透析患者贫血的防治

1、透析患者肾性贫血的诊断和治疗上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院肾内科罗健华肾内科罗健华主要内容 贫血是怎么回事？何为肾性贫血？如何诊断？贫血是怎么回事？何为肾性贫血？如何诊断？ 贫血有什么危害贫血有什么危害? 肾脏病患者尤其是透析患者如何进行贫血筛查？多肾脏病患者尤其是透析患者如何进行贫血筛查？多久进行一次检查？应检测什么？久进行一次检查？应检测什么？ 有哪些原因可导致肾性贫血？有哪些原因可导致肾性贫血？ 如何治疗肾性贫血如何治疗肾性贫血?肾性贫血的诊断贫血的定义v 指血hb低于正常最低值。v 贫血诊断标准的比较（海拔不高于1500米）：成人男性成人男性(g/l)成人女性成人

2、女性(g/l)doqi2006(nhanes iii) 135 120doqi 2000 120, hct37%绝经前绝经前110, 后后 120ebpg 2004 130, 70岁以上岁以上 120 115kdigo130120who 130 120, 孕妇孕妇 110kdigo：改善全球肾脏病预后组织：改善全球肾脏病预后组织；ebpg：欧洲最佳血液透析实践指：欧洲最佳血液透析实践指南；南； doqi：肾脏病生存质量指导。：肾脏病生存质量指导。 l 肾性贫血主要是由于缺乏促红细胞生成素而引起；l 此外血浆中尿毒症毒素会干扰骨髓造血或者破坏红细胞的正常生命周期，也会引起贫血。肾性贫血的定义：肾

3、肾功功能能衰衰竭竭 肾性贫血 慢性肾脏病（ckd）的各个阶段均可以出现，ckd晚期发生率更高。 病理生理紊乱-生活质量、生存率 高动力状态（心血管系统） 组织缺氧ckd贫血的原因主要原因:内源性促红素产生不足 缺铁：在ckd中很普遍，血液透析患者尤甚失血（胃肠道、常规抽血检查、血液管路和滤器）红细胞寿命缩短其它: 炎症或感染，继发甲旁亢，铝中毒，合并症（肿瘤、aids 等）、药物（acei、arb等）ckd贫血的特点贫血的严重程度和肾功能相关：(1) 对于一般人群, 多在gfr60 ml/min/1.73m2时出现hb明显下降,且gfr降低贫血的发生率和严重程度增加；(2) 对于随诊的ckd患

4、者,在ckd早期贫血的发生率并不低； (3) 与非糖尿病患者比，糖尿病患者中贫血出现更早、发病率更高、更严重。(4)小管间质损害严重的患者，贫血发生更早且严重。ckd患者贫血的评估 初步评估应该在使用促红素前进行 评估的目的：除外其它原因引起的贫血，尤其患者在肾功能及原发病与贫血程度不相匹配时 评估项目包括：体格检查、实验室检查v皮肤粘膜皮肤粘膜v舌乳头舌乳头v淋巴结淋巴结v骨压痛骨压痛v毛发毛发 v指甲指甲v牙龈牙龈v肝脾肝脾实验室检查v 全血细胞计数：全血细胞计数：v 铁状态指标：铁状态指标： 血红蛋白血红蛋白 (hb) 、 rbc指标（指标（mcv、mch、mchc）、）、 白细胞和血小

5、板计数白细胞和血小板计数 血清铁蛋白（血清铁蛋白（sf）：）： 反映铁储备反映铁储备 转铁蛋白饱和度：转铁蛋白饱和度： 反映可利用铁的充分性反映可利用铁的充分性血清铁及低色素性红细胞比率血清铁及低色素性红细胞比率vitb12，叶酸，叶酸v网织红细胞（网织红细胞（ret）绝对计数）绝对计数肝肾功能，电解质肝肾功能，电解质尿常规、粪常规尿常规、粪常规溶血性贫血相关检查溶血性贫血相关检查珠蛋白珠蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白淋巴结活检或穿刺淋巴结活检或穿刺特殊部位的活检或穿刺特殊部位的活检或穿刺出凝血检查出凝血检查paigg，paiga，pac3流式细胞仪，流式细胞仪，cd系列，系列，cd59，cd55x

6、线，线，b超，超，ct染色体检查染色体检查分子生物学检查分子生物学检查肾性贫血的危害1、一般表现： hb下降缺氧苍白、乏力、头晕2、系统表现： u 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻腹胀或便秘等u 呼吸循环系统：由于缺氧，可有代偿性呼吸、心率加快，活动或哭闹后更明显，严重者可出现全心扩大、心脏杂音甚至心力衰竭u 免疫功能降低：易患各种感染。t淋巴细胞功能减弱及粒细胞杀菌能力降低u 神经系统：烦躁不安或萎靡不振，注意力、记忆力减退u 造血系统：因贫血引起骨髓外造血增加，可发生肝、脾、淋巴结增大贫血的危害严重影响了患者的生活质量并加快肾病进展和肾功能恶化严重影响了患者的生活质量并加快肾病进展和肾

7、功能恶化k及时纠正贫血可以预防或改善上述危害，减缓肾病进展。k对于肾性贫血应当及早发现并予以积极治疗。如何消除贫血的不利影响肾性贫血的检测频率？n 临床提示贫血或原有贫血加重时临床提示贫血或原有贫血加重时n 慢性肾病（未透析）慢性肾病（未透析） 早期：至少每年检测一次早期：至少每年检测一次 中期：至少每年检测两次中期：至少每年检测两次 晚期：至少每三个月检测一次晚期：至少每三个月检测一次n 慢性肾病（已透析）慢性肾病（已透析） 腹膜透析：至少每三个月检测一次腹膜透析：至少每三个月检测一次 血液透析：至少每月检测一次血液透析：至少每月检测一次 全血细胞计数全血细胞计数(cbc)：应包括：应包括h

8、b浓度，红细胞计数，白细浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数胞计数和分类，血小板计数 网织红细胞计数网织红细胞计数 血清铁、血清铁蛋白水平血清铁、血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（tsat) 血清维生素血清维生素b12和叶酸水平和叶酸水平ckd患者贫血的常规检测内容患者贫血的常规检测内容肾性贫血的治疗促红素的作用 多能多能干细胞干细胞髓系干细胞髓系干细胞红系祖母细胞红系祖母细胞淋巴系干细胞淋巴系干细胞巨核细胞巨核细胞集落形成单位集落形成单位红系爆式红系爆式形成单位形成单位红系集落红系集落形成单位形成单位 原红原红母细胞母细胞成熟红细胞成熟红细胞 epo epo促

9、红素的产生部位 90%以上由肾皮质小管间质成纤维样细胞分泌 少量由肝细胞和贮脂细胞分泌肾性贫血治疗的重要里程碑rhuepo的临床应用 epo是一种糖蛋白是一种糖蛋白 超过超过90%由肾脏产生由肾脏产生 促进骨髓中促进骨髓中rbc系增殖、分化、成熟和释放系增殖、分化、成熟和释放 1950年年由由reissmann首次在循环血中发现首次在循环血中发现 1957年年jacobson等首次发现等首次发现epo产生于肾脏产生于肾脏 1983年，年，lin等分离并克隆出等分离并克隆出epo基因基因 1985年，年，powell等重组人红细胞生成素获得成等重组人红细胞生成素获得成功并用于临床研究功并用于临床

10、研究 1989年，大量的重组人红细胞生成素开始用于临年，大量的重组人红细胞生成素开始用于临床治疗肾性贫血床治疗肾性贫血 肾性贫血治疗的重要里程碑rhuepo的临床应用 国产促红细胞生成素价格低廉，性国产促红细胞生成素价格低廉，性能稳定能稳定 目前常用的国产促红细胞生成素：目前常用的国产促红细胞生成素：益比奥、环尔博、济脉欣益比奥、环尔博、济脉欣 等。 hb 10.0g/dl的成人非透析患者的成人非透析患者，不建议开始促，不建议开始促红素治疗。红素治疗。 hb10.0g/dl(130g/l。 以下患者应用应用促红素治疗时应提高警惕以下患者应用应用促红素治疗时应提高警惕l慢性肾病合并活动性恶性肿瘤

11、患者，尤其是预期能被治慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治愈的肿瘤患者愈的肿瘤患者l既往有恶性肿瘤史的患者既往有恶性肿瘤史的患者l既往有中风史既往有中风史促红素治疗时应注意什么？ 推荐根据患者推荐根据患者hb浓度、体重和临床情况决定促红素浓度、体重和临床情况决定促红素初始治疗剂量初始治疗剂量。 推荐根据患者推荐根据患者hb浓度、浓度、hb浓度变化值、目前促红素浓度变化值、目前促红素剂量和临床情况剂量和临床情况调节促红素给药剂量调节促红素给药剂量。 必需下调必需下调hb浓度时，建议减少促红素剂量而非抑制浓度时，建议减少促红素剂量而非抑制其作用。其作用。 以下情况需重新评估促红素剂量：

12、以下情况需重新评估促红素剂量： 患者存在促红素相关副作用患者存在促红素相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致促红素反应低下患者合并急性或进展性疾病，可能导致促红素反应低下 血液透析患者，建议选择静脉或皮下注射促红血液透析患者，建议选择静脉或皮下注射促红素。素。 慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，建议慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，建议皮下注射促红素。皮下注射促红素。 建议根据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、建议根据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治疗的频率。疗的频率。 促红素治疗初始阶段，至少每月监

13、测促红素治疗初始阶段，至少每月监测hb浓度浓度1次。次。 非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段至少非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段至少每三个月监测每三个月监测hb浓度浓度1次。次。 透析患者，促红素治疗维持阶段至少每月监测透析患者，促红素治疗维持阶段至少每月监测hb浓度浓度1次。次。 促红素治疗阶段，每三个月评估铁状态是合理的，促红素治疗阶段，每三个月评估铁状态是合理的，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。疗。促红素的剂量 促红素的初始剂量及剂量调整依据： hb、目标hb、hb增长速度和临床情况: 促红素: (1) sc 80120u

14、/kg/wk； (2)iv 120180u/kg/wk保证esa治疗的连续性：（1）可减量，不停用；（2）有遗漏，早补上；（3）住院时，继续用；（4）高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史或营养 状况不佳非禁忌纠正期剂量一般比维持期高30血红蛋白（hb）每月至少监测1次 年龄年龄15岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治疗一个月后，疗一个月后，hb浓度与基线相比未增加，则归为促浓度与基线相比未增加，则归为促红素反应低下。红素反应低下。 年龄年龄15岁合并促红素反应低下的患者，建议避免岁合并促红素反应低下的患者，建议避免反复增加促红素剂量超过根据体重计算的初

15、始剂量反复增加促红素剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍。的两倍。初始促红素治疗反应低下 稳定剂量的促红素治疗后，为维持稳定的稳定剂量的促红素治疗后，为维持稳定的hb水平水平需要两次增加促红素剂量且增加的剂量超过稳定剂需要两次增加促红素剂量且增加的剂量超过稳定剂量的量的50%，则归为获得性促红素反应低下。，则归为获得性促红素反应低下。 获得性促红素反应低下，建议避免反复增加促红素获得性促红素反应低下，建议避免反复增加促红素剂量超过稳定剂量的两倍。剂量超过稳定剂量的两倍。随后促红素治疗反应低下影响rhuepo 治疗效果的因素铁缺乏失血感染炎症甲状旁腺功能亢进骨髓纤维化铝中毒 vb12/叶酸缺乏溶

16、血骨髓功能失调血红蛋白病血液透析不充分肉碱缺乏细胞因子的作用如tnf-、ifn-等 评估患者是初始或获得性促红素反应低下，且治评估患者是初始或获得性促红素反应低下，且治疗导致促红素反应低下的特殊原因。疗导致促红素反应低下的特殊原因。 纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗。议个体化方案治疗。 输血治疗输血治疗促红素反应低下的处理促红素的给药途径 可选择途径皮下、静脉； 不同给药途径的比较（rhuepo):给药途径方便 t1/2效率皮下持续长高(-30% dose )静脉短低慢性肾病贫血的治疗靶目标 治疗的目标：hb 110120g/

17、l，不超过130g/l （1）对于ckd患者，hb应该不低于11.0g/dl；hb 130g/l，虽然可以继续改善生活质量，但可能增加心脑血管事件的风险。esa的给药频率 为方便，主张较少的给药频度 esa的给药频率视ckd分期、治疗情况、有效性以及促红素种类而定； 方便方便效力效力用药前用药前4040353530302525202015150 01212242436364848 ( (周周) )hcthct值值(n=111) means.d. *：p10%。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，细胞外铁减少明显，铁粒幼细胞少于15% 转铁蛋白饱和度低下（ 20% ） 血清铁蛋白 100g/l 典型缺铁

18、性贫血的临床表现绝对铁缺乏 铁被螯合在网状内皮细胞系统中 其可利用速度无法满足epo治疗的需要功能性缺铁的概念血清铁蛋白水平正常（100-500g/l或更高）转铁蛋白饱和度低下 (5-10%)试用静脉铁剂有效(500mg) 补铁治疗目标铁贮备应达到： 血清铁蛋白 200 g/l 转铁蛋白饱和度 20% 血清铁蛋白一般不要 500 g/l 转铁蛋白饱和度不要 50%用量、用法 铁剂总需求量总铁缺乏mg体重kg （目标hb - 实际hb）g/l 0.24 + 贮存铁mg 目标值为120 g/l总铁缺乏mg静脉补铁与口服补铁的比较 由于胃肠道对铁吸收较差，口服补铁使一半以上患者血清铁由于胃肠道对铁吸

19、收较差，口服补铁使一半以上患者血清铁蛋白蛋白100ug/l，不能满足，不能满足rhuepo治疗的需要。治疗的需要。 多数国内外研究均证明多数国内外研究均证明：无论是血液透析还是腹膜透析病人，：无论是血液透析还是腹膜透析病人，在提高铁储存量与纠正肾性贫血方面，在提高铁储存量与纠正肾性贫血方面，静脉补铁均优于口服静脉补铁均优于口服补铁补铁。 静脉补铁可明显增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升静脉补铁可明显增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升高血红蛋白水平及红细胞压积高血红蛋白水平及红细胞压积静脉补铁的可能副作用 过敏反应 高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率 铁与心血管病的关系 高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率 铁蛋白促进了细菌的生长 th1细胞受到损伤 宿主防御系统受到抑制 特别是中性粒细胞的功能降低静脉补铁注意事项 右旋糖酐铁须做过敏试验 对铁储备进行密切观察 小剂量静脉注射，能防止铁超负荷，减少过敏及感染发生率 血浆铁蛋白控制在不高于500ug/l及转铁蛋白