青海省医院输血科(血库)考核细则

1、青海省交通医院血库考核评分汇总表考核工程123456标准总分软件配置硬件设施管理文件临床用血管理业务技术范围质量管理标准分1002501002001502001000实际 得分考核日期:考核组组长签字:工程 分类内容标准标准分考核方法实 得 分软件配置组织 结构成立输血管理委员会。5查阅文件，不达标不得分。输血管理委员会由分管院长和医务处科，输血科及有关临床科室主任及专家组成，人数可视医院规模、性质和输血科血库任务而定。5查阅文件，不达标酌情扣 分。输血管理委员会职责：1负责临床输血的技术指导和监督管理。2指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。3协调处理临床输血工作的重大冋题。5查阅资料

2、，不达标酌情扣 分。三级医院综合性医院和局部专科医院和有条件的二级医院设立独立输血科。5现场查看，不达标不得分。输血科 血库 功能与任务认真执行?医疗机构临床用血管理方法?和?临床输血技术标准?有关规定。5查阅记录，不达标酌情扣 分。在院长的领导下和医院输血管理委员会的指导、监督下，负责对临床用血技术指导和技术实施。5查阅资料，不达标酌情扣 分。:根据本院医疗需要，定期向省血液中心申报用血方案。5查阅资料，不达标不得分。储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量一般不少于3天急救用血量。5现场查看，不达标不得分。按照?临床输血技术标准?的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血

3、相关的实验诊断。5查阅资料，现场查看，不 达标酌情扣分。配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术， 旦传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。5查阅资料，不达标酌情扣 分。对输血工作推行全面质量管理。5查阅资料，不达标酌情扣 分。接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。5查阅资料，不达标酌情扣 分。输血科血库应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术例数4查阅资料，不达标不得分。软件配置人力 资源人力资源和用血量及工作实际情况确定。输血科血库人员与用血量参考比例：用血量以所有红细 胞血液品种量计算：人员数60万ml

4、: 1输血科血库人员至少 4人。输血科人员须有中专以上学历， 具有国家认定或经当地卫生行政部门认可 的卫生技术职称， 经输血专业培训的专职人员组成，其中高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1:3:5为宜。医学检验技术人员不低于 70%。12查阅资料，每1人、一项 不达标扣3分，扣完为止。输血科主任：具有大学本科以上学历及中级以上卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作五年 以上，有丰富的输血相关临床专业知识及一定的管理能力，能胜任本职工作的临床医师或医疗 技术专业人员。输血科副主任：具有大专以上及中级以上卫生技术职称，从事输血工作五年以上，有丰富的专 业知识较咼的技术水平，有一定的管理经验，能胜任

5、本职工作。血库主任：具有大专以上或冋等学历或中级以上卫生技术职称，从事医疗工作三年以上，经输 血根底理论、根本技能的培训，有一疋的管理能力，能胜任本职工作。8查阅资料，一项不达标扣2 分，扣完为止。对工作人员有方案地进行全面质量教育，知识更新和岗位培训，定期考核评估，并建立业务技 术档案。8查阅记录，1人不达标扣2 分，扣完为止。工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙肝病毒外表抗原HBsAg 、丙肝病毒抗体HCV抗体、艾滋病病毒抗体HIV抗体和梅毒血清学试验等检测，并建立健康档案，对检测阳 性及患有与输血平安和质量有影响的传染病或其他疾病，不得从事抽血样、发血等相关工作。8查阅资料，每项不达标

6、扣1 分，扣完为止。硬件设施房屋 设施输血科血库房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。一般输血科应到达100-150m2,其中配血室20m2,实验室30m2,储血室20m2,值班室10m2，治疗室30m2,办公室20m2，其 他用房洗涤、库房等 20m2。血库使用面积不低于 80m2。28现场查看，总面积不达标 不得分。每项不达标扣4分，扣完为止。房屋设置应满足：1靠近病区和手术室。2环境清净。3米光明亮。4空气流通。5水电气供给 充足。6.具备畅通的通讯设施。12现场查看，每项不达标扣2 分，扣完为止。房屋的结构布局应满足：1.适应技术操作规程。2.适应卫生学要求。3.应有必要的消毒灭菌

7、设30现场查看，每项不达标扣硬件设施施。10分，扣完为止。仪器 设备应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，专业设备适宜。至少包括： 1血库冰箱 4 土 2 C2冷藏箱4C3低温冰箱 -30 C4快速解冻箱5水浴箱6恒温箱7台式专用离心机8普通离心机9普通双目显微镜10.普通天平11天平12微机网络管理系统13.热合机14血小板恒温振荡保存箱15清洁消毒设施16资料柜160现场查看，每缺少一种设 备扣10分，扣完为止。仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证，并应有各自的使用和维护登记记录，建立各种 仪器设备档案。10查阅记录和档案，不达标 酌情扣分。凡属强检的仪器设备必须按规定，定期由

8、法定部门进行检查，并有合格证书。10现场查看，1台仪器设备不 达标扣1分，扣完为止。管理文件规划、计 划和总 结有长期、中短期开展规划，年度工作方案，实施步骤和具体措施以及年度工作总结。10查阅文件，每缺少一项扣3 分，扣完为止。工作 制度至少包括：1人员培训和技术考核制度 2检验记录和核对制度50查阅文件，每缺少一项制 度扣5分，扣完为止。3血液保存、发血、临床输血和血液报废制度4输血后感染的登记报告制度5试剂的认购、入库和领用制度6消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度7仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度8计量管理制度9输血前检查制度10.输血不良反响登记及回报制度。操

9、作 规程建立健全各项业务工作技术操作规程。至少包括： 1血液入出库检查规程2血液质量检查规程3临床输血检测操作规程4各项输血诊疗活动的操作规程5试剂配制操作规程6仪器使用操作规程30查阅文件，每缺少一项操 作规程扣5分，扣完为止。岗位 职责有各级各类工作人员岗位职责。10查阅文件，不达标酌情扣 分。临床用血管理总那么医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者 自身储血、自体输血除外。4查阅资料，现场查问，不 达标不得分，并追查。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研工程外，不得直接使用脐带血。4查阅资料，现场查问，不 达标不得分，并追查。血液资源必须加以

10、保护、合理应用，防止浪费，杜绝不必要的输血。4查阅资料，现场查问，不 达标酌情扣分。临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自 体输血等。10查阅资料，现场查问，不 达标酌情扣分。临床用血管理输血 申请输血申请申请输血应由经治医师逐项填写?临床输血申请单?，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预疋输血日期前送交输血科血库备血。10查阅资料，1例无申请单即 不得分，申请单填写不规 范或无主治医师签字扣3分，扣完为止。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，

11、需经输血科血库医师会诊，由科室主任签名后报医务处科批准急诊用血除外，同时，提前24小时报告供血单位。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。10查阅资料，每缺少一份?输 血治疗同意书?或领导同 意备案手续扣 3分，扣完 为止。亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行发动，在输血科血库填写登记表，到血站或卫 生行政部门批准的米血点至参加无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格 血液。4查阅记录，不达标酌情扣 分对于Rh D阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、冋型输血或配合型输血。4查阅记录，不达标酌情扣 分。新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监

12、护人 签字同意，由医院输血科血库人员指导实施。4查阅记录，不达标不得分。受血者 血样米 集与送 检确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病 案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。4现场查问，不达标酌情扣 分。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科血库，双方进行逐项核对，并签字确认。4现场查问，不达标酌情扣 分。交叉 配血受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。4查阅资料，现场查问，不 达标不得分。输血科血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型正、反定型，并常规检查患者 Rh D血型，正确无

13、误前方可进行交叉配血。4查阅资料，现场查问，不 达标不得分。凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工别离浓 缩血小板应ABO血型同型输注。10查阅资料，不达标不得分。临床用血凡遇有以下情况必须按 ?全国临床检验操作规程? 有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血者。4查阅资料，不达标不得分。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血 试验结果。4查阅资料，不达标酌情扣 分。血液入 库、核 对、贮存血液入 库、核 对、贮存全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输

14、条件、物理外观、血袋封闭 及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全供血机构名称及其许可证号、供血者条型码编号和 血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件等。4现场查问，不达标酌情扣 分。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库。4现场查看，不达标不得分。医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好：1入库登记。2.经办人签名。3签署入库时间。4根据不冋品种、血型、规格和采血日期或有效期，分别存放于专用冷藏设施内储存。10查阅记录，一项不达标扣2 分，现场查看，一项不达 标扣1分，扣完为止。输血科血库要认真做好：1血

15、液出入库登记 2.血液核对登记。3.血液领发的登记。4有关资料需保存十年。8查阅资料，一项不达标扣2 分，扣完为止。按A、B、0、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不冋层内或不冋专用冰箱内， 并有明显的标识。4现场查看，不达标酌情扣 分。储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。4查阅记录，不达标不得分。1贮血冰箱内严禁存放其他物品；2.贮血冰箱每周消毒一次；3冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿90mm细菌生长菌落 <8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。6现场查看，查阅记录，一 项不达标扣2分，扣完为 止。发血配血合格后，由临床科室医护人员持

16、配血单卡至惭血科血库取血。4查阅记录，现场查问，不 达标酌情扣分未办理用血申报手续的不得发血。4查阅记录，现场查问，不 达标不得分。取血与发血的双方必须共冋查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共冋签字前方可发出。4查阅记录，1例不达标扣2 分，扣完为止。管理临床用血管理凡血袋有以下情形之一的，一律不得发出：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块；4.血液呈暗灰色；5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过

17、期或其他须查证的情况。12现场查问，查阅记录，一 项不达标扣1.5分，扣完 为止。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26° C冰箱，至少7天，以便对输血不良反响追查原因。4现场查看，1例不达标扣2 分，扣完为止。严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。4查阅资料，现场查看，不 达标不得分。输血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血 液颜色是否正常。准确无误方可输血。4现场查问，不达标不得分。输血时，由两名医护人员带病历共冋到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符， 再次核对血液后，用符

18、合标准的输血器进行输血。4现场查看，不达标不得分。疑为溶血性或细菌污染性输血反响，应立即停止输血，用静脉滴注生理盐水维护静脉通路，及 时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，按照相关规定核对检查。4现场查问，不达标不得分。输血完毕，医护人员对有输血反响的应逐项填写患者输血反响回报单，并反响输血科血库 保存。输血科血库每月统计上报医务处科。4查阅资料，不达标酌情扣 分。输血科将输血不良反响情况及时反响给供血单位。4查阅资料，不达标酌情扣 分。输血完毕后，医护人员将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中，将输血情况详细记入病 历，并将血袋送回输血科血库至少保存一天。4查阅资料，不达标酌情扣 分。其它医疗

19、机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，逐步提高成分血的临床应用比例，至少 应当到达卫生部规定的要求。4查阅资料，不达标不得分。提高红细胞使用率，减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率。4查阅资料，不达标酌情扣 分。医疗机构科研用血由省级人民政府卫生行政部门负责审批。4查阅资料，不达标不得分。医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存，临床用血的医学文书种类和格式由各省、自治 区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。4查阅资料，不达标酌情扣 分。质量管理信息各业务岗位必须真实、完整、准确、及时地完成各种原始记录，有操作人、复核人全名签字， 并进行统计分析和反响。记录长期保存。15查阅资料，不达标

20、酌情扣 分。实现电脑信息管理。10现场查看，不达标不得分。质控做好试剂质控工作，确保检验正确性。10查阅资料，不达标不得分。参加省级室间质控评估，及时制定提高质量和改良工作的措施。10查阅资料，不达标酌情扣 分。质量考 核标准1全血、血浆和各种成分血的入库台帐登记完整率100%10查阅资料，不达标不得分。2供者血型复查率100%10查阅资料，不达标不得分。3血型鉴定和交叉配血实验准确率100%10查阅资料，不达标不得分。4输血记录完整率100%10查阅资料，不达标酌情扣 分。5血液有效期内使用率100%10查阅资料，不达标不得分。6专用贮存冰箱的温度记录和上下温报警装置完好率100%10查阅资

21、料，现场查看，不 达标酌情扣分。7供血的外观质量、品种、规格、数量过失率010查阅资料，不达标不得分。8不同血型、品种、规格的血液分别贮存不冋日期的血液依次存放10现场查看，不达标不得分。9血库24小时专人值班有10查阅资料，不达标不得分。10.全血、成分血贮存温度合格率100%10现场查看，不达标不得分。11输血反响卡返回率100%5查阅资料，不达标酌情扣开展 业务 技术 范围诊断 检杳分。12.成分血使用率三级医院>90%二级医院>70%10查阅资料，低于 5个百分 点之内扣5分，低于5个 百分点之上不得分。13 输血科血库专用 必备10现场查看，不达标不得分。14 全血、成分血预约单过失率010查阅资料，不达标不得分。15为临床输血病人提供全血、成分血品种、规格、数量过失率010查阅资料，不达标不得分。16.血型定型试剂质检合格率100%10查阅资料，不达标不