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文档简介
1、 浅谈火力发电企业防人因失误策略 高时冲摘 要 人因失误(human error)是指人们无意识犯错并导致了安全事件的发生。由于人本身存在固有的局限性,即使最优秀的人也会犯错。虽然人因失误不可能完全避免,但可以通过有效的手段尽可能的减少失误的发生。本文将对火力发电企业如何开展防人因失误工作进行简要论述。关键词 发电企业 防人因失误 管理策略:tm9 文献标识:a :1674-1145(2017)12-000-011990年,james reason在其专著human error提出了人因失误理论并引起广泛关注,国际航空界、核电等领域通过引入防
2、人因失误,大大降低了人因事件的发生。我国正处在工业化进程中,社会变革加剧,由人因失误引发的安全事件呈多发态势。据调查,在火电企业各类安全生产事件中,由于人的原因造成的安全生产事件占比在80%以上,其中大多数是由于人因失误所致。一、人因失误的必然性人存在固有局限性,人脑总是习惯以熟知的方法做事情,大脑在采集信息时偏重只采集对自己有利的信息,通过眼睛采集到的信息有时会和实际情况不一致;人的精力、注意力和反应速度有限,个人认知水平存在局限性。这些弱点会导致人对客观存在的认知和判断出现错误,依据错誤的信息做出的行动结果一定是错误的。因此,由于人自身存在着局限性,在外部诱因的作用下发生错误是难以避免的。
3、二、人因失误的类型人因失误可分成三种类型:技能型失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中,因为疏忽而犯的错误,如误动设备、错接线等;规则型失误进行有规则要求的工作时出现了错误,如:执行错误的作业文件、不执行文件、跳项/漏项操作等;知识型失误通过分析、判断后采取的行为导致了错误结果,如:盲目操作、约时操作、错用零部件或材料等。规则型失误、技能型失误、知识型失误分别约占失误总数的60%、25%、15%,即,绝大部份的人因失误都是由于不遵守规则或规则有误所致。三、人因失误陷阱把诱发人因失误的环境和条件因素称之为人因失误陷阱,只要不落入陷阱,就能避免人因失误的发生。1.来自于任务:紧急情况、任务繁重、指令含
4、糊、职责分配不清、责任不明确,以及重复和单调的工作。2.来自于工作环境:人员不和谐、工作环境差、标识模糊不清。3.来自于个人能力:对任务不熟悉、缺乏技能和经验、不擅于沟通、带着疑问工作。4.来自于人性特点:注意力分散、心理压力过大、过于自信、自以为是、习惯过去的模式。四、防人因失误工具可以有效地避免或减少人因失误发生的几种常用的工具:1.工作审查:做好工作前准备,做到心里有数。2.工前会:执行一项任务之前进行的讨论或准备会,由工作负责人(操作负责人)组织召开,进行角色分配、风险分析与工作交底。3.执行程序:指在执行工作时应遵守和正确使用作业指导文件。4.监护操作:指在实施某项具体行动时,一人负
5、责执行具体的行动,另一人负责同步确认并监护行动,以确保操作的准确可靠。5.明星自检:操作前第一步stop“停”,先停下来,聚焦即将执行的操作;第二步think “想”,操作前,要预想操作要领和预案;第三步act“做”,执行预想中的操作动作,第四步review “查”,确认结果与预期相符。6.质疑的态度:不带疑虑操作,把所有的事情搞清楚。7.三段式沟通:发令人发送信息、受令人复述信息并核实疑问的信息、发令人确认正确这三段式沟通,避免因信息错误引发错误结果。8.独立验证:两个行为完全独立的人员在不同时间对相同状态进行验证确认,确保系统状态或重要参数正确无误。五、基于防人因失误的安全管理方法与手段1
6、.人因失误的明显特征是无意图性,实际工作中应和故意违章加以区分。要对事件进行根本原因分析,属于人因失误造成的安全事件,要深刻分析诱因并进行管理改进。2.心理压力大,忧虑、焦躁、激愤、疲劳过度会诱发人因失误,应践行“以人为本”,要关爱和尊重员工,科学构建生产组织体系和管理流程,提供正确的作业指导文件;技能、经验、知识的不足也是主要诱因,要加强员技能培训。3.任务重和时间压力大易诱发人因失误,要合理安排工作任务,减少连续加班时间,尽量避免安排在特殊时段作业。4.运用物防、技防手段增强系统的可靠性,如,应用门禁管理和语音提示;完善人机界面,标识明显清晰;对重要区域实行物理隔离或红外线防护;完善电气“五防”和热工自动保护功能等。5.加大生产现场可视化建设,增强标识的辨识度。6.健康的安全文化会形成良好的组织环境和工作环境,员工会自觉地选择有助于安全的行为,使遵章守纪、按程序办事成为习惯,应加强安全文化建设。六、结语人因失误不可避免,但人因失误可以事前预知和控制。火力发电企业应以人为本,推广使用防人因失误工具,运用技防、物防手段和安全可视化,减少人因失误陷阱,通过扎实有效地开展防人因失误工作,就一定能够减少人因事件的发生。参考文献:1 james reason.hu
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