王俊玲主任运用胶艾汤加减治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的经验

1、    王俊玲主任运用胶艾汤加减治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的经验    刘昱磊 宁艳 滕辉摘要 王俊玲主任认为胎漏、胎动不安的主要病机为脾肾、气血、冲任二脉的耗损，其中肾气虚为主要病因。绒毛膜下血肿属于离经之血积存体内，属于“瘀血”范畴。早期先兆流产合并绒毛膜下血肿主要病机为肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。治疗方面以补肾气为主，兼以活血止血，强调瘀血不去，血不归经，只有恰当的活血才能达到止血的目的。临床常用胶艾汤活血止血，寿胎丸补肾安胎，同时注意病情观测，随证治之，达到“治病与安胎并举”的目的。关键词 名医经验;王俊玲;绒毛膜下血肿;先兆流产;胶艾汤

2、中图分类号 r249          文献标识码 a          文章编号 1673-7210（2020）10（b）-0139-04abstract according to director wang junling， the main pathogenesis of fetal leakage and threatened abortion is the loss of spleen and kidney， qi and blood， chong and conception cha

3、nnels， of which deficiency of kidney qi is the main cause. subchorionic hematoma belongs to blood accumulation of menstrual separation and belongs to the category of “static blood”. the main pathogenesis of early threatened abortion combined with subchorionic hematoma is kidney deficiency and blood

4、stasis， kidney deficiency is the foundation and blood stasis is the standard. the main treatment is to tonify kidney qi， and to activate blood circulation to stop bleeding. it is emphasized that blood stasis does not go away and blood does not return to meridians. only proper blood circulation can a

5、chieve the purpose of hemostasis. in clinical practice， jiaoai decoction is commonly used to activate blood circulation and stop bleeding， shoutai pills to tonifying kidney for preventing miscarriage， and at the same time， attention should be paid to the observation of the condition of the disease a

6、nd treat it according to the syndrome， so as to achieve the goal of “treating the disease and stabilizing the fetus simultaneously”.key words experience of famous doctors; wang junling; subchorionic hematoma; threatened abortion; jiaoai decoction王俊玲（1959-），女，博士，主任中医师，广东省名中医，广东省首批名中医学术传承工作指导老师。30多年来一

7、直致力于中医妇科诊疗及科研工作，擅长采用中西医结合疗法，在不孕症、反复自然流产、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科疑难病证的治疗方面有较深的造诣。先兆流产的主要临床表现为阴道出血，若绒毛膜与蜕膜分离出血，血液集聚在绒毛膜与蜕膜之间，形成血肿，即出现了绒毛膜下血肿1。有荟萃分析显示其可增加自然流产风险，重度血肿的自然流產率为55.6%2-3。因此安全、及时、有效的治疗可以降低自然流产的风险，提高妊娠成功率。早期先兆流产合并绒毛膜下血肿属于中医“胎漏”“胎动不安”的范畴，王俊玲主任临床上选用胶艾汤加减治疗早期先兆流产合并绒毛膜下血肿，取得了良好的效果，现将其经验介绍如下：1 从肾虚血瘀论治王俊玲主任认

8、为正常的妊娠，需要肾气充盛，脾胃功能正常，气血旺盛，冲任通盛，胚胎才能茁壮生长。胎漏、胎动不安的主要病机为脾肾、气血、冲任二脉的耗损，其中肾气虚为主要病因。女科经纶说：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”中医认为，堕胎可以损伤肾气，研究显示流产次数越多，早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的发生概率越大，肾气亏虚证是主要证型4-5。若胎漏、胎动不安指阴道出血较多且排出不畅，就会有积血留于胞宫，b超检查下显示绒毛膜下血肿。王俊玲主任认为绒毛膜下血肿属于离经之血积存体内，属于“瘀血”范畴。先兆流产合并绒毛膜下血肿患者临床可表现为腹部针刺样疼痛，或阴道出血反复不止，色紫暗

9、，中夹血块;或口唇或舌紫暗，或舌见瘀斑瘀点，脉细涩或结代等血瘀证。王俊玲主任认为先兆流产合并绒毛膜下血肿患者肾虚血瘀为其主要病机，肾虚为本，血瘀为标。肾虚导致胎漏胎动不安，离经之血积存宫内造成血瘀证，血瘀又成为致病原因，导致血不归经，出血不止。治疗方面以补肾气为主，兼以补血活血止血，强调瘀血不去，血不归经，只有恰当的活血才能达到止血的目的。2 擅用胶艾汤活血止血张仲景的金匮要略载：“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”原方由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、生地黄组成。胶艾汤以养为塞，补血固经，调和冲任之法对后世产生了深远影响6。对于先兆流产阴道大量出血不止或反复发作，或伴有

10、腹中痛，按之软弱无力，舌淡暗或有瘀斑瘀点，脉细滑无力，b超检查显示宫腔积血，辨证属于血虚血寒，冲任不固，兼血瘀证者，王俊玲主任选用胶艾汤合寿胎丸加减固肾养血活血安胎，一般用药后阴道出血明显减少甚至停止，血色由鲜红色转为咖啡色。方中当归、川芎性均辛、温，补血活血止痛。当归、川芎含有的藁本内酯可以抑制血小板凝聚，缓解子宫平滑肌痉挛，预防早产;川芎多糖还具有调节免疫和抗氧化的功能7-8。生地、白芍补肾养血，艾叶温经止血，阿胶养血止血。研究显示，胶艾汤通过增加内皮素，升高大鼠血浆血栓素b2和降低6-酮-前列腺素f1的含量，达到止血目的，还能调节下丘脑-垂体-卵巢轴系统紊乱9-10。王俊玲主任认为胶艾汤

11、补血基础上活血，活血作用和缓，活血与养胎并举，很适合先兆流产合并绒毛膜下血肿患者使用。为防止服药后出现辛温动血的情况，她特别注意药物用量及加味使用。当归10 g、川芎5 g，可加黄芩515 g清热安胎反佐，或加牡蛎2030 g潜伏阳气。若阴道出血多，艾叶可以改为艾叶炭，牡蛎改为煅牡蛎，加入荆芥炭加强收敛止血作用。腹痛明显伴阴道出血多者合白芍甘草汤，白芍可以用至30 g、炙甘草10 g，收敛止血、缓急止痛。腹泻者加炒白术、砂仁、陈皮健脾祛湿止泻;气虚明显者加党参、黄芪健脾益气;血热者合二至丸滋阴清热凉血。血栓前状态是导致反复自然流产的常见病因之一，高同型半胱氨酸血症患者易发生宫内血肿11，西医治

12、疗采用阿司匹林及低分子肝素抗凝治疗，在常规保胎方法的基础上使用小剂量低分子肝素及免疫球蛋白安胎，可以促进绒毛膜下血肿的快速吸收及先兆流产症状的改善12。活血化瘀中药与阿司匹林及低分子肝素有相似的抗凝作用，meta分析表明，单独使用活血化瘀法治疗先兆流产有效13。治疗方面较多选用当归、川芎、甘草、赤芍、丹参等14。补肾活血中药具有多途径，多靶点的效应，可以促进微循环，改善胎盘局部组织的血供;调节生殖免疫、提高子宫内膜容受性，改善血栓前状态;调节内分泌功能，改善雌、孕激素及受体水平、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hcg）的分泌15。王俊玲主任认为，对

13、于存在血瘀证的先兆流产患者，如合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、绒毛膜下血肿等，可以选用和缓的养血活血，止血活血的药物如当归、川芎、丹参、三七等，但宜在补肾益气的基础上行活血化瘀之法，才能达到“治病与安胎并举”的目的。3 合用寿胎丸补肾固胎中医认为肾主生殖，肾气不足可导致冲任不固，胎失所系，造成自然流产。肾气虚是胎漏、胎动不安之本，在胶艾汤基础上王俊玲主任合用寿胎丸加强补肾固冲任安胎的作用。寿胎丸由桑寄生、菟丝子、阿胶、续断组成，是治疗肾虚型胎漏、胎动不安、滑胎的代表方。meta分析表明单纯寿胎丸治疗或者联合西药治疗先兆流产的有效率达到90%以上16。寿胎丸加味方可以有效改善肾虚血瘀证的先兆流产合并宫

14、腔积血患者的临床症状，提高血清孕酮水平，寿胎丸含药血清可促进人早孕滋养层细胞的增殖活性及侵袭迁移能力，减少细胞凋亡17-19。张锡纯在医学衷中参西录中曰：“胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。菟丝大能补肾，肾旺自能荫胎也。寄生根不着土，寄生树上，亦犹胎之寄母腹中，气类相感，大能使胎气强壮。续断亦补肾之药，而其节之断处，皆有筋骨相连，大有连属维系之意。阿胶滋阴补肾安胎。”张锡纯认为菟丝子是擅长治疗流产的要药，现代药理研究显示，菟丝子具有雌激素样活性，能够促进胎儿发育，促进孕激素分泌20。对于高龄、既往流产次数多，肾气虚弱明显者，王俊玲主任一般重用菟丝子至2030

15、 g。4 注意病情观测，随证治之王俊玲主任强调在用药期间，应注意观察患者阴道出血及腹痛的情况，并动态监测血孕酮（progesterone，p）、雌二醇（estradiol，e2）、hcg及b超检查，了解胚胎发育情况。用药前告知患者服药后有可能阴道出血较前增多，但若为暗红色考虑为瘀血排出的情况。位于宫腔下段的积血容易排出体外，经阴道排出后可使血肿较快消失，明显缩短病程;位于宫腔上部的积血，不容易排出需要缓慢吸收，疗程偏长。若阴道出血鲜红色，考虑有新鲜出血可能，特别要注意判别胚胎的发育情况，在辨证的基础上可选用煅龙骨、煅牡蛎、藕节炭、仙鹤草收敛止血，女贞子、旱莲草、苎麻根、清热凉血止血。5 典型病

16、例患者，女，36岁，因“体外受精-胚胎移植（ivf-et）术后23 d，阴道少量流血1 d”门诊拟诊“胎动不安”于2015年3月28日收入深圳市妇幼保健院（以下简称“我院”）中医科住院治疗。患者平素月经规律，末次月经2015年2月6日。患者于外院行ivf-et术，2015年3月5日宫内放置2个冷冻胚胎，予黄体酮栓纳肛门，地屈孕酮片口服治疗。3月16日外院查血p：2.1 ng/ml，e2：210 pg/ml，-hcg：966.3 iu/l，予黄体酮针60 mg，肌注，1次/d。3月24日至我院就诊，查血p：32.88 ng/ml，e2：741 pg/ml，-hcg：17 445 iu/l。3月2

17、5日于我院b超檢查提示宫内早孕，可见卵黄囊，未见胚芽，宫腔内妊娠囊右侧无回声区，未见卵黄囊，未见胚芽，子宫壁小结节，考虑子宫小肌瘤可能，双侧附件区未见明显异常声像。门诊予中药、叶酸片、维生素e口服保胎。3月28日患者无明显诱因出现阴道少量流血，为求系统治疗，由门诊拟“胎动不安”收入我院中医科。入院症见：阴道少量流血，鲜红色，少许腰酸，无小腹隐痛，无小腹下坠，无恶心呕吐，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白脉细滑。5  方芳，陈晓勇.早期先兆流产合并绒毛膜下血肿的影响因素及中医证型分布规律j.中国现代医生，2018，56（32）：129-132.6  龚轩，付小忍.论金匮

18、要略妊娠篇桂枝汤与芎归胶艾汤的组方思路j.中医临床研究，2016，8（13）：31-33.7  周鸿，黄含含，张静泽，等.川芎-当归药对研究进展j.中成药，2015，37（1）：184-188.8  zou yf，fu yp，chen xf，et al. purification and partial structural characterization of a complement fixating polysaccharide from rhizomes of ligusticum chuanxiong j. molecules，2017，22（2）：287.9&

19、#160; 郑传柱，贾梅，李慧，等.胶艾汤与四物汤对子宫出血模型大鼠保血功效的比较研究j.中国药理学通报，2015， 31（5）：739-740.10  蒋晓煌，蒋孟良，贺卫和，等.胶艾汤不同炮制组方对动物激素水平与凝血机制的影响j.湖南中医药大学学报，2017，37（6）：591-593.11  gaiday an，tussupkaliyev ab，bermagambetova sk，et al. effect of homocysteine on pregnancy：a systematic review j. chem biol interact，2018，293（1）：70-76.12  郭义红，李晓彬，陈亮，等.小剂量低分子肝素联合免疫球蛋白治疗难治性先兆流产合并绒毛膜下血肿效果评价j.临