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文档简介

1、深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书零售药店名称经营方式地址邮 编开业时间营业面积仓库面积类型法定代表人联系电话经营范围医保负责人联系电话申请事项办理人联系电话营业执照注册号药品经营许可证号药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间单位开户银行及帐号药店总部医药公司信息 名称地址营业执照注册号药品经营许可证号药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间法定代表人姓名、电话医疗保险工作人员姓名、电话经营药品种类西药医保西药中成药医保中成药中药饮片医保中药饮片工作人员数量总数执业药师从业药师或其他药师药士营业员其他工作人员工作人员名单姓名岗位执业药师资格证编号本人签名申请单位意见自愿承担深圳市社会医

2、疗保险服务，申请成为社会医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺：1.承诺所提供的资料真实完整。2.承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被市场监督行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统、建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制度。4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。 （单位印章） （法人代表章） 经办人签字： 申请时间： 年 月 日备注：经营医疗保险药品种数比照深圳市医疗保险药品目录，西药种类按通用名计算

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