【精品】兰州大学检体诊断学第五节腹部

1、第五节 腹部【应掌握的重点】、腹部体表标志及分区腹部范围腹部范围的顶为膈肌，底为骨盆，四周为腹壁，屮间为腹腔。腹壁的前而（前 腹樂）：上界为左右肋骨下缘及胸骨体的下缘，下界为腹股沟和耻骨联合，两侧 以腋前线与侧腹壁为界；腹壁的侧面（侧腹壁人前、后界分别为腋前线和腋后 线，上界为第11肋或第12肋骨的下缘，下界为m；腹壁后面正中为脊柱，下 界为12肋骨下缘，下界为m.体表标志 为了准确指出体征的位置，常用一些体表标志：1. 骨标志：胸骨体下缘、剑突、骼前上棘、耻骨联合、腰椎棘突、肋弓缘、第12肋骨;2. 软组织标志：脐、腹直肌、腹白线、腹股沟韧带、腰方肌外缘、腹上'窝;3. 标志线：前下

2、中线、腋前线、腋后线、骼前上悄连线；4. 标志点：季肋点一第十肋骨丽缘、肋脊点一脊柱与12肋骨交角处。记述体彳正时-应且休轴冰休征的构命月苴匚贯休耒炼点诃的距离。图1腹部前面体表标志示意图使用腹部表标志将腹部分为若干区，可以大致标志腹部各脏器的止常位置和境界，或病变体征的部位及范围。常用分区法冇:上水平线为肋1.图3腹部体表分区示意图（四区分法）弓线，即横贯两侧第10肋骨下线的连线；下水平线为骼棘线，即横贯两侧骼前上棘的连线；左、右垂直线是在骼前上棘至正中线的水平线的中点 所作的垂直线。图2腹部体表分区示意图（九区分法）2. 四区分法：通过脐划一条水平线和一条垂直线，将腹部分为四个区。 应记住

3、各区内的主要脏器。二、腹部视诊检查方法：被检查者取仰卧位，解开衣服充分暴露腹部。光线应充足适宜, 最好是阳光，但应避免阳光直接照身于检杳部位，光源最好在被检查者头部。光 线应与腹部表面形成角度，以方便于辩认腹壁较小的隆起。需被检查者取坐位或 直立位时，光源应在其侧面。检查者位于被检查者右侧，按一定顺序，一股是自 左向右，自上而下，全而观察。述需从前而、侧而釆用不同角度仔细观察，必要 时在被检查者变换体位、深呼吸及作指定的动作吋观察。还可辅以触诊等手段配 合视诊。腹部外形1. 健康人的腹部外形：止常成人腹部外形对称，仰卧时前腹壁与肋缘至耻骨联合的前缘大致位于 同一水平面，称为腹部平坦。见于发育营

4、养良好的青壮年；腹部稍呈园形凸出于肋缘与耻骨联合前缘间的水平面，称为腹部饱满。见 小儿和肥胖者；前腹壁稍向内凹，低于肋缘与耻骨联合间的水平而，称为腹部低平。见于 老年人和消瘦者。2. 病理性腹部外形改变：腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合间的水平面，称为腹部 膨隆。可分为： 全腹膨隆可见于：腹腔积液腹腔内有大量积液的患者取仰卧位时，可见其腹部两侧向外膨出 明显，腹部横径显著超过胸部横径，前腹壁呈较为平线的弧形隆起，可见脐膨出； 称为蛙腹状腹。患者坐起后腹部隆起最明显的部位由脐部移到下腹部；取侧卧 位时，腹部在下面的一侧膨出最明显。是这由于腹腔内液体随体位变化而移动所 致。见丁肝硕化、

5、心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转称癌、肾病综合症和结核 性膜炎等。结核性腹膜炎因冇炎症，腹肌紧张，脐部较突出而尖腹。胃肠胀气 患者胃肠内存有大量气体吋，其全腹部膨隆呈球形，两侧腰部膨 出不明显，转动体位时腹部外形无明显改变。见于肠梗阻、肠麻痹等。腹部巨大包块，如卵巢囊肿；气腹，如人工气腹；妊娠晚期；肥胖者等也可 出现腹部呈均匀性全腹膨隆如球状。大量腹水的肥胖症引起的全腹膨隆，在被检查者由仰卧位转为直立位时，膨 隆明显的部位则由脐部下移到下腹部。其他情况引起的腹部膨隆则很少有此现 象。大量腹水与肥胖的鉴别，可观察脐部，脐膨出者为大量腹水，脐凹陷者为肥 胖。i些肥胖的老年人在仰卧时，由于腹肌松弛，

6、可呈现蛙腹样腹外形，但脐凹 陷可与腹水相鉴别。为观察全腹膨隆的程度和变化，应进行腹围测量。观察其变化，则应定期在 同样条件下进行测量比较。 局部膨隆 见于腹腔内有增大的脏器、炎性包块、局部积液、局部肠曲胀 气和腹壁上的肿物及疝等。局部膨隆的位置位置叮提示受累的脏器，如右上腹部的膨隆见于肝肿瘤、 肝脓肿、瘀血性肝肿大和胆囊积液等；上腹部膨隆见于肝肿大、胃癌、胃扩张和 胰腺囊肿等；左上腹部膨隆见于脾肿大；腰部膨隆见于多囊厅、巨大厅上腺瘤、 巨大肾盂积液或积脓；下腹部膨隆见于妊娠子宫、子宫肌瘤和尿潴留，尿潴留者 导尿后膨隆消失；右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、冋盲部结核或肿瘤；下腹部 膨隆，在女性多为

7、卵巢囊肿；左下腹部膨隆见于左肾下垂并高度肿大、降结肠及 乙状结肠肿瘤。局部膨隆的外形可提示病变的性质。呈圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块; 呈长形者多为肠道病变，如肠梗阻、肠套叠或巨大结肠症；膨隆有搏动者可能是 肿块本身的搏动，如动脉瘤，也可能是压在动脉上的肿物或肿大的脏器传导动脉 的搏动；膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肿人的肾脏和脾脏、带蒂 的肿物、大网膜或肠系膜上的肿块；随呼吸运动移动的局部膨隆，多为膈下的脏 器或其上肿块；增加腹斥时，在手术疤痕、腹口线、脐或腹股沟处出现局部膨隆, 在卧位或在减低腹压时消失者，为各部位的疝。判断局部肿块是在腹腔内或在腹壁上；嘱被检查者仰，双手托其

8、头作起坐动 作，使腹肌紧张，此时肿块更为明显，则肿块在腹壁上，反z如肿块变得看不清 处或消失则为腹腔内肿块，因其被紧张变硬的腹肌所掩盖。腹部凹陷仰卧吋前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合上缘间的水平面，称腹 部凹陷。全腹凹陷 患者仰卧时，前腹壁呈明显的弥漫性内凹。舟状腹 严重者，前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱，肋弓、骼悄和耻骨联合明显露 岀，全腹呈舟状，称为舟状腹，见于显著消瘦、严重脱水的恶病质等，如慢性消 耗性疾病的晚期、各种恶性肿瘤、糖尿病、垂体功能减退及甲状脾功能亢进的晚 期病人。吸气时出现腹部凹陷可见于膈肌麻痹、上呼吸道梗阻。急性弥漫性腹膜炎的早期（因腹肌痉挛性收缩）及膈疝时由于腹腔肌器进入 胸腔，都

9、可出现全腹凹陷。局部凹陷手术疤痕牵扯 当患者取立位或增加腹压吋，局部凹陷的程度与仰卧位吋相 同或更为明显；腹壁缺陷如腹壁疝或腹直肌分离者，当其取坐位或增加腹压时，局部凹以 向外膨出;其他十二指肠溃疡穿孔早期右上腹可因腹肌痉挛而较左侧低平；回盲部 肠套叠时，肠管进入到结肠远端，右下腹口j显得低凹。呼吸运动 正常吋，男性及儿童为腹式呼吸为主，女性为胸式呼吸为主； 腹式呼吸减弱或消失见丁腹膜炎症、剧烈腹痛、膈肌麻痹、腹水和英他原因使膈 肌上升者。腹部皮肤1. 皮疹 发疹性传染病常在腹部最早出现皮疹，如伤寒的玫瑰疹不仅最早 见于腹壁皮肤，而月常仅见于此；2. 色素止常情况下，腹壁皮肤较暴露部位的皮肤颜

10、色稍淡。系腰带处及腹小线有明显褐色素沉着一肾上腺皮质功能减退症；左腰部呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的腹膜外组织所致一急性 出血性胰腺炎；脐周围发蓝一腹腔内大出血，cullen氏征，可见于异位妊娠破裂、脐部 子宫内膜异位症者的月经期、急性胰腺炎；腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着一可见于多发性神经纤维瘤；妊娠期妇女的脐与耻骨z间的屮线上冇褐色素沉着，形成褐黑色线。3. 条纹 多分布在卜腹部，又称腹纹。白纹 见于肥胖者，因腹壁真皮裂开而银白色条纹；妊娠纹 岀现于下腹部和骼部，与身体长轴平行，条纹处皮肤稍薄，在妊 娠中呈淡蓝色或粉红色，产后不久则变为银口色而长期存在。紫纹 多见于皮质醇增多症，

11、其行走与妊娠纹相同但分布范围较广，除下 腹部及餡部外，还岀现于大腿上部、臀外侧和酩皤下部，条纹呈紫红色是由于皮 质醇增多症的皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多。4. 疤痕 多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，冇时对诊断冇帮助。5. 腹部体毛腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症 和肾上腺性变态综合症；腹部体毛减少，见于垂体前叶功能减退症、粘液性水肿 和性腺功能减退症。6脐部 脐凹分泌物呈浆液性或脓性，又臭味，多为炎症所致。分泌物呈水 样，有尿臊味，为其尿管未闭的征象。脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症; 脐部溃疡如呈坚硬、固定而突岀，多为癌性。7. 疝 腹外疝是腹腔内脏器经腹壁或骨盆壁的

12、间隙或薄弱部分向体表突出 而形成，常见的有：脐疝一见于婴幼儿、经产妇或大量腹水的病人；腹壁疝出现 于手术疤痕薄弱处；上腹疝可穿过腹白线出现于脐孔上方；股疝位于腹股沟韧带 中部，多见于女性；腹股沟疝一发生于骼窝部；斜疝在男性可下降至阴囊。疝突 在咳嗽或直立位吋明显，在平卧吋缩小或消失。8. 弹性 结合触诊检查皮肤弹性。腹壁静脉1. 正常人的腹瞬静脉一般看不清楚，较瘦和肤色较片的人的腹琏静脉常隐 约可见；腹壁皮狀薄而松弛的老年人的腹壁静脉则易于看到，耳可突出皮狀，但 数量不多，也不纤曲怒张。2. 腹壁静脉曲张检查血流方向的方法 被检查者取仰卧位，两下肢平伸，两上肢自然平放 于躯干两侧。检查者立于其

13、右侧，观察被检查者的腹壁静脉是否可见，是否冇静 脉迂曲及扩张，如腹壁静脉清晰口j见或静脉迂曲扩张，则应判断具血流方向。方 法为：选择一段无分支的静脉，检查者右手的食指与屮指并扰，压在该段静脉上, 然后两指向腹壁血管施压并沿静脉分开，使两指间的一段血管内无血液充盈。抬 起静脉上端的手指，若此段静脉很快充盈，则静脉血流口上而下。若不充盈，检 查者将两指抬起，待该段静脉充盈后，再将两指压在该段静脉上，施压并沿静脉 分开，使两指间静脉再次无血液充盈，抬起该段静脉下端的手指，若该段静脉很 快充盈，则血流方向自下而上。图4 |'静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分希和方向示意图临床意义腹壁静脉曲张见于门脉循

14、环障碍或上、下腔静脉回流受阻一上、下腔静脉综 合症。静脉回流受阻时侧支循环形成，腹壁静脉明显易见，甚至曲张。检查曲张 静脉的血流方向，有助于判断静脉阻塞的部位。 正常者，脐水平线以上的腹壁静脉it卜向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上 腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉进入下腔静脉； 门静脉阻塞形成门脉高压时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血液是 从脐静脉经脐孔到扩张的腹壁浅静脉向上流入胸壁静脉和腋静脉向下流入大隐 静脉，与正常的血流方向相同。门静脉阻塞时，偶而可见到自脐部向四周放散的 一簇曲张的静脉，称为海蛇头(caput medusae),又称水母头。此为门脉高压的 体征之一；

15、卜腔静脉梗阻 曲张的静脉分布在腹壁两侧，血流方向口下向上。曲张的 静脉自腹股沟开始，向上经腹壁到胸壁和腋部。即经腹壁浅静脉、腹壁深静脉和 腋等入上腔静脉。 上腔静脉梗阻如梗阻部位在奇静脉进入上腔静脉入口以下，曲张的静脉 自锁骨上开始，向下经胸壁浅静脉、腹琏浅静脉入人隐静脉，血流方向rfl上而下。如梗阻部位在奇静脉进入上腔静脉入口以上，则仅有胸壁静脉曲张而无明显 的腹壁静脉曲张，静脉血可由胸壁浅静脉入奇静脉，血流方向自上而下。 腹压明显増加时，如腹水、腹腔内巨大肿物及妊娠未期等都可使腹壁静脉 清楚地显露，但血方向正常，静脉无扩张及纤曲。蠕动波1. 在正常人其腹部一般见不到胃肠的蠕动波，只冇在腹壁

16、松弛、菲薄的多 产妇和极度消瘦者才可见到；胃肠梗阻时，梗阻近端胃肠产生阵发性蠕动增强， 则可见到胃肠蠕动波。胃蠕动波及胃型 见于幽门梗阻。检杳方法 被检杳者取仰卧位，暴露腹部，下肢平伸，上肢放松置于躯干两 侧。光线应与前腹壁平行。检查者立于其右侧，稍弯腰使双目位于被检查者的上 腹壁同一水平面，自右侧观察，并上下调整双目位置，以取得最好效果。在胃扩 张的患者，可能看到胃型，其表现为h左季肋缘到脐部的隐约隆起。在幽门梗阻 患者的腹部可能见到胃蠕动波，表现为自左季肋缘起的缓慢向右推移的一条浅 沟，长约数厘米，其前后有隆起的包块（膨胀的胃体）。浅沟到达右上腹直肌部 位消失后又在其附近出现一条浅沟，自右

17、向左季肋缘逆方向推进，此为逆蠕动波。 随着蠕动波观察，可以大致可能看出胃的轮廓，亦称为胃型。在消瘦的腹壁菲薄的正常人，有时可看到胃型及蠕动波，但不应冇逆蠕动波。鉴 别见到的胃型及蠕动波是否为病态，须靠触诊辅助。正常状态的蠕动波出现时用 手压迫其前后的隆起，很容易消失，其质柔软。梗阻引起的蠕动波，用手压迫吋 有一定张力，呈囊性，有抵抗感，口蠕动波过后局部隆起不立即消失。用手掌按摩被检查者的胃区，或用手指轻轻连续敲击其胃区均可能激发蠕动 波岀现。小肠蠕动波及小肠型见于小肠梗阻。检查方法 检查方法与上相同，但光线应从被检查者头或足部斜射过来。腹 壁菲薄且松弛的正常人的脐部可能隐约见到一、二个管状隆起

18、及其蠕动。此为正 常的小肠肠襌。如疑有肠梗阻而未见到肠型，检查者可用手掌由不同方向慢慢地 轻轻抚摸被检查者的腹壁，可感知胀大的肠襟和相对凹陷的肠襟间隙，冇如由梯 侧向侧触摸并拢的于指常面的感觉。判断肠型和蠕动波是否为病态的方法与判断胃型及蠕动波的方法相同。小肠下段或回盲部肠梗阻患者的腹屮部，可见到多个明显的管状隆起，横行 排列呈梯状，此为胀大且肠壁肥厚水肿的小肠肠襟，管状隆起有明显的蠕动，但 各肠管蠕动的方向不一致。起伏不已，全腹膨胀，伴以“咕噜”样肠呜声。当发 生肠麻痹时，蠕动波消失。小肠中段或上段梗阻的患者，在其脐以上可见到少许管状隆起及其蠕动。管 状隆起排列紊乱。结肠肠型和结肠蠕动波结肠

19、远端梗阻多见于结肠癌或直肠癌。检查方法与上相同。有吋在腹壁菲薄的正常人的左骼部见到边缘不清晰的园 形隆起，此为充气的盲肠，可自行消失。还可在脐上部见到一条横行的索状隆起, 为横结肠中段。亦可能在左腰部和左骼部见到与身体长轴平行的条索状隆起，此 为降结肠。如果其中粪便积成团块，条索状隆起可呈分节状。结肠因远端梗阻而胀大时，在左右腰部和上腹部可见到宽大的条索状隆起及 其蠕动。右骼部可见到明显的球形隆起，并随蠕动波来到更为隆起。结肠脾曲梗阻者的脐上部偏左可见到胀人的横结肠形成的隆起，其外形与胃 型和似，但其蠕动波是口右向左，与胃型和反。在先天性巨结肠症者的腹壁四周，口j出现异常组大的结肠肠型。回肠套

20、入结肠吋，可见到套叠段的结肠肠型。乙状结肠扭转时，在下脐部可见到胀大的肠裸。的上腹部搏动1. 上腹部搏动可见于正常的瘦人，为腹主动脉腹段的搏动传导所致，在呼 气时明显。2. 见于右心室肥大，在吸气时明显。3. 主动脉瘤及其分支的动脉瘤亦可见上腹部搏动。4. 三尖瓣关闭不全及肝血管瘤的患者的上腹壁搏动较明显，因肝脏搏动z 故。（七）腹直肌分离嘱患者平卧，再抬头向上时，从中线分离的腹直肌更清晰可见。多发生于较 瘦的多产妇或长期冇腹水的患者。三、腹部触诊腹部触诊是腹部检查屮重要的内容。触诊可进-步确定视诊所见，补充视诊 之不足，并为叩诊、听诊捉示重点。腹部触诊方法 被检杳者多取仰卧位，头垫低枕，两上

21、肢放在躯干两侧， 两腿屈曲并稍分开，肌肉放松，张口缓缓作腹式呼吸运动，可使腹肌松弛。检杳 者立于其右侧，面对被检查者。一般采用单手触诊。先作浅部触诊：检查者应用 右手掌面触压，不要使用手指尖。右前臂及手掌最好与腹壁位于同一水平，或稍 低于腹壁平而。触压时，应由指关节或腕关节开始，缓缓用力进行滑动触摸，不 能用肘关节或肩关节施强力触压。逐渐加强对腹壁的压力，可使被检查者腹壁逐 渐适应，不致引起肌肉紧张。切勿迅速猛压造成腹肌的防御性强直。粗暴用力则 造成被检查者痛苦，甚至损伤。如腹肌难以松弛，可在进行触诊时与被检查者谈 话以分散其注意力。腹部触诊一般门左下开始，逆时针方向由下而上，先左后右, 对腹

22、部各区触诊。如在触诊前先讣被检查者指出腹痛的具体位置，则在触诊吋口j 先检查无疼痛的部位，最后检查疼痛部位。作过浅部触诊后再作深部触诊。可用单手触诊，亦可用双手触诊。单手触诊 吋，检查者的手及前臂的位置、用力方法均与浅触诊相同。用力吋应rti浅入深逐 渐加压，以手掌面感触腹部深层病变及脏器。用双手时，右手掌面贴于被检查者 腹壁，前臂与其腹壁在同一水平面，再以左手压右手手背使之向下，进行触诊。 深触部诊顺序与浅部触诊相同。腹壁紧张度1止常人腹壁紧张度适中，触z柔软，虽稍有阻力，但较易压陷，无腹肌 紧张；怕痒者可有腹肌痉挛；2. 腹壁紧张度增加 表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多 为炎

23、性或化学性物质剌激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致；全腹紧张度增加板状腹 全腹高度紧张，且强直，严重者硬如木板，称为板状腹；见于胃肠 穿孔或实质脏器破裂引起的急性弥漫性腹膜炎；揉面感或柔韧感 全腹紧张度加，按压时如揉面团的感觉，见于结核性腹膜 炎及癌性腹膜炎，由于结核的慢性炎症对腹膜的刺激并不强烈，且有明显的腹膜 增厚和肠管肠系膜粘连等所致。腹腔容量增人时，如肠胀气、腹腔内人量漏出液时，因腹压增高，也可出现 腹壁紧张度增加，但当患者深呼吸吋无腹痛，由此可与炎症所致者区别；局部紧张度增加常为该处腹内脏器的炎症侵及此处的腹膜所致，如右下 腹壁紧张多因急性阑尾炎；右上腹壁紧张多由于急性胆囊炎。但年老体弱

24、、腹肌发育不良或过度肥胖的病人，腹膜虽有炎症，但腹壁紧张 可不明显。盆腔脏器发生炎症时，腹壁紧张也不明显。腹壁紧张度减低或消失 表现为按压腹壁时，感觉腹壁松软无丿j,多为腹 肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低 见于慢性消耗性疾病或刚放出大量腹水者，也可见于身体 瘦弱的老年人或经产妇。全腹紧张消失 见于脊髓损伤所致的腹肌瘫痪、严重缺钾和重症肌无力等。腹壁局部松软无力 见于局部腹肌瘫痪，如脊髓灰质炎或周围神经损伤，也 见于局部腹肌缺陷，如疝或腹直肌分离。压痛与反跳痛1. 检查方法 检查方法与腹壁紧张度的检查法相同。先根据病史估计可能 岀现压痛的部位，被检查者自述的腹痛部位多为可能出现压痛的部位。

25、检查吋最 后触压此部位。按压时，以25指掌面施力，由浅入深，逐渐用力，如患者述 疼痛或冇疼痛表情为压痛征阳性，检查者的手指在压痛部位稍停片刻，然后迅速 将手抬起，如患者疼痛加重则为反跳痛征阳性。区别压痛来自腹壁或腹腔内的方法 嘱被检查者仲直下肢，作屈颈抬肩动作 使腹肌紧张，再作压痛检查，如压痛来门腹壁者压痛依iii或出现门发痛；压痛來 自腹腔者，因收缩的腹肌将病变与触诊的手隔开，压痛减轻或消失。2. 压痛的临床意义 压痛多为所在部位内部的脏器有病变，常由于炎症、 结核、结石及肿瘤等引起。但是也可能是由于远隔部位的病变所致，如心肌梗塞、 阑尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎症及肋间神经痛等，也可能在上腹

26、部或季肋部出 现压痛。3. 压痛点压痛局限于一点时称为压痛点。常见的腹部疾病的压痛点亦有:阑尾点提示单纯阑尾炎或阑尾憩室、阑尾囊肿等阑尾疾病；有时也见于 局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、右侧附件炎等。检查方法 被检查者取仰卧位，两上肢放在躯干两侧，两腿屈曲并稍分开， 平静呼吸放松肌肉，检查者立于其右侧，以中指或食指在下列各点按压，在局部 引起疼痛者为阳性。 麦氏(me burney's)压痛点在右骼前上棘与脐连线的中、外三分z交界处, 或此线的中点。兰兹氏压痛点在左、右骼前上棘的连线上，右、中三分z交 界处。桑内伯格氏压痛点在右骼前上棘与脐连线与右腹直肌外缘的交点处。妊娠期阑尾疾病压痛点

27、怀疑妊娠期妇女患阑尾炎时，依其妊娠丿j数，分别 按压下列各部位。检查手法与阑尾压痛点相同，引起疼痛为阳性。妊娠3个月， 右骼棘下约2横指处。妊娠4个月，右骼棘下约1横指处。妊娠5个月，右 餡棘水平处。妊娠67个月，右餡棘上约1横指处。妊娠8个月，右骼刺 上约2横指处。胆囊点 被检查者取坐位，检查者立于其后，以拇指或食指，或中指在上 述各点按压，如单独或同时出现疼痛，为胆囊疾病压痛点压痛阳性。以下各点出 现压痛对诊断胆囊炎、胆石症等胆囊疾病冇参考意义。背部右侧第12肋末端 处；背部第12胸椎右侧45cm处；背部第811胸椎棘突处；右侧肩胛 下角处的胸壁；右侧肩峰部；另外右侧腹直肌外缘与肋弓缘交界

28、处。见于胆囊 疾病。消化性溃疡可在止中线偏左或偏右有压痛点；胃后壁慢性穿孔时，背部 口j冇压痛；也口j能在第十到第十二胸椎棘突二侧冇压痛点，称之为boas's压痛 点。但脊椎炎或胆囊炎也可在boas，s点出现压痛。其他腹部疾病的压痛点的检查方法及意义，可参考辅助教材“检体诊断临床 技能”。反跳痛 检查者发现被检查者的压痛后，手指在原位稍停片刻，然后将手 迅速抬起，此时受检者觉腹痛加重，称为反跳痛。这是由于腹壁反跳冋原位时， 壁层腹膜受到牵扯所致。反跳痛是腹膜壁层冇炎症的症彖。多出现于腹腔内脏器 病变波及邻近的琏层腹膜，如内脏的炎症尚末波及壁层腹膜，或仅有压痛而无反 跳痛。腹壁的反跳痛出

29、见于原发性腹膜炎。肝脏的触诊1. 肝脏（肝下缘）的触诊方法 被检查者多取仰卧位，头垫低枕，两上肢 放在身区干两侧，两腿屈曲并稍分开，肌肉放松，张口缓缓作腹式呼吸运动。肝下 缘触诊手法冇：双手触诊法 检查者站在被检查者右侧，面向其头部，左手仲进被检查者 的右腰部，相当于第11、12肋骨及其稍下部位，手掌向上，拇指张开置于季肋 上。右手掌平放在右侧前腹壁上，手指并拢，腕关节自然仲直，前臂与被检查者 的前腹壁在同一平面。右手食指与中指的指端指向被检查者的右肋缘或使右手手 指与右肋缘平行。触诊应口骼前上棘连线水平、右腹直肌外缘处开始。也可先叩 岀肝脏下缘的粗略位置，自其下方开始触诊。由下而上逐渐向右肋

30、缘移动。触诊 时嘱被检查者作缓慢的腹式深呼吸，在呼气时右手轻柔地向下压；吸气时，右手 在继续施压屮随腹壁抬高，并在原位向肋缘方向触探，同时左手向上推压，可使 肝卜缘紧贴着腹前壁卜移，并限制了右胸卜部扩张，增加横膈下移的幅度。如此, 随吸气下移的肝下缘就可能碰到检查者的右手手指。如果吸气吋未能触到肝缘， 则在呼气时，右手一面向深部加压，一面稍向被检查者的足部方向移动，如肝肌 肿大，就可感到肝缘右手下滑过。如仍未触到肝缘，右手向肋缘移动少许后再 依照上法触摸。检查者手法熟练，被检查者腹壁薄、软，配合好或估计肝脏肿大明显时，可 不用左手推压被检查的腰部，仅用右手触摸。触到肝脏下缘后，应以右手沿着肝下

31、缘反复触摸，以明确肝脏下缘的位置和 形状。单手触诊法 检查者立于被检查者右侧，右手伸直，各指并拢，指指关节、 常指关节保持平直。掌面朝向右肋缘，腕关节伸直，手掌垂直地抵在佔计为肝下 缘所在位置的下方，嘱被检查者作缓慢的腹式深呼吸。在呼气时，检查者右手指 端向卜压；吸气时，施压的手指随被检查者而腹壁向上运动，与此同时检查者的 手指在原位以指腹面向肋缘方向触探，随吸气下移的肝下缘可能碰到其右手指 腹。如未触到，检查者右手向患者头部方向作稍许移动，再用上述手法触摸。此 法适用于腹壁较厚或有腹水的患者。钩指触诊法 检查者立于其右肩旁，面向其足部。将右手掌（或并列的双 手掌）搭在被检查者右前胸下部，腕关

32、节口然伸直，前臂与被检查者前腹壁在同 一平面。右手或双手第25指屈曲成钩状，指端扣压在估计为肝缘所在位置下 方，指腹朝向右季肋缘。嘱被检查者作缓慢的腹式呼吸。在吸气时，检查者进一 步弯曲指指关节，以迎触向下移动的肝下缘，此触诊法适用于儿童、腹壁薄软者 及肝脏轻度肿大者。腹肌紧张或腹肌发达时的触诊法对腹肌紧张或腹肌发达者用上述方法 触诊肝脏不满意吋，可改用以下方法；被检查者取仰卧位，臀部垫一枕头，使臀 部离开床而约1015cm,检查者立于其右侧，右手按“双手触诊法”的右手触 诊手法触摸肝脏卜缘，根据右手触诊时感到的腹肌紧张的状况，调整臀部离开床 面的高度。臀部抬高，可使耻骨联合与剑突间距离缩短，

33、在大腿固定时，骼腰肌 能使脊柱、腰部及骨盆屈曲，腹直肌则因张力减少而松弛，使肝下缘易被触及。2. 肝脏触诊的临床意义肝脏的大小正常人的肝脏在平静呼吸不能触及，个别瘦长型者虽可以触 到，但肝下缘在右倘骨中线距季肋缘不超过1cm,在前正中线距剑突不超过3cm, 或剑突基底到脐连线的1/3。超过此标准吋，应先看肝上界（用叩诊法判断， 正者在右锁骨中线笫5肋间），如肝上界正常或升高，则提示肝大；如肝上界下 移，则不能仅靠肝脏在肋缘卜的大小來判断肝脏是否肿大。肝上界卜移时，在肝 缘下触及肝脏，可能是肝脏下移。一般认为肝上界到肝下缘间的长度，在右锁骨屮线为911cm或1012cm。 此数值与个体的身高相关

34、。记录肝脏大小用二条线上的位置表示，即锁骨中线及前正中线（剑突下或胸 骨下缘）。弥漫性肝肿大 见于各种肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血 吸虫病等。局限性肝肿大 见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于亚急性肝坏死、晚期肝硬化等。肝脏的质地分三级 质软 正常肝脏质地柔软，如触口唇和舌的感觉。 质韧 肝质地柔韧，如触鼻尖。见于急性肝炎、脂肪肝及慢性肝炎。 质硬 肝质地坚硬，如触前额。见于肝硬化、肝癌。囊性感如用手指碰到装满水的暖水袋的感觉。见于肝脓肿、肝囊肿。波动感 如用手指碰到装水末装满的暖水袋的感觉。见于大而表浅的肝脓 肿、肝囊肿。表面形态和边缘 触到肝下缘后，在肝缘以上的腹壁，以

35、滑动触诊法触摸, 判断肝脏表而的情况。 正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚度一致。 肝硬化 肝表面不光滑，呈较均匀的小结节状，边缘不整齐且较薄。 肝癌、多囊肝 肝表而呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄不一致。 巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫 肝表面呈大块隆起。压痛 止常肝脏无压痛。肝包膜有炎性反应或肝包膜被绷紧，则肝脏可有 压痛。肝炎、肝瘀血等叮有弥漫性压痛；肝癌常有剧烈压痛，触之即痛；表浅的肝脓肿可冇局限性剧烈压痛，深部的肝脓肿则可能仅冇叩击痛。肝脏搏动 止常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏 动。肝脏搏动可分为： 扩张性搏动为肝脏本身的搏动。见于三尖瓣关闭不全。三尖瓣关闭不 全可引起肝

36、脏肿大，此时右心室的收缩搏动通过右心房、卜腔静脉传导至肝脏， 而引起肝脏扩张性搏动。 传导性搏动 搏动只向一个方向传导。是由于肝肿大并且压到腹主动脉 上，或右心室增大到能向下推压肝脏时，则可出现肝脏的搏动。鉴别扩张性搏动或是传导性搏劝的方法： 被检杳者多取仰卧位，头垫低枕，两上肢放在躯干两侧，两腿屈曲并稍 分开，肌肉放松，张口缓缓作腹式呼吸运动，检查者立于其右侧，左手掌贴于肿 大肝脏的右外侧腹壁上，感到肝脏搏动后，嘱被检查者在呼气后暂停呼吸，如感 到或看到自己的左手被推向右外，则为扩张性搏动；相反者为传导性搏动。被检杳者多取仰卧位，头垫低枕，两上肢放在躯干两侧，两腿屈曲并稍分 开，肌肉放松，张

37、口缓缓作腹式呼吸运动，检查者左手平伸，手掌朝上置于被检 查者肝区的后腹壁上，右手手掌向下置于其肝区的前腹壁上,双手轻轻相向施压, 感到肝脏搏动后，嘱被检查者在呼气末暂停呼吸，如右手被搏动推向前时，左手 有被推向后的感觉，则为扩张性搏动；如仅有右手被推向前的感觉，则为传导性 搏动。3. 肝颈静脉回流征 右心功能不全引起肝脏瘀血肿大时，用力压迫肝脏可 使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉冋流征阳性。检查方法 被检查者取平卧位或半卧位、松开领口，头稍向左倾斜。检查者 立于其右侧，观察其右侧颈静脉。然后以右手放在被检查者的右季肋区，手指置 于正中线附近，手掌向下逐渐施加压力，持续约3040秒，此时注意观察

38、颈静 脉，如出现颈静脉怒张，或颈静脉充盈更明显，为肝颈静脉返流征阳性。4. 肝区腹膜摩擦感肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因纤维素性渗出物面变得粗糙，二者相 互摩擦所产生的振动，用手感知者，称为肝区腹膜摩擦感；用听诊器听到者，称 为肝区腹膜摩擦音。被检查者多取仰卧位，头垫低枕，两上肢放在躯干两侧，两腿炖曲并稍分开, 肌肉放松，张口缓缓作腹式呼吸运动，检查者立于其右侧，右手掌平贴于被检查 者右季肋区卜部，或肿大的肝脏之/前的腹壁上。嘱其用力用腹式深呼吸，此时如 感到手下有断续而粗糙的振动，即为肝区摩擦感。5. 肝震颤见于某些肝包虫。系因肝包虫包囊中的多数了囊在肝脏受碰撞时，发生浮动 而撞击包囊壁

39、，形成的震颤传到腹壁被被检查者感知。胆囊触诊1. 胆囊触诊方法胆囊双手触诊法 被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，双上肢置于躯干两侧, 平静呼吸，放松肌肉。检查者立于其右侧，左手掌平置于其右背部季肋区向前推, 右手24指并拢压于右腹直肌外缘与肋弓缘交界处的胆囊点上，逐渐深压，嘱 被检查者深吸气，观察其是否突然因疼痛而屏气或述说疼痛。胆囊单手触诊法 被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，双上肢置于躯干两侧, 平静呼吸，放松肌肉。检查者立于其右侧，以右手平放于被检查者右上腹部进行 触诊，特别注意右肋下腹直肌外缘处。正常胆囊不能被触及，胆囊肿大吋可能在 右肋缘下腹直肌外缘处被触及，肿大的胆囊呈梨形或卵园形，张力较

40、高。随呼吸 运动上下移动，质地视病变性质而定。胆囊位置可冇变异。与肝脏肿物的区别是: 肿大的胆囊与肝缘之间有一浅沟（胆囊前上方附于肝面，两边又被肝被膜限制， 因而胆囊肿大时向下增大的胆囊底被牵扯上翘，在胆囊喘底间形成一间隙，在腹 壁触诊则有一浅沟），而肝脏肿物与肝缘z间无此浅沟。胆囊的炎症常波及壁层 腹膜，引起腹肌张力増加，此时常不易触及肿大的胆囊。2. 胆囊肿大的临床意义急性胆囊炎 胆囊肿大，触z有囊性感和明显压痛。胆囊结石或胆囊癌胆囊肿人，触之冇实体感。courvoisiers征 又称担总管渐进阴塞症，因胰头癌压迫皿总管导致 阻di昆塞。胆囊肿大，无压痛，阻塞性黄疸（大便灰白色，黄疸呈黄绿

41、色，冇皮肤 搔痒，心过缓，尿胆红素阳性，凡登口试验直接阳性），且黄疸逐渐加重。胆总管结石 胆囊可不肿大，胆囊有明显触痛，伴自明显阻塞性黄疸。胆 山昆囊不肿大的原因是，胆总管结石者，胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化皱缩， 并与临周围组织粘连而失去移动性，故不肿大。3. 胆囊触痛检査（dmurphy，s征murphy's征阳性见于急性胆囊炎,对于胆囊隐于季肋缘内, 或仅稍突出于肋缘下者更有意义。但如肝脏有炎症，随呼吸下移的肝缘碰到检查 者的拇指时，也可出现疼痛。检杳方法 被检杳者取仰卧位，两腿微弯曲，两上肢口然平放于躯干两侧。 检查者立于其右侧，将左手掌和四指平置于被检查者右季肋部的胸壁上，

42、指尖朝 向被检查者的头部，拇指弯曲跨于右肋缘，使拇指尖顶于胆囊底的体表投影点（即 腹直肌外缘与右肋弓交界处）以屮等压力向肋弓的下后方压迫腹壁，同时嘱被检 查者深吸气。若发现被检查者于深吸气过程中，因疼痛突然屏息，即莫菲氏征阳 性。.脾脏触诊检查方法双手触诊法 被检查者仰卧，两腿稍屈曲，两上肢自然闰置丁躯干两侧，肌 肉放松。检查者立于被检查者右侧，左手门其而方绕过，左手掌置于其左后背部 第710肋骨处，手指自然并扰，自后向前托扶。右手平放于被检查者左侧前腹 壁上的骼悄联线水平处，手指与其左肋缘垂直，手指稍弯曲，以24指末端轻 轻向下按压，嘱被检查者作缓慢的腹式深呼吸，在英腹壁升降时以指端触碰脾脏

43、 的边缘。逐次向肋缘移动左手。一般先沿左锁骨中线触摸，如未触到，再沿左腋 前线或左锁骨旁线进行触摸。触到脾脏后，应注意其大小、形状、质地、表面状 况、压痛和磨摩感。对于屮度和高度肿大的脾脏，述耍注意有无切迹，并测量脾 脏的1、2、3线。如仰卧位未能触及脾脏，可嘱被检查者取左侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈 競、屈膝，右手置于右颈部，左臂自然仲展，左手置于左骰上部，肌肉放松。检 查者立其右侧，左手掌置于被检查者左后背部710肋骨处，手指自然并拢，自 后向前推压，右手置于其左肋缘下约34cm处进行触诊，方法与前相同。熟练的检查者在触诊脾脏时，可以不用左手，仅用右手。钩指触诊法 被检查者取仰卧位，检查者

44、立于其左肩附近，面向其足部，右 手掌搭在其左前下胸，右手第25指屈曲成钩状，指端扣在佔计为脾脏边缘处 的下方，指腹朝向季肋缘。嘱被检查者作缓慢而口然的腹式深呼吸，在吸气时， 检查者再用曲右手的指指关节，来迎触下移的脾脏。触及脾脏后除应注意大小外，述应注意脾脏的形态、质地、表而情况、冇无压痛，在中度肿大以上的脾脏前内侧缘可触及12个切迹，称为脾切迹。由脾切迹可与英他腹部包块相鉴别。脾脏人小的测量 1线的测量 用软尺自左锁骨屮线与左肋弓缘的交叉点开始，向下垂直测 量至脾脏下缘的长度。 2线的测量 用软尺自左锁骨中线与左肋弓缘的交叉点开始，量至脾脏最 远尖端的长度。 3线的测量 用软尺自脾脏右缘到前

45、止屮线的最大距离。脾脏右缘越过前正中线的长度以“+图5脾触诊以“一”表示。图6脾肿大测量法脾脏肿大的临床意乂 止常人的脾脏不能被触及，但内脏卜垂或左侧胸脏内大量积液、积气时， 因膈下降口j使脾脏向下移位。一 般认为凡能在肋下触及脾脏者，均认为脾脏肿人。 在肋下刚触及脾脏，即表示脾脏肿大已超过一倍。 深吸气时，脾脏在肋下不超过3cm,为轻度肿大。见于慢性肝炎、伤寒、 急性粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症和全身临性红斑性 狼疮等。脾脏质地-般柔软。脾脏肿大在肋下超过3cm,但在脐水平以内，为屮度肿大。见于肝硬化（早 期）、慢性淋巴细胞性口血症、慢性溶血性疾病和淋巴瘤等。脾脏质地一

46、般较便。脾脏肿大过脐水平，为高度肿大。表面平滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑 热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，而在淋巴肉瘤患者，肿大的脾肿表面常不平滑, 可有结节。表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾脏肿大h有明显压痛者，见于脾脓肿、脾梗塞等。脾脏周围摩擦感 脾周围炎或脾梗塞，由丁脾包膜病变，常冇纤维素性渗 出物，并累及壁层腹膜，触诊时可有摩擦感，而且有明显压痛。的肾脏触诊1. 检查方法双手触诊法 被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，双上肢置于躯干两侧。检 查者立于其右侧。触诊右肾吋，检查者左手掌置于被检查者的右峻部，手指微弯 托在肋脊角处。如触左肾，检查者左手口被检查者的前方绕过，手掌置于其左腰 部。右手

47、平放于被检查侧的季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方。嘱被检查者 作缓慢自然的腹式呼吸。随其呼气，右手逐渐压向深部，左手则向前推，两手配 合触诊，直到两手接近。被检查者吸气时，放松双手，如此反复触压数次。如仍 示触到，可在双手接近时，再嘱被检查者深吸气，随着深吸气肾脏下移，可能滑 入检查者的双手之间而被触及。反击触诊法 被检查者体位，检查者站立的位置、双手在被检查者腰部及 腹部的位置均与双手触诊法相同。采用此法时，检查者置于被检查者腹部的手向 卜深按压不动，用置于其后腰部的手有节律的向前冲击，置于腹部的手如感到质 较硬凡有弹性的块状物冲击，可能为触及的肾脏。此方法适用于肾脏肿大或肾肿 块的触诊。

48、侧卧位触诊法 被检查者取侧卧位，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。检查 者站立的位置、双手在被检杳者腰部及腹部的位置均与双手触触法相同。检查者 双手相对按压进行触诊，感觉与双手触诊法相同。坐位触诊法 被检查者取坐位或立位，两臂自然垂于躯干两侧或双手抱 头，放松肌肉。检查者坐于其右侧，检查右肾时，方法与平卧位相同。检查左肾 时，检查者可坐于被检查者右侧，左手自其背后伸到其左腰部，右手在前腹壁与 左手配合进行双手触诊。如坐于被检查者左侧，则用右手置于其左肋脊角处，左 手置于其前腹壁上进行双手触诊。手法与双手触诊法相同。正常人的肾脏一般触不到。瘦弱者的肾脏的下端有时可被触及。可根据下列 特点判断所触及的块

49、形物是否为肾脏：外形呈豆状，无切和锐利的边缘；表 面光滑，质地坚实而富有弹性：有浮沉感，可随呼吸上下移动：脏迫肾脏时 被检查者口j冇恶心感：肾脏与前腹壁之间为肠祥，在其上叩诊呈鼓音。触诊肾脏吋，应注意其大小、形态、硬度、表面状态、敏感性的移动性等。2肾盂积水与胆囊积液的鉴别被检查者仰卧屈膝，平静呼吸，放松腹部 肌肉，检查者立于其右侧，右手掌平贴于其右上腹部所触到的包块上，左手掌置 于其后腰部，均匀而轻柔地向上推，可反复数次，如右手有“肿块”向上顶的感 觉为肾盂积水，否则为胆囊积液。3临床意义正常肾脏一般不能被触及。瘦长体型者的右肾下端可能被触及（右肾较左 肾约低12cm）o其边缘圆钝，呈实质感

50、，有弹性。（2）肾下垂一深吸气时能触到1/2以上的肾脏称为肾下垂。游走肾一肾下垂明显，并能在腹腔内多个方向移动称为游走肾。在上述二种情况下，可触及整个肾脏，尤其是在立位检查时，更容易触及整 个肾脏。整个肾脏呈蚕豆形，内缘的屮部凹陷，表而光滑，质地实而冇弹性，按 压时被检查者冇类似恶心的不适感，可出现蛋白乐。4. 易被误认为肾脏的有：局部肿大的肝右叶，肿大的脾脏和胰尾肿物。右 肾下垂可被误认为肝肿大，左肾下垂可被误认为脾肿大。5. 触及肾脏后应注意其大小（止常肾约125150克）、形状、硬度、移动 度及触到肾脏后被检查者的感觉。疔肿大且表面光滑，有波动感者一疔积水和疔积脓。肾脏肿大表面凹凸不平口

51、质帔者一肾癌。肾脏肿大有囊性感者一多囊肾。肾区压痛、叩击痛一肾周围炎病和肾脓肿。6. 泌尿系疾病的压痛点肾区压痛与叩击痛 患者右侧卧位，右下肢仲展，左下肢屈膝屈髓，右 手置于枕上，左手置于左股部部。检查者立其右侧。用查前腹壁压痛点的手法按 压左肋脊点（左第12肋骨与脊柱的夹角顶点）；左肋腰点（左第12肋骨与腰肌 外缘的夹角顶点）。此为检查肾区压痛的手法。检查者再以左手平仲，置于被检 查者左肾区，即肋脊角处，右手握拳，以尺侧轻叩左手数次，询问被检查者有无 疼痛。如无疼痛，再以中度力量叩击数次，询问有无疼痛。然后被检杳者换左侧 位，以同样方法检查右肋脊点、右肋腰点和右疔区。被检查者取坐位，腰微询屈

52、，双手置于膝部。检查者坐于其背后，以上述手 法检查肋脊点、肋腰点的压痛和肾区叩击痛。（2）.尿路压痛 被检查者取平卧位，检查者立于其左侧，右手食、屮指并拢（或 仅以中指）以指端置卜列部位进行检查： 季肋点 在右侧第十肋骨前端腹壁上，逐渐压深，观察或询问被检查者有 无疼痛。如出现疼痛，施压指稍停片刻，然后迅速抬起，观察有无反跳痛。以同 样方法检查对侧季肋点。 上输尿管点 在脐水平线上腹直肌外缘。用上述方法按压，观察的无压痛 及反跳痛。 屮输尿管点在两骼前上棘连线与通过耻骨结节的垂直线相交点小输尿 管点。用上述方法按压，观察有无压痛及反跳痛。上述三个压痛点在肾脏炎症病变时常出现压痛，如肾盂肾炎、肾

53、脓肿或肾结 核。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。背面肋轩点肋膿点图7肾疾病压痛点示意图(七)膀胱触妙 止m百什腊月兀全丿並u'j小呢用出王ij。腊肌饮冰则允盈胀人吋,则可在下腹部触及。1. 检查方法 被检查者取仰卧位，两下肢屈曲，双上肢置于躯干两侧。检 查者立于其右侧。检查者右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性 质。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之呈囊性感，不能推动，按压 时冇尿意。排尿或导尿后缩小或消失，以此可与肿大z子宫、卵巢囊肿及直肠肿 物等鉴别。轻度积尿一可在耻骨联合上摸到一个半圆形的肿物，其顶向上突。屮度积尿一肿大z膀胱横置于耻骨联合z上，呈

54、椭圆形。大量积尿一肿大z膀胱呈球形，其底可达到脐。2 临床意义(1)膀胱肿大多由于尿道梗阻、脊髓病变所到的尿潴留，也见于昏迷病人、腰 麻后及手术后局部疼痛的患者。膀胱内结石或肿瘤一般在腹壁上不能触及，只有在腹琏菲薄h柔软松驰 时，用双手触诊法在腹腔的深处，耻骨联合的后方可触到。胰腺触诊 朕腺位于腹膜后，止常时质地柔软，且位置较深，即不能看到 也不能触到。只冇当胰腺发生病变时才可能在上腹部出现体征。1. 检查方法 被检查者取仰卧位，两上肢放在躯干两侧，两腿屈曲并稍分 开，平静呼吸放松肌肉，检查者立于其右侧，以常规触诊法触诊其腹部，并上下、 左右对比检查腹肌的紧张度，如发现上腹部偏左侧冇-横行的局

55、限性腹肌紧张度 增高区，呈带状，局部有明显触痛，即为阳性，提示急性胰腺炎。2. 临床意义上腹部及左季肋部出现横行带状压痛区和腹肌紧张，并波及左季肋角者， 能为急性胰腺炎。如同时还有左腰部皮肤因瘀血而发蓝者，则提示为急性出血性胰腺炎。在上腹部深部触到质硬而无移动性的肿物时，如为横行索条状，可能为慢 性胰腺炎。在上腹部深部触到质硬而无移动性的肿物吋，如为块状，表面似有结节， 则可能为胰腺癌。如上述之肿物；i现于胰腺头部，则叩1【现courvoisier征。在上腹部肝下或左季肋部触到囊性肿物，如位置固定，表面光滑、无压痛 者，多为假性胰腺囊肿。也正常腹部可触到的脏器在正常瘦弱者及经产妇的腹部可触及右

56、肾下端, 覘在儿童可触及肝下缘。此外，述可能触及下列组织与脏器：1. 腹直肌及英腱划 在腹肌发达者的腹壁屮上部可触及腹直肌及英腱划， 与肝卜缘及腹内肿物的区别法有：嘱被检查者伸展下肢平卧，然后屈颈抬头，此吋可见腹部正屮线两侧腹直 肌及其横行肌腱显露，触诊可发现原来触到的氏条块状物硕度增加，边界更清晰。 如系肝下缘及腹内肿物，则变的看不清、触摸不到。被检查者屈腿平卧、肌肉放松、平静呼吸，检查者以右手触到腹部的包块 后，嘱被检查者作深呼吸，如果是肝下缘或腹内肿物，则随呼吸上下移动。2. 主动脉腹部（腹主动脉） 在腹壁瘦薄松软者的脐部深处，沿腹小线或 其左侧，用深部触诊法可诊及一长条状物，有搏动感，

57、并有轻度压痛，此为主动 脉腹部。3腰椎椎体 在腹壁薄而软者的前正屮线处深触诊，可能触及第35腰 椎椎体，呈骨质硬度，其左侧缘因有主动脉腹部掩盖，常难以触清；而其右侧缘 常易触清。在脐部可触及第1腰椎椎体。4. 乙状结肠 正常人的乙状结肠可以被触及。在腹部左侧，深触诊时乙状 结肠呈平滑、稍硬的圆筒状，如腊肠样粗，无压痛，蠕动很少，可被推动向左、 右两侧移动3-5cmo有粪块潴留时则增粗呈粗条索状物，可被误认为肿瘤。灌肠 及排便后，粪块排岀，就难以触到索条状物。乙状结肠壁厚、表面粗糙凹凸不平，或摸到包块，应考虑为乙状结肠周围有 纤维沉着或肿瘤浸润；乙状结肠失去移动性，应考虑乙状结肠及其系膜发生疤痕 收缩或肿瘤浸润形成粘连；乙状结肠有压痛或蠕动较多，应考虑为结肠炎症或肠 系膜有炎症。乙状结肠的移动性消失，应考虑局限性腹膜炎；触之变硕并有压痛 应考虑冇炎症；触到坚硬不平的包块，应考虑结核或癌肿。5. 盲肠 大多数人的右下腹过腹股沟韧带处可触到盲肠，正常者表面光滑、 无压痛、有屮度活动性，呈圆柱状物，下部为呈梨形扩大的盲端