难治性高血压患者的慢性病联合门诊疗效分析

1、难治性高血压患者的慢性病联合门诊疗效分析摘要目的评价社区医院慢性病联合门诊对难治性高血压的干预效果。方法收集社区卫生 服务中心就诊的难治性高血压患者306例，将患者随机分成两组：观察组以慢性病联合门诊 为依托，由全科更师根据拟左的 管理模式。比较两组患者干预前后血压控制情况、治疗依从性等方面的变化。结果两组高血 压患者t预前24小时平均血压参数比较差异无统计学意义(p>0.05),干预后观察组较对 照组收缩压和舒张压均有明显降低，两组比较差异有统计学意义(p0.01)。观察组患者总 冇效率高于对照组(p0.01)。经过干预，除吸烟外，观察组生活方式和服药依从性均冇明 显改善，与对照组比较

2、差异冇统计学意义(p<0.05) o通过慢性病联合门诊转诊的难治性高 血压患者较常规门诊转诊的患者血压达标率更高(p0. 05) o当药物治疗种类两种或以上时, 联合门诊就诊的患者血压达标率较高(1x0.01) o结论对于难治性高血压患者，慢性病联介 门诊的诊疗模式能更好地提高治疗依从性，从而使患者获得较好的临床疗效。关键词难治性高血压；慢性病联合门诊；治疗效果难治性高血压是一种特殊类型的高血压，常伴冇较严重的靶器官损害，预后较差。据国 外一些资料，如allhat和value研究报道，难治性高血压占高血压患者的15%18%。根据 美国20032005年的全国屈民健康和营养状况调查的资料分

3、析，在接受治疗的高血压患者 小，难治性高血压的比例约为12.8%1。国内难治性高血压的现有患病率估计为5%30%。 国内外的研究表明，其治疗上的瓶颈在于患者生活方式的改变以及药物治疗依从性(cpat)2。而综合性医院的心内科或者高血压门诊对于难治性高血压患者往往缺乏冇效的随访 门诊就诊，并由协作庚院专家定期诊治，全科医师进行全面综合http:/guanli.lkeiian.conn/ 管理治疗难治性高血压的效果。1资料与方法1.1 一般资料：选取2013年4 j至2015年2刀在下城区朝晖街道社区卫生服务中心就 诊的难治性高血压患者306例,年龄3482岁,平均(61.26±10.

4、28)岁。纳入标准为：(1)符介2010版中国高血压防治指南难治性高血压诊断标准：在改善生活方式的基础 上，应用了足虽合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在冃标水平以上，或 至少需要4种药物才能使血压达标。(2)现有的降压药持续使用3个月以上。排除标准为: 假性难治性高血压。将患者随机分成两组。观察组157例，其中男89例，女68例，年龄 3882,平均(62. 43±9. 32)岁，定期在中心慢性病联合门诊就诊。对照组149例，其中 男85例,女64例,年龄3478,平均(59. 65± 11. 21)岁,在中心全科门诊及综合性医 院心内科常规治疗。所冇患者均签

5、暑知情同意1匚两组人群均采用24小时动态血压监测。24小时动态血压监测的高血压诊断标准：全天(24h) 130/80mmhg,白昼> 135/85mmhg, 夜间120/70minhg,全天24h监测的有效次数达85%以上为有效检测。1.2方法：1.2. 1调查方法：采用自行设计的调查表，由经过培训的全科医师采用而对而询问的方 式进行纶活方式依从性调查。调査问卷的主要内容包括：(1)性别、年龄等-般情况；(2) 吸烟、饮酒、限盐、运动、控制体重情况。服药依从性的调查采用m0r1sky依从性量表进行 评定。24小时动态血压监测之平均血压参数用于比较两纟r人群治疗前后的临床疗效。1.2.2干

6、预方法：观察纟f1所有研究对象由全科医师安排定期慢性病联合门诊就诊，由协 作医院专家和全科医师共同制定个体化治疗方案，建立个人资料库进行长期追踪随访(包扌舌 生活方式指导、督促服药、定期监测血压、预约下次联合门诊时间等)，并根据临床需要进 行转诊和联系住院治疗。全科医师需参与转诊示住院患者的杏房，熟悉诊治经过。经过转诊 的患者待血压控制平稳后再转回联合门诊后续治疗和长期随访。对照组在中心全科门诊以及 综合医院心内科或高血压门诊就诊。全科医师根据患者病悄需耍适时提出转诊建议，由患者 口行前往上级医院进一步诊治，全科医师进行后续随访鉴于难治性高血压的特殊性，两组研究对彖均采用高血压三级 管理模式，

7、即至少半个月随访一次，监测病情变化，有针对性地开展健康教育和行为干预技 能指导。1. 2. 3效果评价：(1)显效：收缩压下降220mmhg,或舒张压下降niommhg；有效： 收缩压下降1019mmhg,或舒张压下降<10mmhg；无效：血压下降未达到有效水平。总有效 率为显效和有效患者数所占的百分比4。(2)生活方式依从性：包括五个方血：戒烟: 23个月以上。戒酒或少量饮酒：2030g/do饮食：钠盐<6g/d,减少脂肪摄入，多 吃蔬菜、水果、鱼类等。运动：35次/每周，2060min/每次。控制体重：体质指数(bmi) <24kg/m2o (3)服约依从性：采用mori

8、 sky依从性量表。该量表用于高血压患者服 药依从性评估，包括4个问题：你是否有忘记服药的经历；你是否有时不注意服药； 当你口觉症状改善时，是否停药；当你服药口觉症状改善不大时，是否停药。问卷的答案 设置为“是”或“否”，当回答“是”时给0分，“否”给1分。得分越高则表叨依从性越 好。1.3统计学处理：采用spss17.0版进行统计学分析，计量资料采用(x-土s)表示，干 预前示及两组干预示的比较采用t检验，计数资料以百分比或率表示，采用x 2检验，p<0. 05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者的一般资料比较：两组患者在高血压病情严重程度、病因构成等方面的差异无统计学意义(p&

9、gt;0.05),具有可比性，见表1。2. 2两组患者干预前后24小时平均血压参数的比鮫：两组高血压患者干预前24小时平 均血压参数比较差界无统计学意义(p>0. 05),干预后观察组鮫对照组收缩压和舒张压均有 明显降低，比较差界有统计学意义(p0.01),见表2。2. 3两组难治性高血压干预前后临床疗效观察：观察组的总有效率显著高于对照组，差 异具有统计学意义(p<0.01),见表3。2. 4两组患者干预前后生活方式和服药依从性的比较：半年后，经过治疗和生活方式干 预，除吸烟外，观察组生活方式和服药依从性均冇明显改善，限盐、运动、控制体重者增多, 饮酒者减少，与对照组比较差异有统

10、计学意义(p<0. 05),见表4。2. 5两组患者不同转诊方式，药物联合治疗的种类和剂量对治疗效呆的影响：转诊标准: (1)需进一步检査治疗的继发性高血压患者；(2)经调整治疗方案治疗6个月后血压仍不 能达标；(3)出现新的并发症或原有并发症加重的患者。通过慢性病联合门诊转诊的难治 性髙血压患者较常规门诊转诊的患者血压达标率更高，差界具有统计学意义(p<0. 05)。而 药物联合治疗的种类达四种及以上时，联合门诊就诊的患者血压达标率较高，爰异具有统计 学意义(p<0. 05) o当药物联合治疗剂量为二药或以上达最人剂量时，联合门诊就诊的患者 血压达标率较高，爰异具有统计学意

11、义(p0.01),见表5。3讨论目前，社区卫生服务屮心全科医师对于高血压患者的 形式为分级随访和http:/guanli.lkeiian.conv管理,并通过社区卫生服务平台，实施群体和个 体的社区干预。而难治性高血压的治疗原则强调通过个体化治疗，有效地控制血压，逆转血 管重构，保护靶器官，降低心血管危险及并发症的发生6。难治性高血压由于服药种类多, 病因复杂，依靠常规 难治性高血斥患者这一类人群，由金科页师按照高血压三级 随访频率，细化 作出有益的尝试。熊安胜7等曾提出综合医院-社区医院高血压病双向 例会等形式进行高血压患者的 等也尝试以医院-社区综合 患者进行访视，根据血压控制情况及时调整

12、治疗方案，并对卜一步的治疗进行指导。研究结 果表明该模式与常规门诊治疗相比，可以更好地评估治疗效果，提鬲治疗依从性。影响难治性高血压治疗效果的重要因素为治疗依从性。包括生活方式依从性和服药依从 性。本文中观察组的难治性高血压患者，由全科医师从这两方而着手，通过慢性病联合门诊 这一平台，在协作医院心血管内科专家定期指导下对难治性高血压患者进行诊治和随访。并 依托双向转诊以及示续随访使部分需要转至上级医院的难治性高血压患者得到及时诊治和 有效 区高血用患者的方式不同，在慢性病联合门诊就诊的难治性高血压患者，引入通畅的会诊、 转诊机制，由全科医师从全科到联合门诊，从社区到医院，全而熟悉患者病悄和诊治

13、经过, 全程参与 有的资源，可以将专科医生丰富的临床经验和全科医师娴熟的慢性病随访 制率，达到降压治疗的最佳效果。参考文献1高平进,李华难治性高血压诊治对策j中国实用内科杂志,2012, 32(1)： 8-11.2 王明虹，冯毅，汤仕忠.高血压病社区 中华全科医学,2009, 7 (12) : 1358-1360.3 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010ej.中华髙血压杂志， 2011, 19 (8) : 701-743.4 张兆国，甘静雯,张福云.社区干预对农村高血压患者治疗依从性的影响因素研究j 中国心血管杂志，2014, 18 (2) : 108-111.5 李坤，梁会营，李恂.mo