特种设备使用登记表式样一

1、附表1特种设备使用登记表（式样一）登记类别：设备基本情况设备种类设备类别设备品种产品名称设备代码型号（规格）设计使用年限设计单位名称制造单位名称施工单位名称监督检验机构名称型式试验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码单位内编号设备使用地点投入使用日期单位固定电话安全管理员移动电话产权单位名称产权单位统一社会信用代码联系电话设备检验情况检验机构名称检验类别检验报告编号检验日期检验结论下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：产品数据表使用单位填表人员：

2、 日期： （使用单位公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： （登记机关专公章）使用登记编号： 年 月 日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。附表2 特种设备使用登记表（式样二）登记类别：设备基本情况设备品种产品名称气瓶数量充装介质气瓶公称工作压力 MPa气瓶容积L 制造单位名称制造日期产品编号单位内编号施工单位名称监督检验机构名称设备使用情况使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码邮政编码车牌号车辆VIN码投入使用日期单位固定电话安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定

3、，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： （登记机关专公章）使用登记编号： 年 月 日注：本式样适用于车用气瓶使用登记。附表3特种设备使用登记表（式样三）登记类别：设备基本情况设备类别设备品种产品名称设备数量设备使用情况使用单位名称使用单位地址设备使用地点单位固定电话使用单位统一社会信用代码邮政编码投入使用日期单位固定电话安全管理员移动电话在此申明：所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。附：

4、压力管道（气瓶）基本信息汇总表使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： （登记机关专公章）使用登记编号： 年 月 日注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。16 / 16文档可自由编辑打印附表4压力管道基本信息汇总表工业管道使用单位（公章）： 使用单位地址：工程（装置）名称： 安全管理部门 ： 安全管理员： 共 页 第 页序号管道名称(登记单元)管道编号管道级别设计单位安装单位安装年月投用年月规 格设计/操作条件检验结论检验机构名称下次检验日期备注公称直径(mm)公称壁厚(mm)管道长度(m)压力温度()介质(MP

5、a)/填表日期： 经办人: 联系电话： 电子邮箱：附表5表五气瓶基本信息汇总表使用单位（公章）： 共 页 第 页序号设备品种产品编号充装介质制造单位制造年月公称工作压力（MPa）容积（L）最近一次检验日期下次检验日期单位内编号变更或者停用情况信息化管理情况填表日期： 经办人: 联系电话： 电子邮箱：附表6特种设备使用登记证变更证明编号：设备种类设备类别设备品种产品名称设备代码原使用登记证编号制造单位名称产品编号制造日期原使用单位名称原使用登记证签发日期变更类别该特种设备的使用登记证已在本登记机关办理注销手续。 （原）登记机关：（登记机关专公章）年 月 日注：该特种设备投入使用前，变更后的使用单

6、位应当向所在地的使用登记机关重新办理使用登记手续。变更类别，按照使用单位更名、变更使用单位、移装、改造、达到设计使用年限继续使用等填写。附表7特种设备停用报废注销登记表 申报种类：停用 报废 注销 共 台使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话序号设备品种（品称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号停用报废注销原因使用单位意见： （使用单位公章） 年 月 日产权单位意见： （产权单位公章） 年 月 日登记机关意见： （登记机关专用章）登记机关登记人员： 年 月 日注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂

7、）内专用机动车车还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。 续表使用单位：（公章）序号设备品种（品称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号停用报废注销原因附表8特种设备使用单位更名变更登记表 使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话序号设备品种（品称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号在此申明：所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期： （登记机

8、关专公章）使用登记编号： 年 月 日可另续表。续表使用单位：（公章）序号设备品种（品称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号附表9特种设备重新启用申请表 使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话序号设备品种（品称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号自行检查结果定期检验有效期使用单位意见： （使用单位公章） 年 月 日产权单位意见： （产权单位公章） 年 月 日登记机关意见： （登记机关专用章）登记机关登记人员： 年 月 日注：1.此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；设备台数较多时，可另行附表说明。 2.登记机关书面同意使用单位的申请时，应

9、同时更新特种设备安全监察信息系统内设备使用状态。附表10特种设备使用登记证和使用登记表遗失（损毁）声明 质监（市场监管）局：本人（单位） 身份证明号码（统一社会信用代码） 不慎将以下 台特种设备（见附表）使用登记证和使用登记表遗失（损毁），情况真实，如因隐瞒弄假，给相关人（单位）造成损失的，声明人（单位）自行承担法律后果及赔偿责任。特此声明申请人签名（单位盖章）年 月 日附表序号设备品种（名称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号可另续表。续表使用单位（盖章）序号设备品种（名称）使用登记证编号设备代码设备使用地点产品编号附表11特种设备证件和牌照补办申请表 使用单位名称使用单位地址安全管理员安全管理员联系电话产权单位产权单位联系电话申请业务事项和原因序号设备品种（品称）使用登记证编号产品编号申请补办事项申请补办原因使用登记使用标志场（