78例重症急性胰腺炎治疗的临床回顾性分析

1、浙江大学医学院硕士学位论文78例重症急性胰腺炎治疗的临床回顾性分析姓名： 艾新波申请学位级別：硕士专业：消化系病指导教师：潘文胜20090401浙江大 学硕士学位论文中文摘要7 8例重症急性朕腺炎治疗的临床冋顾性分析浙江大 学医学院附属第二医院消化内科 专业学位硕士研究生 艾新波 导师 潘文胜主任 医师中文摘要口的分别对比研e 7 8仍j重症急性胰腺炎患者住院时间、住院费 用、抗生素使用种类及疗程、血淀粉酶恢复时间（正常范用：2 01 2 0 u / l ）、 c rp （c. reactive protein）恢复时间（正常范囤：0 1 0 mg / l） . c t严重程度指数（ctsi）

2、、r a n s o n评分、败血症发病率、 急性呼吸窘迫综合征（ards）发病率、多器官功能障碍综合症（mods）及 死亡率。探讨超声引导下经皮穿刺置管引流术（p e r c u t a n e o u s c a t heterdrainage, pcd）、内科保守治疗及常规外科手术治疗在重 症急性胰腺炎治疗屮的疗效差异。方法7 8例重症急性胰腺炎病例来自2 0 0 2年 1月至2 0 0 8年9月浙江大学医学院附属第二医院住院患者，内科保守治疗者4 9例，外科手术者1 7例，超声引导下pcd术者1 2例。依据c t s 1分组，4 5例患者c t s 1<8 . 0 ,由于胰腺渗出

3、或者局部及全身并发症较少，接受内科 保守治疗，其中1例患者c t s i 70 ,因急性胆.石嵌顿导致急性梗阻性黄疸而 具有禁忌症行外科手术。2 8例患者c ts i >8. 0随机分组，山于胰腺及胰周 广泛渗出，伴有严重的局部或全身并发症，接受外科手术或超声引导下pcd术， 其中a n患者c t s i > 80者不接受上述治疗而选择内科保守治疗。其中1 2 例患者ct扫描提示广泛性渗出、液化且穿刺点较安全，给予超声下定位，局部麻 醉，选择有经验的超声科医生进行pcd术，术中严格执行无菌操作，常规进行引 流液培养及引流管冲洗。1 7例重症急性胰腺炎患者接受月夷腺坏死组织清创联合引

4、 流管手术，常规进行引流液培养试验。1 i浙江大学硕丄学位论文小文摘耍结果 统计学显示外科手术组患者死亡率2 9. 4 %与超声引导下p c d死亡率（o%） 有显著性差异（p = 0 0 3 9 ），内科保守治疗组患者死亡率82 %与外科手 术组患者死亡率2 9 . 4 %存在统计学显著性差异（p= 00 2 8 ）。外科手 术治疗组对比超声引导下p c d组患者c r p值恢复时间存在统计学差异性（p = -0 . 0 3 7 ）。结论sap患者c t s 1<8 . 0 ,胰腺无明显渗出，选择内科 保守治疗，患者cts i >8. 0 ,由于胰腺及胰周广泛渗出，伴有严重的局部

5、或 全身并发症，接受外科手术或超声引导下pcd术。早期积极的行超声引导下穿刺 置管引流术，可减少炎症介质的大量释放，减少内毒素的产生或吸收，减少败血症 或ards严重并发症的发生，明显降低死亡率，避免手术治疗，达到微创治疗的 效果。关键词重症急性胰腺炎；疗效i i i浙江人学硕十学位论文英文摘要c 1i n i c a 1 retrospective study o f t rea tmen t i n seventy eight cases o f severe a c u t e pancreatitis gastroenterology d e p a r t m e n t o f t

6、he second a f f i 1 i a t e d h o s p i t a 1 o f z h e j i a n g univers i ty schoo 1 o f med i c i n e , hangzhou 310 0 0 9, china graduatea i x i n b o tutor pan wensheng abstractob j e c t i v e compa r a tive study for seventy yne e sbr-t-v o uy oee u rfann s go sdr-t-ean eyrr-bas vdsnnognogroh

7、ngr-toctsi9dvi. nt- or-f-hwda n d s a f e puncture s i e was performed b y e gists guidedwi th u 1 t e. and the t e c h n i q u xperienced r a d i o 1 o trasound, and the w ho 1 e procedures were performed st e r i 1 e 1 y. seventeen patientswere performed w i t h surgery o f debridement r e m o v a

8、 1 and d r a i n a g e . r e s u 1 t s there was significant d ifference observed with mortality rateweensurge ryand pcd group ( p b 0 . 0 3 9 ),conservative t rea tment and surgery g r o u p c p b 0 .0 2 8 ), d a y s o f serum crp recovered time showed that significant d i f f e r e nee be tween su

9、rgery a n d p c d group 昨 0. 0 3 7) . conclusions sap p a t i e nts with c t s i <8.0 might choose conservat ive t rea tment d u e t o n o significant fluid col 1 e c tio n and local o r s y s t e m i c compli cat ions, p ati e n t s wi thctsi>8. 0 might receive s u rgery0rpcdt h e rap1 yd uet

10、 0ex te n s iv ef1u1dc011ec ti o nands e ver ec0mp 1 i ca ti ons.ie ar1yd.r a inagew it hp'c dther a p yd ecr easedam0un to f inf1a mmat 0ryme d i at 0r sre1eas (and ab s orpti o n0fen（d ot o x in ,de crease1nci de n c e0fsepsi s0rar d so r0t herseverec 0m p 11cat i ons , decreasem ort a11tyrate

11、a nd a v0> 1de m erg encys u r ge ryt0a ch1evem in i ma11y i nl va s1vea p p ro achkeyw0rd ss e verea c ul tepa :n cr e a ti t1s ；cl i n i c a 1 efficacy v浙江人学研究生学位论文独创性声明本 人声明所警交的学位论文是木人在导师指导f进行的研究工作及取得的研究成果。 除了文屮特别加以标注和致谢的地方外，论文屮不包含其他人己经发表或撰写过的 研究成果，也不包含为获得j堑姿盘堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材 料。与我一同工作的同志对木

12、研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并 表示谢意。学位论文作者签名：乂喜1n兴字眺i o年妙驯口学位论文版 权使用授权书本学位论文作者完全了解逝姿盘堂有权保留并向国家有关部丨、j或 机构送交本论文的?从k痈排蹋 市砺畚谋徊樵暮徒柯摹1救耸i甚去拧烫每梢越 宦畚牡娜炕金糠帜逋荼暧診泄厥松饨屑炯辭痛彳梢圆捎糜坝 跤蜂 槃雀粗剖侄伪4妗11 惚嚓 宦畚摹？（保密的学位论文在解密后适用木授权 伟）学位论文作者签需.文与弋卵叉导师签名.0签字醐少。1 j年丫刀训li婵 醐：1b闱浙江入学硕+学位论文致谢致谢本研究学位论文是在我的导师潘 文胜教授的亲切关怀和悉心指导下完成的。非常感谢三年来潘老师对

13、学生的临床和 科研的热情指导以及思想上和生活上的无微不至的关怀。他严谨求实的治学椿神， 高尚无私的医德医风，深深的感染和鼓励着我，在此谨向潘老师致以诚挚的谢意和 崇高的敬意，感谢您的辛勤栽培！三年来，在科研工作中得到了浙江大学医学院附 属第二医院消化内科的昂健老师，王小英老师，韩跃华老师，影像科的钱小平老师, 超声诊断科的许俊老师的支持及帮助，还有其他各科带教老师的谆谆教导，值此致 以诚挚的感谢！衷心感谢武良琴、胡雯、张顽军等师弟师妹，我的室友周亮、曹贞 国和我的同学们，和他们一起学习、生活、工作，让我收获很多知识和快乐，很荣 幸能够与他们一起共处。最后，我要感谢我的父母亲和小妹，为我的学习、

14、牛活提 供默默的支持，让我面对人生的各种挑战与困难，道一声：你们辛苦了！感谢你们 的支持，关心和鼓励！浙江人学硕十学位论文正文一引言7 8例重症急性胰腺炎 治疗的1晦床回顾性分析浙江人学医学院附属第二医院消化内科专业学位硕士 研究生艾新波导师潘文胜主任医师1引言重症急性胰腺炎(severe a cute pan c r e a t i t i s , sap)是发病急骤、进展快、并发症多、 死亡率较高的严重疾病，占急性胰腺炎的1 5 3 0 %、死亡率为2 %2 2%【1 1 ,国外学者r a r a t y等【2 1报道其死亡率为1 0 %4 0 %。b a 1 t h a z a r等t

15、3 1根据急性胰腺炎的c t影像学表现将ct改变分为5个等级，其 中，d. e级定义为sap。其中，实验室检查采取ranson评分标准，评分 越高，预后越差【4 1。以下是对本院7 8例sap患者不同治疗方案的回顾性研 究，4 9例接受内科保守治疗，1 7例接受外科手术治疗，1 2例接受超声引导下 经皮穿刺置管引流术术治疗。根据患者c t严重程度指数(c t s i )进行分组，4 5例患者cts i <8 . 0,由于胰腺渗出或者局部及全身并发症较少，接受内 科保守治疗，其中1例患者c ts i 70,因急性胆石嵌顿导致急性梗阻性黄疸 而具有禁忌症行外科手术。2 8例患者c ts i

16、>8. 0随机分组，由于胰腺及胰 周广泛渗出，伴有严重的局部或全身并发症，接受外科手术或超声引导下p c d术, 其中4例患者c ts i >80者不接受上述治疗而选择内科保守治疗。其中1 2 例患者ct扫描提示广泛性渗出、液化且穿刺点较安全，给予超声下定位，局部麻 醉，选择有经验的超声科医牛进行pcd术，术中严格执行无菌操作，常规进行引 流液培养及引流管冲洗。17例重症急性胰腺炎患者接受胰腺坏死组织清创联合引 流管手术。通过比较3组不同治疗方案，对比其死亡率或疗效。冃前国内外尚无文 献报道，根据患者c ts i <80或c t s i > 80决定接受内科保守治疗，

17、外科手术或超声引导下经皮穿刺引流术。浙江人学硕士学位论文止文一资料0方法 2资料与方法2 . 1临床资料7 8例sap患者，男4 0例，女3 8例。年龄：1 38 3岁，平均年龄5 2. 6岁。所有患者诊断符合中华医学会外科学分会胰腺 外科学组重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，所冇住院患者均有c t检杳结果、 pcd组患者均有b超影像学检杳。sap发病原因：胆道疾病3 5例，ercp 术后1例，饮酒2 5例，高脂血症1例，暴食1 2例，原因不明者4例。r a n s on评分：平均4. 1分，。丁评分。级者30例，e级者4 8例。2. 2方法7 8例重症急性胰腺炎病例来自2 0 0 2年1月

18、至2 0 0 8年9月浙江大学医学院附 属第二医院住院患者。4 9例患者接受内科保守治疗，17例接受外科手术治疗，1 2例接受超声引导下经皮穿刺置管引流术。依据cts i进行分组，4 5例患者 cts i <80,由于胰腺渗出或者局部及全身并发症较少，接受内科？ j u瘟疲渲校崩 颊摺茫裕樱桑迹福 耙蚣性胆石嵌顿导致急性梗阻性黄疸而具有禁忌症 行外科手术。2 8例患者c ts i >8 . 0随机分组，由于胰腺及胰周广泛渗出， 伴有严重的局部或全身并发症，接受外科手术或超声引导下pcd术，其中4例患 者cts i >8. 0者不接受上述治疗而选择内科保守治疗。p c d治疗需

19、结合患 者影像学，是否有广泛液体积聚、液化或安全的穿刺点。内科保守治疗组4 9例， 包括：（1 ）严密监测生命体征，及早发现和治疗心、肺、肾等重要脏器功能障碍;（2 ）积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱失衡；（3 ）应用抑制或者减少胰液分 泌的药物；（4）早期采用多种治疗措施促进胃肠道功能的恢复；（5 ）选用穿透 胰腺组织能力较强的抗生素加强抗感染治疗，如座诺酮类、亚胺培南及替硝哇等， 必要时抗真菌治疗；（6 ）营养支持，包括早期全胃肠外营养（t p n ）及经胃镜 下放置空肠营养管；（7）进行动态腆腺增强c t观察，明确病情变化或有无并发 症及预后评估。常规外科手术治疗组1 7例，结合ct检查

20、及临床症状，观察其病 情呈进行性恶化，符合外科手术指证，进行胰腺清创联合引流术。超声引导下经皮 穿刺置管引流术（pcd） 1 2例，该组患者c t扫描提2浙江人学硕十学位论文 正文一资料与方法示广泛性渗出、液化且穿刺点较安全，给予超声下定位，局部麻 醉，选择有经验的超声科医生进行pcd术，术中严格执行无菌操作，穿刺引流管 大小81 0 f r （日本国长野县千曲市hakko株式会社），观察引流液量及 颜色，常规进行引流液培养及引流管冲洗。浙江大学颁，j二学位论文 正文一统计 分析、结果3统计分析采用spss 1 6. 0统计分析软件（芝加哥，美国）， 变量采用 one. way a n o w

21、 a （pos t. hoc tests）分析及卡 方检验。取双向检验，p<0. 0 5认为有统计学差异。4结果外科手术组患者住 院后平均12. 7天（1 4 6 ）实行胰腺坏死组织清除及腹腔冲洗引流术，其中 3例患者再次手术。p c d组患者住院后平均1 0 . 5天（13 2 ）施行超声引 导下穿刺引流，置管时间3 7. 1天（1 56 8 ）。其中4例患者合并假性囊肿（3 33 %）,引流后彻底治愈。3例患者因引流管堵塞再次置管引流，2例患 者因胰腺坏死、渗出量较人，为便于病情恢复，再次置管引流。内科保守治疗组患 者 4 9 例，败血症 6 例（1 2。2 % ） , a r d

22、s 3 例（6 . 1 % ） , m 0 d s 2 例（1 7. 6%）,死亡4例（8. 2%）；外科手术组患者1 7例，败血症7例（4 1 . 2 %） , ards 5 例（3 9 4 %） , mods 3 例（1 7 . 6 %）, 死亡5例（29 . 4 %） ； p c d组患者1 2例，败血症4例（33. 3 %） , a r d s 2例（1 6 . 7 %） , mods 1例（8 . 3 %）,无一例死亡，病情全 部治愈。整体死亡率1 15%。统计学显示外科手术组患者死亡率2 9 . 4 %与 超声引导下pcd死亡率（0%）有显著性差异（p=0 0 3 9 ）,内科保守

23、治 疗组患者死亡率8 . 2 %与外科手术组患者死亡率2 9.4 %存在统计学显苦性差 异（p= 0. 0 2 8 ）。外科手术治疗患者平均c rp恢复时间为4 4. 4天，超 声引导下pcd组患者平均c rp恢复时间2 5 . 7天，外科手术治疗组对比超声 引导下pcd组患者c rp值恢复时间存在统计学差异性（p=- 0. 0 3 7 ） o（见表1 ）。超声引导下p c d组1 2例患者性别、年龄、r a n s o n评分等临 床数据。（见表2）对外科手术组与pcd组患者引流液进行微牛物培养，观 察到鲍曼不动杆菌、屎肠球菌培养阳性较多。（见表3）。 pc d治疗组患者胰 腺增强ct动态扫

24、描，胰腺广泛渗出、坏死彻底吸收。（见图1）。浙江大学硕1j学位论文止文一讨论5讨论朱斌筹【5 1对2 6 2例重症急性胰腺炎临床分析, 早期手术组组3 9例，病死率：2 0.5 %，非手术治疗组2 2 3例，病死率：8.1%, 两者有显著性统计学差异（pv 0. 0 5）。该学者认为，早期手术治疗sap不 能中止胰腺炎的病理进程，反而增加了术后胰腺炎感染等并发症的发生机率，包括 全身炎症反应综合症（sirs），加重全身循坏、代谢紊乱等，应积极采取有效 的非手术治疗方案。mier等t 6 1对坏死性胰腺炎患者进行随机临床研究，将 患者分为早期手术组、晩期手术组。统计数据显示：早期手术组患者死亡率

25、5 8%, 晩期手术组死亡率2 7%。ftl于前者死亡率较高，因此，该研究被迫中止。b r a d 1 e y等先前研究亦证实，早期手术治疗加重内环境紊乱、增加感染机会、增加 死亡率，其病死率可高达3 0 %-4 0 %【7 1。关于外科手术的时机，冃前国际、 国内尚未形成共识，但学者普遍认为早期手术的介入，打破了内环境的紊乱，增加 了死亡率，故捉倡非外科治疗。本研究发现，外科手术治疗组患者死亡率2 9.4%, 相比内科保守治疗组（p=00 2 8 ）、超声引导下pcd组（胆0. 0 3 9 ）, 死亡率有显著性差异。由于内科保守治疗组患者病情相对其他组较轻，该研究结果 提示，在严重程度无统计

26、学差异的条件下，外科手术死亡率较高，而超声引导下p c d组患者全部治愈，无一-例死亡。关于治愈的标准，f r e eny等（8 1对3 4例sap积极采取经皮穿刺叠管引流术，成功治愈率达4 7%，该组无一例患者 发生穿刺置管相关并发症。该学者将治愈定义以下标准：1 .感染控制（无发热症 状、实验室检杳wbc计数恢复正常）；2.坏死物的良好吸收；3.无需外科手 术干预。陈焕伟等【9】对于一sap采取床边超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流, 每h进行腹腔灌洗。结果发现，9例患者全部治愈，无需转外科手术治疗。该微创 介入治疗不仅可以缩短患者住院时间，还可减少住院费用。szentkeres z t y等

27、对2 8例sap进行冋顾性研究，仅3例患者在内科保守治疗且无置管引 浙江大学硕i j学位论文正文一讨论流下治愈，3例患者仅通过穿刺置管引流口无 外科手术下治愈，9例患者经皮穿刺置管引流后实行外科手术，其他13例患者仅 采取外科于术治疗且无穿刺置管引流术。1 2例穿刺置管引流者，1例死亡。因此, 在s a p早期予以穿刺置管引流术对于病情恢复非常有意义【10 1。a dams 等指出，对于非感染性胰周液体积聚的sap患者，采取穿刺置管引流术可根治假 性囊肿，其成功率达9 3 % 1 1 1】。学者a dams等1 12】认为，经皮穿刺 置管引流术非常适合ra n s o n评分及apache i

28、 i评分较低的sap患 者，且该患者彫像学检查捉示单发液体积聚。本研究显示：4例患者发生假性囊肿, 经穿刺引流后，彻底吸收，pcd组患者病情全部治愈，无死亡病例及穿刺置管相 关并发症发生。b e g e r等学者对sap患者并发感染的发生深入研究，数据显 示：sap并发细菌感染的机率达4 0 %7 0 %，并随着疾病的进展，其感染发 生率亦增加【1 3】。g o u z i等【1 4 1对3 2例s a p患者穿刺管引流灌洗, 同时联合穿透胰腺组织较强的抗生素联合抗感染，研究显示：感染性脇腺坏死的s ap患者，经皮穿刺置管引流术治疗者死亡率为1 5%,成功率为7 0%,该统计 数据提示临床医牛

29、，经皮穿刺置管引流术可作为常规外科手术的替代治疗。d e 11 i n g e r 1 1 5 1学者多小心、双盲对照研究发现，5 0例sap患者接受美 罗培喃抗感染治疗，5 0例则给予安慰剂治疗，结果发现，其死亡率无显著性差异（p = 04 7 6 ）。本临床研究发现，对于c t s i , ranson评分均无显著性差异的外科手术及超声引导下p c d组，其抗生素使用的种类及疗程均无显著 性差异(p > 0 0 5),且外科手术组患者死亡率达2 9 . 4 %。可能尽早的进 行引流术，减少炎症介质释放，同时联合抗生索的使用，对于感染的控制或死亡率 有明显的改善。关于拔出引流管的时机，

30、l e e等指出对sap并发假性囊肿的患 者，经皮穿刺置管引流术成功率可达8 0%9 0%,并认为在下列条件下予以拔 管：无液体引流出、无证据显示胰痿、拔管后23天无复发迹象f 16】。因此, 应充分评佔患者病情。血清c r p值在急性胰腺炎严重程度和预后评估中扮演着重 要角色【1 7 j。作为急相期炎症反应标记物，通过检测疾病发作后2 44 8 ct 时c r p值评估胰腺炎的轻重程度，其敏感性、特异性达8 0 % i培1。make1 a-等1 1 9 1分析指出，c r p值超过1 5 0 m g / l提示sap患者预后较 差。c r p值升高延长患者住院时间、影响患者预后、增加患者住院

31、6浙江人学硕 一 f :学位论文 止文一讨论死亡率。n o v a 1 h o等i驯对3 0例sap患者施 行b超引导下经皮穿刺置管引流术治疗，1 9例患者(6 3. 3%)成功治愈，引 流置管时间平均2 4天，引流置管数量平均2只，该1 9例患者平均住院时间为5 5天。该组患者经皮穿刺置管引流治疗初期c r p值为1 7 2. 8 m g几治疗结束 c r p值为10 2. 5 m g / l，该数据说明统计学差异性(p v o . os)。尽 管有1 0例患者经皮穿刺置管引流术治疗失败后追加外科手术，然而该组患者可避 免急诊外科手术、延缓手术时间、减少感染风险等并发症。但由于c r p值评

32、估病 情的严重程度仅局限于4 8 d 时内，而ct或cts i则可在急性胰腺炎发作后 进行动态评估，故在判定胰腺炎病情程度方面，朕腺增强ct表现或者cts i更 准确【2 1 1 o更过学者则认为冃前诊断重症急性胰腺炎的“金标准"为胰腺的增强 嘴查。本研究发现，3组患者入院4 8小时crp常规检测，其统计学无显著性差 异(p>0 0 5)。在内科保守治疗组与外科手术组患者，内科保守治疗组与超 声引导下p c d组患者c t s i积分有显著性差异(p< 0. os)。该研究发现, 虽然入院c rp均值、c t s i评分统计学无明显差异，但在外科手术治疗组与超 声引导下经

33、皮穿刺置管引流组患者，其c r p值恢复时间存在明显统计学差异性(p <0. 0 5),前组患者死亡率2 9 4 %,后组患者无病例死亡。因此，我们推测 超声引导下pcd：冶疗组患者c rp的恢复吋间与病情的预后相关，其时间恢复 愈短，病情转归愈佳，可能为尽早进行引流，减少炎症介质的人量释放，减少内毒 素的吸收，减少败血症或ards严重并发症的发生。sap患者c t s i < 8.0,胰腺无明显渗出，选择内科保守治疗，患者c t s i > 8 . 0 ,由于胰腺 及胰周广泛渗出，伴有严垂的局部或全身并发症，接受外科手术或超声引导下pc d术。早期积极的行超声引导卜穿刺置管

34、引流术，可减少炎症介质的大量释放，减 少内毒素的产生或吸收，减少败血症或ards严重并发症的发生，明显降低死亡 率，避免手术治疗，达到微创治疗的效果。浙江大学硕l学位论文正文一参考文献 6参考文献(1】黄喜平.重症急性朕腺炎的诊断与治疗.实用医技杂志2 0 0 3； 1 0 ( 2 ) ： 3 8 2 . 3 8 3.【2 r a r a t y mg, connor s , c riddle d n, et al. acute pancreat itis and organ f a i lure： pathophysiology, n a t u r a1 hi story, and man

35、agement strategies. cu r r gastroenterol rep 2 0 0 4； 6 ( 5 ) ： 9 9 103 . 3ba 1 thaza r ej, ranson jh，naidich d p, e t a 1 . a c u t e pancreat i t i s： prognost ic v a 1 u e o f ct. radiology 1 9 8 5； 1 56 (3)： 767 一 7 7 2 .4】ranson jhc, ri fkind km, roses d f, et al.prognostic signs and the role o f o p e r a t i v e management i n acute pancreat it i s