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文档简介

1、Company number :0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史釆集时间：婚姻：病史陈述者：患者本人及家 可靠程度：可靠属职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敬史：主诉：颈项痛伴头晕半月。姓名出生地:现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统 疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛， 头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，5 潮热盗汗

2、，无形体消瘦。既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg：心肌各 血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。否认肝炎，结核为 史，否认糖尿病病史，否认外伤史。个人史：出生新廻沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。过敬史：否认药物、食物及其他过敏史。婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。月经史：月经14/5-6/30-31 /51岁。家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。体格检查体温：°C脉搏：68次/分呼吸：20次/分血压：130 / cmm

3、Hg神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触丿 肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敬，颈软，气管居中，屮状腺不大，胸部）J 称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，8平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在, 病理反射未引出，二阴未查。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+ ）,双侧颈肩部压痛（+ ）,前屈旋颈试3 （+ ）,臂丛神经牵拉试验（-）,旋颈试验（+ ）,实验室检查：颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。心电图回示：1、窦性心律2、完全性右束支传导阻滞3、ST-T改变余辅助检查单已开待报初步诊断：中医诊断：1、项痹痰瘀阻络2、风眩肝阳上亢西医诊断：1、颈椎病2、高血压病2级极危组 医生签名：补充诊断：西医诊断：冠心病医师签名：2011-4-25补充诊断：西医诊断：高脂血症医师签名：2011-4-26补充诊断：中医诊断：腰痹（寒湿困阻）西医诊断：腰椎间盘突出症医师签名：2011-4-28出院诊断：中医诊断：1、项痹（痰瘀阻络）2、风眩（肝阳上亢）3、腰痹（寒湿困

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