ACOG妇产科临床处理指南胎膜早破

1、1 acog妇产科临床处理指南胎膜早破早产约占美国所有分娩的12%，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素（1,2）。尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%（3）。胎膜早破（prom）是一个并发症，在早产中约占三分之一。在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。因此，prom和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。对足月和未足月prom妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。本文献目的是综述这些情况的目前

2、理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。【背景】prom的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（pprom）。尽管足月prom是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月prom可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果（4）。破膜时孕龄和胎儿状况对prom的病因和后果有着重大影响。处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。当不存在这些因素时，尤其是未足月prom，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对prom患者恰当的评价、咨询和护理所必

3、需的。【病因学】多种因素可能导致胎膜早破。足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致（5-8）。已经证明羊膜腔内感染常和未足月prom相关，尤其是当未足月prom发生在较早孕龄时（9）。另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月prom的发生有关(10-19)。未足月prom复发的风险在16%到32%之间(20,21)。此外，原先有早产史的妇女（尤其

4、当早产是由于prom引起）、中期妊娠伴有宫颈缩短（小于25mm）和此次妊娠伴有早产或宫缩症状都使prom的风险升高(12,22)。尽管所有这些风险因素导致prom时可能是单独或一致的作用，但在许多prom病例中将并不存在公认的风险因素。因此，为了预防prom而确定有效的治疗策略是困难的。近期研究表明孕激素治疗能够降低由于反复自然早产的风险导致早产或prom(23,24)。然而，由于大多数prom病例发生在没有明显风险因素的妇女中，因此胎膜破裂发生后的治疗是保健的支柱。足月妊娠的胎膜早破足月时并发prom约占所有妊娠的8%，往往跟随着迅速发动的自然临产和分娩。一项大规模随机试验表明，进行期待治疗

5、的prom妇女中有一半在5小时内分娩，95%在破膜后28小时内分娩(25)。足月prom最值得注意的母体风险是宫腔内感染，随着破膜的持续时间风险增加(25-29),与足月prom相关的胎儿风险包括脐带受压和上行性感染。羊膜穿刺术后羊水渗漏羊膜穿刺术后发生羊水漏出比自发性未足月prom的结局好。因遗传性疾病的产前诊断在中期妊娠行羊膜腔穿刺术的妇女研究中发现，prom的风险是1-1.2%，该风险引起的妊娠丢失率为0.06%(30)。大多数患者胎膜会重新封闭和羊水量恢复正常。未足月胎膜早破无论采用何种产科处理或临床表现，对于缺乏辅助治疗的任何未足月prom患者一周内分娩是最常见的结局。prom发生在

6、妊娠越早期，延迟时间越长。随着期待治疗，2.8-13%的妇女可以预见羊水渗漏的停止，并能够恢复到正常的羊水量。未足月prom妇女临床出现明显的羊膜腔感染为13-60%，产后感染的发生为2-13%(33-37)。感染发生率随着破膜时孕龄的降低而增加（38，39），随着阴道指诊的检查而升高(40)。胎儿先露异常会增加未足月prom，4-12%的未足月prom发生胎盘早剥（41，42），但是严重的母体后遗症并不常见（35，43）。未足月prom后胎儿最重要的风险是并发早产，在足月前所有孕龄的早产儿中，已报道呼吸窘迫是最常见的并发症（4，44）。其他严重疾病的发病率包括新生儿感染、脑室内出血和坏死性小

7、肠结肠炎等也与早产相关，但是这些并发症越接近足月越少见。未足月prom和暴露于宫内炎症与神经发育受损风险增加有关（9，45）。在对皮质类固醇使用、延长间隔、分娩时孕龄和出生体重的验证后，较早孕龄的胎膜破裂也和新生儿白质损害风险升高相关（p<0.001）（46）。然而，尚无数据建议显示出prom后立即分娩能避免这些风险。母体感染的存在造成新生儿感染的额外风险。在未足月prom后1-2%产前胎死宫内归咨于感染、脐带意外和其他因素。无存活能力胎儿的胎膜早破据报道在24-26孕周prom后的胎儿存活率大约为57%（47）。近期一项涉及201例患者来自11个研究的系统性综述显示对于具有生存能力前胎

8、儿的prom患者期待治疗后，围生期生存率为21%（48）。生存的数据随不同研究机构可能有差异。中期妊娠和无生存能力胎儿prom的大多数研究采用的是回顾性分析方法而且仅包括那些适合并接受期待治疗的患者，可能延长等待时间和明显的改善结局。少数无生存能力胎儿的prom患者将有延长的等待时期。一篇12个研究的综述评估了中期妊娠prom的患者，平均延长时间范围从10.6到21.5天（47），有57%的患者一周内分娩及22%的患者继续妊娠一个月或更长时间。在16-28孕周发生prom随后的死产率为3.8%到22%（11，33，49），而30-36孕周为0-2%（50，51）。死亡率增加可以解释为因脐带受压

9、的敏感性或胎儿对缺氧和宫内感染的敏感性升高。这个结果反映了对具有生存能力前胎儿受损没有干预措施也是一种选择。中期妊娠和无存活能力胎儿prom后出现的严重母体并发症包括羊膜腔内感染、子宫内膜炎、胎盘早剥、胎盘滞留和产后出血。母亲的败血症是一种罕见而严重的并发症，约占1%的病例，在这种情况下有因感染导致母亲死亡的个例报道（52）。未足月胎膜早破幸存者的结局取决于孕龄、感染症状、延长的时间及母体和胎儿的其他并发症。胎儿肺部受压或羊水过少或两者同存的各种情况可能导致肺发育不全。有报导在孕16-26周prom后胎儿肺发育不全的风险变化从<1%至27%（37，52）。 继发于孕24周后的胎膜破裂很少

10、发生致死性的肺发育不全，推测其原因可能是肺泡生长已经出现足以支持出生后的发育（53，54）。较早的中期妊娠胎膜破裂、严重的羊水过少和破膜时间持续超过14天，都是肺发育不全风险主要的决定因素（55，56）。持续很久的羊水过少与子宫内变形也有相关，包括脸部异常（例如低位耳和内眦赘皮）、肢体挛缩和其他的姿势异常等。【临床思考和推荐】如何诊断胎膜早破？大多数prom的病例可根据患者的病史和体格检查做出诊断。尤其在足月前检查，应当使引起感染风险减到最少的方式进行。因为宫颈指检增加了感染的风险，使用窥器检查也并未提供有效的信息，除非患者已经临产或者计划即将分娩应尽量避免指检（49，57-59）。消毒窥器的

11、检查可用于检测宫颈炎和脐带或胎儿脱出，评估宫颈扩张和容受的机会，并视情况而定获取分泌物培养。胎膜破裂可以通过视诊见到液体从宫颈管流出而确定诊断。如果诊断仍有疑问，检测阴道侧壁或阴道后穹窿液体的ph值来进行评估。阴道分泌物的ph值通常为4.5-6.0，而羊水通常ph值为7.1-7.3。在有血液或精液污染，碱性防腐剂或细菌性阴道病的情况下经常会发生假阳性结果。假阴性结果可能发生在羊水渗漏持续很久和残存羊水极量少时。其次信息还可以通过拭子擦阴道后穹窿（避免宫颈黏液），取的阴道液体置显微镜截物片干燥后的信息获得，在显微镜下可见呈树枝状分支（蕨样变）将进一步表明胎膜破裂。超声对羊水量的检查记录羊水过少可

12、能是一个有用的辅助，但是它不是诊断。当临床病史和体格检查都不明确时，可在超声引导下经腹部注入靛胭脂染料（1毫升配入9毫升无菌的生理盐水），然后观察到阴道流出蓝色液体就能够明确地诊断胎膜破裂。一旦prom确诊最初的治疗包括哪些？对所有prom的患者，应该确定孕龄、胎位和胎儿健康情况。任何孕龄的患者，如果有明显的宫内感染、胎盘早剥，或者胎儿受损的证据，最好的治疗就是迅速分娩。在缺乏立即分娩的指征时，如有条件可取宫颈的分泌物化验检查沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌做出诊断。如果发生了未足月prom产时需要对b组链球菌预防是确定的(60)。在未足月prom患者中，电子胎心和宫缩监护能提供对隐性脐带受压识别和对

13、无症状宫缩评估的机会。一项研究显示有32%的未足月prom妇女会出现可变减速(61)。生物物理评分6分并在24小时内分娩的患者被证实与羊水培养阳性和围产期感染相关，至少有8个研究证实了他们的相关性（62），这些研究大多数对未足月prom后的患者每天评估胎儿情况。异常的试验结果应该对临床状态重新评估，并可能导致进行分娩的决定。重要的是必须记住小于32孕周的胎儿心率试验可能出现无反应型结果是由于胎儿未成熟其实是健康的，然而，一旦曾获得过有反应型结果，对随后的无反应型结果应当认为是可疑的。面对prom最佳的胎儿监护频率和方式在专家之间尚未达成共识。对足月胎膜早破患者，开始治疗的最佳方法是什么？胎心率

14、监测应当用于评价胎儿状态。应该再次核实标准的日期以评估孕龄，因为事实上，后续各方面的治疗都取决于这些信息。因为认为b族链球菌预防性处理最佳的结果是在分娩前4小时内，当做出决定分娩时，应根据前次培养结果或若原先未做培养检查的高危患者给予b族链球菌的预防（60）。迄今为止一项最大的随机研究发现缩宫素引产减少了prom和分娩之间的间隔时间，不但没有增加剖宫产或新生儿感染，而且降低了绒毛膜羊膜炎的发病率、产后发热的患病率和新生儿抗生素治疗（25）。这些数据表明对于足月prom的妇女，在表现破膜的时候应该引产，常常采用缩宫素滴注的方法使临产，以降低绒毛膜羊膜炎的风险。允许给予分娩潜伏期有足够的进展时间。

15、对于未足月胎儿的胎膜早破，推荐何时分娩？分娩的时机取决于孕龄和胎儿状态（见表1），不同机构之间关于分娩的最佳时间存有差异。在32-33足孕周，如果通过阴道或羊膜腔穿刺采集的羊水标本证实了胎儿肺已成熟，则早产严重并发症的风险是低的（51）。因此，如果确定胎肺已成熟，应考虑引产。如果不能确定胎肺成熟，期待治疗可能是有益的。被一些专家推荐在32-33足孕周prom妇女使用皮质类固醇，其疗效并没有特别描述。因为有绒毛膜羊膜炎升高的风险（63、64），及34孕周后并不推荐在产前应用皮质类固醇来促进胎肺的成熟，所以当prom发生在34孕周时推荐分娩。那些妊娠24周至31孕足周之间发生prom的患者如果没有

16、母儿禁忌症存在，应该期待治疗直至33孕足周。延长期待期使用预防性抗生素和一个疗程的产前皮质类固醇能有助于降低感染的风险和与孕龄相关的新生儿患病率。* 结合体重、孕龄和性别提供对存活最好的评估，并应当考虑病例的个体性 如果发生未足月prom，哪些是期待治疗的常用方法？未足月prom的期待治疗通常包括改良的卧床休息以促进羊水的再积聚和使盆腔得到完全放松。应该对患者定期评估，有关感染、胎盘早剥和脐带受压、胎儿的健康和临产进行取证。目前对于最佳的评估频率并未达到共识，但为所认同的策略包括定期进行羊水量的超声量监测和胎儿心率监护。尽管有些调查者指出发热、同时伴有其他的表现如子宫压痛和

17、母儿心动过速等，是一个更准确的母体感染指标，但是一个未足月prom患者体温超过38（100.4）则提示可能感染（34，65）。当没有出现临床感染表现时白细胞计数并无特异性，尤其是在产前已使用过皮质类固醇的患者。最初低羊水量（羊水指数5厘米或垂直最大羊水池深度2厘米）与至分娩较短的延长和新生儿患病率风险升高相关，包括呼吸窘迫综合征（rds），而在prom后母儿感染的风险并无升高（66）。但是低羊水量对不良结局的预测价值是不高的。数个研究者评价了距离足月较远的prom在接受期待治疗的妇女中使用经阴道超声评估宫颈管长度作为延长时间预测的实用性，一些专家表明prom后缩短的宫颈长度伴随较短的延长时间（

18、67-69）。近期大多数研究表明，如果初始宫颈的长度在1-10毫米（相对 18%宫颈管长度大于30毫米），则7天内分娩的可能性为83%；然而，这些研究妇女的样本量很小（分别n=24和17（67）尽管未来联合临床和超声标记可能获得预测模式的改善，但是初始的羊水量和宫颈长度一般不应该孤立地用于指导prom的管理。未足月prom患者应该使用宫缩抑制剂吗？已经明确未足月prom后的患者预防性使用宫缩抑制剂能在短时间内能延长孕周（70-72），然而，治疗性宫缩抑制剂（即，制定宫缩抑制剂只用于宫缩出现后）的使用并未显示能延长期待时间（73）。一项回顾性研究对比了积极使用宫缩抑制剂（84%的产前天数）和仅在

19、最初48小时期间因有宫缩需要时限制性使用宫缩抑制剂（7%的产前天数），结果表明，积极治疗并未发现有显著分娩前的时间延长。（3.8 天对4.5天，p=.16）（74）然而，近期的一项回顾性研究将宫缩抑制剂延长使用大于48小时，同时辅以抗生素和类固醇治疗与对prom没有治疗孕龄相匹配的新生儿进行对照，研究者得出结论：绒毛膜羊膜炎和延长一周以上时间是通过延长使用宫缩抑制剂获得，减少延长孕龄的优势并降低出院前新生儿的患病率（75）。在未足月prom患者有宫缩时允许抗生素和皮质类固醇使用，此时对宫缩抑制剂的效果尚没有结论性的评价。因此，关于宫缩抑制剂使用与否的特殊建议尚无法作出。以下将详细阐述同时应用抗

20、生素和产前皮质类固醇会改善期待治疗过程中的未足月prom患者的结局。未足月prom患者产前应该使用皮质类固醇吗？已有许多临床试验对未足月prom后患者产前应用皮质类固醇的新生儿结局影响作出了评价。前瞻性观察试验的多变量分析也显示了不论破膜与否（76），产前皮质类固醇应用的益处。美国国立卫生共识发展小组推荐32周前无羊膜腔感染时prom的患者，应该使用一个疗程产前皮质类固醇（77，78），数个荟萃分析公布了这个结果（79 - 82）。关于产前类固醇对rds发生影响早期综述导致的结论是相互矛盾的，近期两个以上的荟萃分析认为类固醇治疗明显降低了rds、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎发生的风险，无论孕龄

21、大小并没有增加母体或新生儿感染的风险（82，83）。由于皮质类固醇的使用而导致32-33足周发生感染的风险并不清楚，但是基于已有的证据，尤其在证实胎肺不成熟时，一些专家推荐使用皮质类固醇。未足月prom后联合使用皮质类固醇和预防性抗生素的研究表明能显著降低rds、围产期死亡率和其他患病率，皮质醇使用后并没有围产期感染增加的证据（84，85）。未足月prom的患者应该使用抗生素吗？为了延长孕周和降低新生儿感染以及与孕龄相关的患病率而采用辅助抗生素治疗或预防上行性蜕膜感染的问题已经进行了广泛的研究（43，86，87）。在最近的大多数荟萃分析中，研究者建议应用预防性抗生素来推迟分娩和降低新生儿患病率

22、的主要标志，还建议因为阿莫西林克拉维酸钾增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险应避免使用（87）。两项大规模多中心的临床试验足以评价此设置中辅助抗生素的效用（65，88）。美国国家儿童健康与人类发展研究院，母胎医学研究机构( nichd-mfmu) 研究网络发现在24-32孕周开始时先采用静脉滴注治疗（48小时）联合用氨苄青霉素加红霉素，随后给予阿莫西林和肠溶红霉素口服限时治疗（5天），降低了绒毛膜羊膜炎的可能性和分娩推延长达3周，同时减少了新生儿发生一个或多个严重患病率的风险（解释为死亡、rds、早期败血症、严重脑室出血或严重的坏死性小肠结肠炎）（65）。此外，治疗可能减少新生儿独特的与孕周相关疾

23、病的患病率，包括rds、3-4期的坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭和慢性肺部疾病。新生儿败血症和肺炎在非b族链球菌携带者而应用抗生素组的患者并不常见。（两个研究组的b族链球菌携带者均接受氨苄西林治疗一周并在临产期间重复）。第二个大规模的多中心试验研究了口服抗生素治疗孕37周前的未足月prom患者，采用红霉素、阿莫西林克拉维酸钾，或两者联合使用持续10天，发现口服红霉素治疗：1）仅短暂地延长孕周（不超过7天），2）减少了对缩宫素的需求，3）降低了血培养的阳性率，但并不改善结局指标（超声下一个或多个脏器病危、慢性肺部疾病或主要脑部异常的结果）（88）。口服阿莫西林克拉维酸钾可减少7天内的分娩并降低对

24、缩宫素应用的需求，但与坏死性小肠结肠炎风险升高相关（1.9% 对比0.5%,p=.001）并且不能防止其他新生儿患病率的发生。该研究发现口服阿莫西林克拉维酸甲增加坏死性小肠结肠炎，与nichd-mfmu试验发现的在高危人群中应用阿莫新林-红霉素治疗，降低了2或3期坏死性小肠结肠炎的结果不一致，回顾至今文献关于广谱抗菌素治疗增加风险没有揭示一个一致的模式。近期几个研究试图确定未足月prom后较短时期应用抗生素治疗是否足够，但是这些研究的样本例数和力度都不足以证明对新生儿患病率具有同等的有效性（89，90）。基于已有的信息，对远离足月的未足月prom患者在期待治疗中，应用氨苄西林或阿莫西林和红霉素

25、进行肠外和口服的7天一个疗程治疗是推荐用于延长孕周，并减少感染和与孕龄相关的新生儿患病率。联合应用口服红霉素和超广谱氨苄西林-克拉维酸治疗接近足月的妇女似乎并无效果且存在一定的弊端，故不推荐。为了延长时间而应用抗生素必须与针对足月或未足月患者预防b族链球菌感染已确认的方案相区别（60）。在远离足月的未足月prom患者的期待治疗过程中，预防性抗生素疗法将相应的治疗b族链球菌的感染。然而，当prom妇女的胎儿已具有生存能力时，不论患者是已确定为b族链球菌携带者或在细菌培养结果出来之前分娩者，不管早期进行治疗的情况，均应该接受产时预防性治疗以防止垂直传播。未足月prom可以采用家庭护理治疗吗？一般情

26、况下，未足月prom后的妇女，一旦胎儿具有生存能力，则有指征住院卧床休息和放松盆腔。必须认识到破膜后等待时间往往是短暂的，宫腔内和胎儿感染可能突然出现及胎儿是处于脐带受压的风险，一旦胎儿可能有限的生存能力已具备时，推荐对母亲和胎儿继续监测。对未足月prom且胎儿已具备生存能力的妇女，在家中进行期待治疗的安全性尚未得到肯定。一项关于未足月prom妇女出院后的临床试验显示相当少的患者适合于出院后到家庭治疗（91）。349例妇女中仅仅有67例（18%）在72小时后（宫颈分泌物培养阴性和无明显临产表现、宫腔感染或胎儿受损)适合产前家庭治疗。在延长时间或羊膜腔内感染的发生率，可变减速或剖宫产方面没有明显

27、的差异。这项研究的婴儿结局相似，但用于确定这些结局差异的力度是低的。尽管产前出院可能在降低卫生保健费用上是诱人的，但更重要的是要确保这种处理将不会伴随与围产期患病率和死亡率有关的风险和费用增加。任何来自于产前出院治疗而节约的费用很快会随着在新生儿重症监护室停留时间的稍微增加而迅速失去。应该如何治疗未足月prom和宫颈环扎术的患者?尚没有前瞻性研究可用于指导未足月prom伴宫颈环扎在位妇女的保健。回顾性研究发现prom后拆除环扎缝线和那些没有宫颈环扎术的prom妇女妊娠结局相似（92，93）。未足月prom后保留环扎线的妇女伴随有母体感染患病率升高的倾向（94-96），有一个评价中显示具有统计学

28、意义（97），而且仅有短暂的妊娠期延长。一项研究发现prom后当保留环扎缝线时，婴儿死亡率和与败血症相关的死亡率升高（94）。一个研究通过对比两个机构的不同实践中发现保留宫颈环扎术缝线者有显著的妊娠期延长，然而，这也可能反映了这两个机构的就诊人群或实践的差异（95）。因为现有的研究规模较小且非随机，最佳的宫颈缝线拆除时间未能确定。然而，在prom后保留环扎缝线对改善新生儿结局方面尚无对照研究。对短期保留环扎的缝线直到完成产前皮质类固醇治疗时为止，以提高胎儿肺成熟的益处和风险尚没有得出评估。什么是未足月prom伴有单纯疱疹病毒感染患者的最佳治疗？新生儿单纯疱疹病毒感染往往来源于产时母婴传播，新生

29、儿的感染发生在母体初次感染情况时分娩的34-80%婴儿中， 1-5%发生在继发感染（98，99）。1971年一个小样本量的妇女共36例患者，伴活动性生殖器疱疹感染的研究，赞成胎膜破裂后超过4-6小时的时间则与新生儿感染风险的升高有相关（100，101）。但是，最近的一项包括29名32孕周前prom期待治疗的妇女伴有活动性复发的单纯疱疹病毒感染病灶，研究发现无一例婴儿发生新生儿疱疹感染（102）。从胎膜破裂到分娩的时间间隔范围从1到35天，若在分娩时有活动性病灶，则采用剖宫产。这些数据建议在考虑prom合并反复的母体单纯疱疹病毒感染期待治疗的过程中，早产的风险应该权衡新生儿单纯疱疹病毒感染的潜在风险。预防性的抗病毒治疗（如，阿昔洛韦）亦可考虑。prom发生在新生儿可能有生存能力界值之前患者的保健有何不同？发生在新生儿具有潜在