脑梗死患者中颈内动脉起始段狭窄的DSA筛查标准探讨

1、    脑梗死患者中颈内动脉起始段狭窄的dsa筛查标准探讨    李君妍姜斌杨飞摘要目的探讨可疑颈内动脉起始段狭窄的中风中经络患者经dsa检查后的颈内动脉起始段狭窄的确诊率，分析颈内动脉起始段狭窄的dsa筛查标准。方法（1）选取中风中经络急性期患者共220例，使用荷兰飞利浦大型数字血管造影机对上述患者行颈部动脉血管造影后，选取颈部正侧位摄片图像；（2）应用dsa图像观察颈内动脉起始段情况，选择狭窄患者，观测颈内动脉起始段狭窄程度与脑梗死高危因素的关系。结果（1）经头颈部血管彩超诊断为可疑颈内动脉起始段狭窄者经dsa检查后，确诊率为80.9%；（2）高血压

2、、糖尿病、吸烟、血脂紊乱患者颈内动脉起始段中重度狭窄比例高，高龄患者中重度狭窄比例较高。结论（1）dsa是诊断颈动脉狭窄及病变可靠的检查手段；（2）dsa可作为颈内动脉起始段狭窄患者的主要检查手段，年龄60岁，合并吸烟、高血压、糖尿病患者中一项以上患者属于高危人群；年龄50岁，合并一项脑梗死危险因素患者宜行头颈部血管彩超筛查。关键词颈动脉狭窄；dsa；筛查标准r743.22 文献标志码a 2095-0616（2016）05-09-04医学统计数据表明，缺血性脑血管疾病是世界上死亡率第二的疾病，也是导致成人致残的首要因素之一。在美国，脑卒中新发病约为每年600，000例，其中的25%是由颈动脉狭

3、窄引起的缺血性卒中。在中国，目前脑卒中发病率的83%为缺血性脑血管疾病，其发生率约为120180/（10万人·每年），约为我国农村死亡人数的15%，城市死亡人数的20%，由颈动脉狭窄或斑块脱落所致的脑卒中约占64%。我国脑血管病的发病率上升趋势明显，人们逐渐认识到颈动脉斑块、颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因，对这一疾病的筛查和早期干预治疗已经得到重视。其中，美国建成的脑卒中移动筛查网络，每年开展的颈动脉狭窄治疗约20万例，大幅度下降了中风死亡率。在中国，目前仍需更大规模地宣传和普及，让患者、家属和医疗卫生相关人员都充分认识到颈动脉系统疾病和卒中间的关系和早期干预治疗的重要性。在

4、近几年，我国在脑中风筛查及干预试点中发现，多数患者因为颈动脉狭窄所导致的中风体征，例如突然发作的麻木、感觉异常或感觉减退、上下肢无力、面肌麻痹、语言障碍、偏盲等，在颈动脉狭窄解除后，均得到明显改善或恢复。核磁共振脑灌注显像更是可以清晰地反应出缺血灌注区域在解除颈动脉狭窄后，重新恢复灌注的影像。国内外经验表明，对颈动脉高危人群进行早期筛查以及干预治疗，是一项技术路线明确，成本效益好的防控项目。对于这些高危人群，预防比治疗更为重要，特别是早期采取的介入或手术治疗，可以去除其发生中风的病源，大大减少中风的发生率，减轻患者的经济负担。颈动脉筛查的方法并不复杂，使用ct血管造影、颈部b超检查，核磁共振检

5、查或者直接进行dsa检查，就可以非常明确地判断狭窄的程度及范围，还可以对斑块的性质进行判别，早期发现不稳定的斑块，及时处理，预防更严重的血管事件或卒中的发生。1资料与方法1.1一般资料选择脑梗死急性期患者220例作为观察组，均为2013年11月2014年8月在威海骨科医院神经内科入院治疗。全部病例均经头部ct或mri扫描证实，且梗死部位与临床表现一致。对照组选取2010年10月2011年3月在威海市立医院神经内科入院治疗的脑梗死患者，经头部ct或mri扫描证实无颈内动脉起始段狭窄发生。患者全部签署知情同意书且研究项目经过医院伦理委员会审查。观察组中男164例，女56例；年龄5080岁，平均（6

6、6.2±6.5）岁；高血压患者164例，糖尿病患者96例，血脂紊乱患者106例，有吸烟史患者80例，有饮酒史患者24例；梗死类型分布为：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者122例，腔隙性脑梗死患者86例，脑栓塞患者12例。两组患者一般情况，性别无计学意义（p>0.05），具有可比性。1.2入选标准参照上海市中医诊疗常规，中医诊断为中经络急性期者；根据各类脑血管病诊断要点（1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订），西医诊断为脑梗死急性期并经颅脑ct或mri证实的患者；以首次中风者为主；脑梗死一般发病一周内；年龄>50岁，80岁。1.3排除标准因风湿性心脏病、冠心病以

7、及其他心脏病合并房颤等因素，从而引发脑栓塞的患者；昏迷或者重度脑水肿等病情不稳定的患者；合并严重感染患者或者有造血系统以及肝、肾、内分泌系统等严重疾病及骨关节疾病患者；由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者；年龄<50岁或>80岁。1.4造影方法造影使用以色列ctm型大型数字血管造影机进行。麻醉采用局部浸润方式，穿刺点取患者右侧股动脉。在进行消毒和铺巾操作后，对患者进行局部麻醉，然后将穿刺针刺入右侧股动脉，依据塞丁格（微插管鞘技术）技术把5f导管插至患者的主动脉弓，行弓上动脉造影，摄像速度为2帧/秒，造影剂总量10ml，以57ml/s注射。然后换用4f导管分别行双侧颈动脉及椎动脉

8、的正、侧位选择性造影。造影时，需要有1名以上的神经介入医师对操作进行指导，要求指导医师必须为副主任医师以上，医学图像资料的采集与造影同步就行。在造影时，对以下三种情况需要充分考虑。1.4.1狭窄位置的确定 分颈内动脉为：颈段、破裂孔段、岩段、床突段、眼段、海绵窦段和交通段共计7段。颈内动脉起始处为动脉粥样硬化性血管狭窄最常见的发病部位，因为颈内动脉颈段的颈升段狭窄很少发生，实验中，要把起始部位单独列出，作为一个独立的部位。1.4.2在全脑血管造影中，血管正常或者末梢动脉在3级以上管壁不光滑的情况，均视为造影阴性。 1.4.3面积狭窄百分比的定义为（1-最狭窄处直径/狭窄段近端血管内径）%，由造

9、影机的图像处理站直接计算该百分比。本实验中，对于颈动脉分叉上方颈内动脉起始段的狭窄，我们定义狭窄段远端血管内径与同侧颈总动脉内径的平均值为狭窄段近端血管的内径数值。1.5观测指标1.5.1应用dsa图像观察颈内动脉起始段情况统计颈内动脉起始段正常和狭窄患者人数及比例。1.5.2观测颈内动脉起始段情况 根据颈内动脉狭窄程度判定标准将上述颈内动脉狭窄患者划分为：（1）轻度狭窄，动脉内径缩小<30%；（2）中度狭窄，动脉内径缩小30%69%；（3）重度狭窄，动脉内径缩小70%99%。并统计患者人数和比例。1.6统计学分析使用统计软件spss18.0。采用单因素方差分析。以例和百分比来表示结果中

10、的计数资料，表示（x±s）计量资料。使用x2检验来进行计数资料的比较，使用t检验或方差分析来比较计量资料，使用相关分析来进行数据间的线性相关分析。p<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 dsa诊断结果全部220例患者经头颈部血管彩超诊断为可疑颈内动脉起始段狭窄者经dsa检查后，正常42例，狭窄178例，确诊率为80.9%。2.2颈内动脉狭窄程度情况分布确诊狭窄的178例患者，<30%为轻度的患者占25.8%，30%69%为中度的患者占34.8%，70%99%为重度的患者占39.4%，100%闭塞为0，中重度闭塞者比例较高。颈内动脉狭窄程度情况分布见表1。2.3多因素

11、回归分析结果通过logistic回归分析显示，颈动脉狭窄与高血压、吸烟、糖尿病、血脂紊乱关系密切，中、重度狭窄主要与高血压、吸烟、糖尿病有关，高血压是最危险的独立相关危险因素，其他依次为糖尿病，血脂紊乱，吸烟和饮酒。多因素回归分析结果见表2。2.4高危因素与狭窄的gensini积分分组之间的关系进一步根据调查对象的gensini积分，将其分为四组，分别为125分组、2650分组、5175分组及76分以上组，然后对观察组和对照3讨论我国目前脑血管病发病率存在明显上升趋势。其中，因为缺血导致的脑卒中致死或严重伤残的首要因素是颈动脉狭窄。颈动脉斑块的形成原因比较复杂，因为其易产生于颈总动脉和颈内、颈

12、外动脉的分叉处，造成了颈动脉狭窄导致脑卒中的高发。目前，颈动脉狭窄一直被忽略，我国的很多体检项目中并没有筛查颈动脉。中国必须大力推广包含颈动脉狭窄高危因素的筛查防控策略，在脑卒中高危人群中开展早期预防。目前诊断颈动脉狭窄的方法中，血管超声结果受操作人员水平影响较大，dsa仍被认为是诊断血管性疾病的“金标准”。随着人民生活水平的提高及医保、农村合作医疗的普及，我国期望不久的将来可以实现颅外颈动脉狭窄的筛查。logistic回归分析结果表明，在脑梗死患者中，性别是不可控制的因素。高血压患者中重度狭窄比例偏大，糖尿病患者重度狭窄比例较高，吸烟患者中重度狭窄比例偏高，饮酒及血脂紊乱患者正常及轻度狭窄占

13、主要比例。在我们的统计数据中，60岁以下患者正常及轻度狭窄占主要比例，60岁以上患者中重度狭窄占主要比例。患者中高血压、吸烟者和糖尿病所占比例明显偏高。分析认为，高血压时动脉粥样硬化的发生和发展明显加快，斑块病变程度加剧。吸烟会导致内皮细胞结构改变，是导致动脉粥样硬化的重要因素，加快促成了血栓形成、内膜增生和内皮功能障碍。对于糖尿病的因素，主要是因为高血糖引起的代谢紊乱，加剧了血管内皮的损伤，导致血管收缩，内皮变窄。另外，高血压和其他多个心血管危险因素如血糖异常协同，加速损害血管内皮舒张功能，参与了颈动脉狭窄的发生和发展过程，多项危险因素同时存在尤为显著。本文通过实验数据证实了颈内动脉起始段狭窄与脑梗死具有相关性。初步考虑高血压、糖尿病、吸烟与颈内动脉狭窄程度有一定关系，随着年龄增长，颈内动脉狭窄的程度也逐渐加重。根据本文研究数据，考虑颈内动脉起始段筛查标准：年龄60岁，合并吸烟、高血压、糖尿病患者中一项以上患者宜行颈部dsa检查；年龄50岁，合并