为患者提供心理与健康指导服务

1、（5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导）自查表单检查者：日期项目检查内容检查方法评分方法制定 制度有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用；护士掌握本专科病人的健康指导知识；科内有多种方式将上述内容提供给患者查阅健康指导、出院指导的内容符合实际、切实可行，并抽查落实；提问护士；指导不可行一处扣 1 分； 不落实扣 1 分；护士不知晓扣 1分执行 制度科室对健康指导内容及时更新；能根据患者的需求提供适宜的指导内谷和方式；抽查 1-2 名患者对健康指导的知晓情况；电话随访 1-2 名出院患者，检查患者对出院指导的知晓情况；提问护士知晓；检查科室对健康指导

2、内容是否及时更新；不落实一处-1分；病人不了解-1 分；护 士不知晓-1 分；科室督查分析科至对在位患伯提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在提问与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。查看质控原始记录及月质量分析记录无检查记录-1分，无分析-1分，分析整改措施不符合要求-1 分合计护士长签名：（5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度）自查表单项目检查内容检查方法评分方法制定 制度有定期护理查房、病例讨论制度；有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度查阅护理查房、病例讨论制度、护理会诊制度的内容符合实际、切实可行，部面实；提 1 可护 士；制度不可行一处扣 1 分；

3、不落实扣 1 分；护士不知 晓扣 1分执行 制度落实护理查房，病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题；明确护理会诊人员的资质要求查阅制度的可行性；查阅护理查房、病例讨论、对科内疑难护理问题进行护理会诊，是否解决患者的实际问题，查阅原始记录；查阅科内有无对护理会诊人员 资质要求的制度不落实一处-1分；无记录一处-1 分； 未解决患者 实际问题 -1 分；护士不知晓-1 分；科室督查分析科室对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。查看质控原始记录及月质量分析记录无检查记录-1 分，无分析-1 分，分析整改措施不符合要求-1 分合计护士长签名：检查者: 日期（5.4.4护理分险防

4、范措施：管路滑脱）自查表单项目检查内容检查方法评分方法制定 制度有防范患者管路滑脱的相关制度；发生管路滑脱后的报告制度、处置预案和工作流程；对管路滑脱分险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录；对患者有警示标 识、语言提醒；护士知晓管路滑脱的处置及报告程序；查阅制度、处加案、流程的内容符合实际、切实可行，并抽查落实；检查患者床头有无提示，询问患者是否知晓；查阅病历有无记录；提问护士；制度、预案；流程不可行一处-1 分；不 落实-1 分；病 人不知晓-1 分；无记录-1 分；护士不知 晓-1 分执行制度有管路滑脱的质量监控指标数据收集和分析；对患者的分险评估率 90%;查阅监控指标数据是

5、否真实可靠；有无分析；分析评估率是否真实；查阅原始资料；查阅带管患者的分析评估是否落实；提问护士数据真实 -1 分；无分析 -1 分； 无记录 -1分；护士不知晓-1 分；科室督查分析科室对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。查看质控原始记录及月质量分析记录无检查记录-1分，无分析-1分，分析整改措施不符 合要求-1 分合计护士长签名：检查者: 日期执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（3.4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）自查表单检查者：日期项目检查内容检查方法评分方法制度保障有手部

6、卫生管理相关制度和实施规范；手卫生设备和设施配置有效、齐全、手卫生依从性 60%查阅制度、实施规范的内容符合实际、切实可行，并抽查落实；检查手卫生设备和设施是否配置、便捷。制度、规范不可行一处-1 分；不落实-1 分；设备配置不合理一处-2 分；加强监督职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行监督、检查、总结、反馈，有改进措施，手卫生依从性 70%职能部门有检查记录；检查医护人员是否止确运用洗手流程，进行手卫生管理；数据真实 -1 分； 无记录-1 分；手卫生一人次不遵循-1分；科室督查分析科室对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。查看质控原始记录及月质量分析记录无检查

7、记录 -1 分，无分析 -1 分， 分析整改措施不符合要求-1 分合计护士长签名：（3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应该严格遵循手卫生相关要求）自查表单项目检查内容检查方法评分方法培训 宣教对员工提供手卫生培训；有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示；手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%查阅培训记录；检查有无手卫生宣教、图示；检查医护人员是否正确运用洗手流程，进行手卫生管理；查阅培训记录，无记录 -1 分；无宣教、图示-1 分；手 卫生一人次不合格-1 分；加强监督职能部门有对规范洗手进行和手卫生的正确性进行监督、检查、总结、反馈，有改进措施，手卫生正确

8、率90%职能部门有检查记录；检查医护人员是否止确运用洗手流程，进行手卫生管理；数据真实 -1分； 无记录-1 分；手卫生一人次不合格-1 分；科室督查分析科室对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。查看质控原始记录及月质量分析记录无检查记录-1分，无分析-1分，分析整改措施不符 合要求-1 分合计护士长签名：检查者: 日期（确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误）自查表单检查者：日期项目检查内容检查方法评分方法制度 保障有手术患者术前准备的相关管理制度，建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标示查阅制度、流程的内容符合实际、切实可行，并抽查落实；检查腕带的执行力制度、流程不可行一处 -1 分；/ 、落实 -1 分；无腕带 -1 分手术部位术前标小有手术部位识别标示相关制度与流程