药品经营许可证申请表

1、药品经营许可证申请表新开办 换证申请企业名称：西安XX医药有限公司一分店 隶属部门：西安XX医药有限公司 （无上级法人单位无需填写）申请日期： xxxx 年 xx 月 xx 日 新开办承诺书 未央区食品药品监督管理局：我（公司）拟开办药品零售经营企业一家，现提出申请并承诺如下：1.我（公司）承诺拟开办的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法、中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定；2. 我（公司）承诺取得药品经营许可证后，严格按照药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定执行。申请人（签字、公章）： xxxx 年xx月xx日 换证承诺书 未央区食品药品监督管理局：我（公司）的药品经营许

2、可证于 年 月 日到期，现申请换证并承诺如下：1.我（公司）严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定；2我（公司）的所有人员无药品管理法（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；我（公司）无违法违规遗留案件。申请人（签字、公章）： 年 月 日 企业名称西安XX医药有限公司一分店注册地址西安市未央区XXXXXXXXXX仓库地址西安市未央区XXXXXXX（未设置仓库的填写“无”）联系人张XX联系电话131XXXXXXXX通讯地址西安市未央区XXXXXX法定代表人姓名/职称/执业资格/联系电话/身份证号/药品经营管理年限/学

3、历/企业负责人姓名李xx职称主管药师执业资格西药联系电话131xxxxxxx身份证号6101xxxxxxxxxxx药品经营管理年限15年学历本科质量负责人姓名王xx职称主管药师执业资格中药联系电话131xxxxxxx身份证号6101xxxxxxxxxxx药品经营管理年限5年学历本科经营范围化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗）仅限乙类非处方药从业人员基本情况总人数执业（中）药师从业（中）药师其中药学技术人员（ 5 ）人其它高级职称中级职称初级职称3药师药士10111121经营场所、仓储设施设备情况经营场所实用面积(M2)经营场所设施设备仓库实用面积(M2)仓

4、储设施设备100平方米空调（ 2 ）台冰箱（ 1 ）台 电脑（ 1 ）台柜台（ 8 ）个货架（ 20 ）个干湿温度计（ 2 ）个100平方米（未设置库房填写“无”）空调（ 2 ）台垫板（ 10 ）个货架（ 10 ）个干湿温度计（ 2 ）个驻店药师一览表姓名性别西药师/中药师是否为执业药师学历药品经营管理年限电话李xx女西药师是本科15131xxxxxxx王xx男中药师否本科5131xxxxxxxx人员花名册序号姓名年龄学历职 称专 业岗 位1李XX36岁本科药师药学企业负责人兼西药师2王XX36岁本科药师中药学质量负责人兼中药师3赵XX25岁大专/化学验收员4钱XX23岁大专/检验养护员5孙X

5、X20岁大专中药士中药学中药调剂员6周XX22岁大专/生物化学采购员7武XX20岁高中/营业员备注： 主要设施设备目录序号名称厂家型号数量摆放/安装位置1空调格力LT-8874营业场所和库房2冰箱海尔HE-651营业场所3干湿温度计鑫海/5营业场所和库房4电脑联想LX-88972营业场所和库房5柜台/10营业场所6货架/20营业场所和库房7垫板/5库房8灭火器红枫叶MHQ-892营业场所和库房9粘鼠板/10营业场所和库房10灭蝇灯/2营业场所和库房自我保证声明我（公司）郑重声明：严格恪守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无药品管理法（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业、企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资