号】1004-6194（2015）01-0156-02clinical observation of coaxial micro-incision pharoemulsification with a foldable intraocular lens implantation for angle-closure glaucoma patients with cataractafter trabeculectomydeng fang-zhudepartment o

4、f ophthalmology,people’s fourth hospital of chenzhou inhunan province,chenzhou,424100,china【abstract】 objective： to investigate the clinical outcomes of coaxialmicro-incision pharoemulsification with a foldable intraocular lens implantation forangle-closure glaucoma patients with cataract

5、after trabeculectomy. methods： forty-two eyes of thirty-nine angle-closure glaucoma patients with cataract aftertrabeculectomy received coaxial 1.8 mm microincision cataract surgery withfoldable intraocular lens implantation (mi60, bausch & lomb).the following parameters were evaluated preop

6、eratively and one day,one week and three monthsafter surgery: distance best corrected visual acuity(bcva), intraocular pressure,corneal endothelial cell counts, and the response of the cornea, anterior chamberdepth(acd) and change of the lens capsule membrane were observed for 6 m to 12m.results： th

7、e bcva of all patients improved.eleven eyes had transient elevatedintraocular pressure; thirty-nine eyes had obviously deeper acd, two eyes had only alittle deeper acd,and one eye had the same needing long-term use of cycloplegiaagent. different degree of corneal edema appeared in twenty-one eyes an

8、ddisappeared after using of topical corticosteroids eye drop.at 3m postoperatively,theendothelial cells counts reduced by 15.13%.and one eye underwent penetratingkeratoplasty because of decompensated endothelial cells function.aii anteriorcapsule mouth diameter narrowed in different degree,two eyes

9、received radial yag laser incision at lm because of capsule shrinking syndrome.conclusion： coaxialmicro-incision phacoemulsification with a foldable intraocular lens implantation forangle-closure glaucoma patients with cataract after trabeculectomy couldreduce the corneal endothelial cells loss,prot

10、ect the filtering bleb,maintain thestability of acd except eye with extreme spin of the cilliary body.the eyes with lowcounts and abnormal form of corneal endothelial cells may still need cornealtransplantation even underwent micro-incision phacoemulsification.【keywords】 lens implantation, micro-inc

11、ision phacoemulsification, angle-closure glaucoma，trabeculectomy.闭角型青光眼患者施行复合式小梁切除术后，白内障进程加快，需手术治疗 1】。而这类患者小梁切除术后多合并需要处理的浅前房2-3、角膜内皮功能受 到损害、虹膜基质萎缩缺乏弹性至瞳孔不能散大或固定，晶状体核硬度人，同吋 在白内障摘除过程中又要保护滤过泡等特点，使超声乳化手术摘除难度加大1, 4,5。我院自2011年4月至2013年10月对39例（42眼）接受过小梁切除术的 闭角型青光眼患者施行微切口白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入 术，随访观察6m12m，现将结

12、果报告如下：1资料和方法1.1 一般资料合并白内障小梁切除术后闭角型青光眼患者39例（42眼）。 男11例（13眼），女28例（29眼）。年龄5178岁，平均（66.23±6.07）岁。距上次青光眼手术吋间为la 18a。其中急性闭角型青光眼患者22例24眼，慢性闭角型青光眼患者17例18 眼。术前矫正视力在光感和0.2之间。术前眼压1025mmhg，平均（18.77±4.15） mmhg。术前角膜内皮细胞计数11892376个/mm2,平 均（2005.90±257.52）个/mm2。术前前房深度 0.382.29mm,平均（

13、1.61±0.42） mm，浅。其中1例女性患者合并虹膜劈裂纟宗合征，角膜内 皮细胞计数为1189个/mm2合并ii型糖尿病。角膜内皮细胞计数≤1500个 /mm2或≥1500个/mm2但≤2000个八nm2 xl晶状体核为iii级及iv级的患者 术中使用duovisc以保护角膜内皮，共15眼。1.2方法采用bausch& lomb stellaris超声乳化仪、zeiss悬挂式手术显 微镜。术前常规散瞳，在球周麻醉或表面麻醉下作颞侧透明角膜切口，避开滤过 泡部位，前房内注入粘弹剂（爱维或duovisc），分离虹膜

14、后粘连，行连续环行撕 囊，撕囊ui直径在5.05.5mm,水分离和水分层，采用拦截劈核超声乳化摘除 白内障，植入可折叠人工晶状体，清除粘弹剂，依前房形成容易程度注入灌注液 或消毒空气形成前房，切u自然闭合。如瞳孔很小(≤3mm)吋，分离虹膜后 粘连，用虹膜拉钩拉开瞳孔，再行连续环形撕囊，尽量在虹膜平面或稍后行超声 乳化。2结果2.1视力术后lw矫正视力≥0.5者22眼，0.10.4者15眼，指数0.08 者4眼，手动1眼。术后视力0.1者，经眼底检査发现青光眼性视神经损害严 重。2.2眼压及滤过泡术后ld，11眼出现一过性眼压升高，经局部滴降眼压药 物及前房穿刺放液

15、一次后，术后3d眼压恢复术前水平。术后随访6m12m，平 均眼压(17.15±3.15) mmhg。2.3前房深度术后ld，前房均明显加深，周边前房1ct,术后3d，3眼前 房稍变浅，周边前房在1/2ct到1ct之间，短效散瞳无明显改变，术后7d,这3 眼前房进-步变浅，2眼为浅lib,1眼前房为浅iii，加用长短效睫状肌麻痹散瞳 剂，前房稍加深，术后lm复查超声生物显微镜，发现睫状突前旋前移的程度恢 复到术前程度。2.4角膜内皮细胞计数术后3m复查角膜内皮，细胞计数8952189个 /mm2,平均(1702.31±225.29)个/mm2。较术前平

16、均减少 15.13%。2.5术中术后并发症术中无1眼发生后囊膜破裂，术中虹膜被超声乳化头 损伤1眼，术后角膜水肿21眼，轻度水肿11眼，中度水肿6眼，中度水肿4 眼。角膜内皮细胞计数少于1300个/mm2的2眼术后id仅有角膜后弹力层皱 褶,8m后角膜内皮计数为1189个/mm2的患眼出现角膜内皮失代偿而行穿透性角 膜移植术。术后1 m所有患者前囊口直径均有不同程度缩小，2眼前囊口为2 3 mm直径，患者出现明显视矇症状，而行前囊u放射状切开术。3讨论闭角型青光眼患者具有前房浅，眼轴短，晶体厚的特点，行复合式小梁切除 术后，随着白内障的加速发展，进一步前房变浅，晶状体厚度增加，核硬度加大，吋虹

17、膜因高眼压及急性发作吋的炎症反应而弹性变差，瞳孔后粘连不能散人等因素均使该类患者白内障手术复杂。采用传统的囊外摘除术娩核吋易出现虹膜脱 出、出血、后囊破裂及玻璃体脱出，术后炎症反应重、瞳孔变形，植入人工晶状 体后易夹持等并发症。而白内障超声乳化吸出术特别是微切口手术由于手术切口 小，术中前房密闭性好，眼压稳定，术中虹膜脱出的可能性减少，对虹膜、睫状 体刺激小，术后反应轻，瞳孔变形移位的发生降低，能最大程度改善术后视功能， 从而使这-术式日益成为抗青光眼术后白内障的首选术式。同吋微切口超声乳化 摘除术时切u做在透明角膜上，不会影响原滤过通道可保持滤过泡的滤过功能, 而且更利于手术操作，也避免了结

18、膜出血及可能出现的巩膜瓣撕脱等并发症，提 高了手术的安全性。合并虹膜劈裂综合征患者超卢乳化吋因劈裂虹膜碎片活动度 大致超乳头损伤虹膜。本组病例42眼均成功的实施微切ui超声乳化摘除联合人 工晶状体植入术，术后仅11眼出现短暂的眼压升高，可能是由于术后炎症反应 或少量duovisc粘弹剂残留所致，经前房穿刺放液联合局部降眼压药物治疗3天后 眼压均降至术前水平。42例患眼经微切u超声乳化摘除白内障术后滤过泡均维 持很好的滤过功能，王勇等观察亦显示相同的结果6】与奋虹膜后粘连患者，术 中采用粘弹剂分离虹膜并撕去瞳孔缘极化膜后，前方内0.1ml肾上腺素注入散瞳, 41眼瞳孔均能散至5mm, 1眼瞳孔仅

19、3mm辅助4个虹膜拉钩机械性牵拉瞳孔均 顺利完成手术。这样处理避免术中剪开虹膜瞳孔缘扩大瞳孔，造成虹膜出血、术 后瞳孔永久性散大，畏光、像差大视力矫正不佳等状况出现。闭角型青光眼术后易合并浅前房，有吋甚至前房消失，需要前房恢复2,3， 因晶状体较厚，前房并不能恢复到正常深度，行白内障摘除后，用薄的人工晶状 体代替，前房绝大部分能恢复到正常深度7】，睫状体突前旋前移，晶状体平面 即晶状体囊袋位置相应前移8】，人工晶状体位于囊袋内随之前移，若睫状体突 前旋前移重度，则虹膜人工晶状体平面相应前移，前房无法恢复，本研究中白内 障术后术后3d,发现3眼前房稍变浅，周边前房在1/2ct到1ct之间，短效散

20、 瞳无明显改变，术后7d，这3眼前房进一步变浅，2眼为浅ii b,l眼前房为浅iii， 加用长短效睫状肌麻痹散瞳剂，前房稍加深，术后lm复查超声生物显微镜，发 现睫状突仍极度前旋前移，与术前无明显改变。生理性房水循环通路后房压力高 于前房，睫状体前旋前移晶状体悬韧带松弛，同吋白内障手术切口尚未愈合，均 可引起白内障术后虹膜人工晶状体隔向前脱位9】，前房变浅，因此术前即发现 睫状体位置靠前，悬韧带张力不好的患者冇必要缝合手术切口尽量减小后前房压 力差。闭角型青光眼术后患者角膜内皮细胞功能己受损，白内障超声乳化过程中， 会进一步损伤角膜内皮细胞，wilczynski等10报道采用微切口手术能减少角

21、膜内 皮细胞的丢失，提高手术的安全性，本研究中孙洪周11采用冋轴微小切口超声 乳化吸出术治疗闭角型青光眼滤过术后白内障显示。冋轴微切u且超声乳化平面 尽量控制虹膜稍后区域，但术后仍易出现角膜水肿，特别是长期浅前房无前房的 患者或术前角膜内皮细胞计数少的患者，术中需使用软壳技术12特别保护角膜 内皮。本组病例中15眼术中使用弥散型粘弹剂形成软壳尽量减少超声能量及眼 内操作对内皮的影响，术后2w角膜均恢复透明，其中2例患者角膜内皮细胞计 数术前少于1300个/mm2,晶状体核为ii级，术中未使用超声乳化能量，术后 id仅有角膜内皮层轻度皱褶，术后lw角膜透明，视力恢复至最佳状态，但8m后 角膜内皮

22、计数为1189个/mm2的患眼出现角膜内皮失代偿而行穿透性角膜移植 术，提示即使未用超声能量，术中水的流动，术后炎症反砬，术后角膜内皮细胞 的自然老化13，糖尿病病程、血糖的控制14等均进一步损伤内皮细胞功能， 从而不能维持角膜透明。因此，术中保护角膜内皮是抗青光眼术后白内障患者手 术成功的关键，术中尽可能的减少使用超声乳化能量及时间，减少灌注液的使用 量，做到有效地灌注和抽吸等尽可能减少整个手术对角膜内皮的损伤。闭角型青光眼行小梁切除术后易合并浅前房和白内障，该类患者行超卢乳化 摘除白内障后，大部分患者前房可恢复正常，少数睫状体极度前旋前移患者仍需 使用睫状体麻痹剂才能维持前房的稳定。青光眼

23、术后浅前房患者多角膜内皮细胞 计数及形态异常，行超声乳化术吋需注意对其保护，但仍可能需行角膜移植术。参考文献：1】李绍珍.眼科手术学m.北京：人民卫生出版社，1998 : 538-5422】赵丽珍.青光眼小梁切除术后浅前房原因分析及处理.眼外伤职业眼病杂志，2001，23 (2)： 187-1883】张蔚，闫一鸣，姚宝群等.前房注气治疗闭角青光眼小梁切除术后浅前房 j.眼外伤职业眼病杂志,2009, 31 (4)： 271-2744】马惠凤，张宏文.抗青光眼术后浅前房相关因素分析及处理门.眼外伤 职业眼病杂志，2007, 29 (1)： 30-325张舒心，刘磊.青光眼治疗学m.北京：人民卫生出版社,1998 :132-133 6】王勇，叶应嘉，鲍先议，等。同轴微小切u