有关急性重症胆管炎治疗的探讨

1、有关急性重症胆管炎治疗的探讨摘要： 目的 探讨重症胆管炎 (ACST)的诊断和治疗。方法 对 92 例 ACST 患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 治愈 88 例，1 例晚期壶腹癌患者术后 1 个月内死亡， 3 例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率为 %。结论 对明确诊断为 ACST的患者，应作好围手术期的准备和治疗，掌握好手术时机及行之有效的治疗方法。关键词：急性重症胆管炎治疗急性重症胆管炎 (ACST)是外科常见的严重急腹症, 是胆道梗阻基础上感染发展的严重并发症，具有起病急、变化快、病死率高的特点。我院自 1999 年 3 月至 20XX年 3 月共收治有明确诊断为 ACST的患者

2、92 名，现将资料和治疗回顾性分析如下。1 资料与方法一般资料 92 例中，男性 43 例，女性 49 例；年龄 3388 岁，平均 62 岁，其中 6088 岁 71 例，占。并发有其他慢性疾病（高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎肺气肿肺心病、肝硬变等）者 37 例。根据冉瑞图等 1的 ASCT 分级标准，本组病例级（单纯 ASCT）42 例，其休克症状轻或不典型，精神症状轻或仅有意识淡漠、嗜睡；级（感染性休克） 40 例，有典型休克症状，精神症状明显；级（肝脓肿） 6 例，胰腺炎 6 例，均无肝脓肿形成；级（多器官功能衰竭） 4 例，出现心、肝、肾、肺等 2 个以上器官功能衰竭。胆管结石 78

3、 例，胆道蛔虫 3 例，先天性胆总管囊肿 2 例（均为型），硬化性胆管炎 1 例，十二指肠乳头良性狭窄 2 例，胆肠吻合术后胆管狭窄 3 例，胆管及胰头癌 3 例。治疗 70 例行胆管探查、 T 管引流术，其中 58 例同时行胆囊切除术； 4 例单纯行胆囊造瘘术； 2 例十二指肠良性狭窄经十二指肠逆行造影加乳头括约肌切开（ ERCP EST）；3 例行 EST及取石（成都军区总医院老师协助完成） ；3例胆道蛔虫行十二指肠镜取虫， 1 例成功， 2 例行胆道探查、 T 管引流术； 1 例硬化性胆管炎行 T 管引流减压后 6 个月行胆肠吻合术； 2 例先天性胆总管囊肿行囊肿切除胆肠吻合术，保守治疗

4、 7 例。2 结果全组病例治愈 84 例，死亡 3 例，病死率为 %，其中手术治疗后死亡 2 例，因病情严重，并发 MODS经积极抢救入院后未来得及手术即死亡 1 例， 5 例应患者家属要求转上级医院。 入院后均经积极支持治疗， 改善和纠正水电解质紊乱及器官功能后再行手术者 60 例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能不全综合征（ MODS）。3 讨论ACST分级治疗管胆梗阻、胆汁流通不畅，则并发炎症，炎症入侵使胆管壁水肿，胆管梗阻明显加重，当胆管内压力达到一定程度时（30CMH2O） 2炎性胆汁及细菌很快逆行进入肝窦及血液丛而影响到全身各个器官，使病情迅速发展危及生命。 ACST治疗原则就是要

5、及时地解除梗阻，引流胆汁，降低胆管内压力，使病情迅速转归。手术应简便、迅速、实用、有效和安全，宜早不宜迟、宜小不宜大、 时间宜短不宜长。 切勿不顾病人生命安全刻意追求手术的彻底性和成功率。患者入院后首先进行 ACST分级，级时，可先考虑非手术治疗，包括补液、抗感染、必要时应用激素。相当一部分患者治疗效果良好，本组42例级患者中有 40 例在非手术治疗 13d 内得到明显缓解，为从容制定下一步治疗方案赢得了时间。保守治疗时间为 8h, 一般不超过 12h。对、级患者，应在加强支持疗法同时，积极准备行手术治疗，本组 46 例该分级患者中仅有 4 例保守治疗效果良好， 35d 后得到基本缓解，余 4

6、2 例全部行急诊手术，无 1 例死亡。对级患者，应以支持治疗为主，努力改善各器官功能，挽救生命，为手术解除梗阻创造条件，本组 4 例级患者中，有 3 例死亡。术式选择 术前判断梗阻部位及原因对决定手术方式至关重要， B 超对胆管内结石的检出率可达， 但对胆管下段结石易受肠道内气体的干扰， 检出率明显降低不足 50 3，CT对胆管下段病变，尤其是观察胰腺的改变，明显优于 B 超，磁共振胆胰管水成像 （MRCP）对显示整个胆道系统及梗阻情况有较高的检出率，可达 99%。胰十二肠镜检不但能观察十二指肠乳头周的病变，还能逆行造影明确梗阻部位，并能同时治疗取石及取虫 4。因 ACST均伴有全身炎症反应综

7、合征（ SIRS），术式应简单有效，以解除梗阻，引流感染胆汁降低压力为目的。一般采用胆总管切开探查、 取石、取虫、T 管引流。若无并发胰腺炎表现，手术应首先考虑梗阻以上段胆管，尽量取净结石，解除狭窄，同步引流肝脓肿。其次再考虑梗阻以下段胆管是否与十二指肠相通， 在病情危重，局部条件差的情况下，胆管下段的通畅性不是手术必须达到的， 可留待术后经 T 管窦道用纤维胆道镜套取。对于一些高龄、重症、并发有重要脏器功能不全、不能耐受手术的患者，可单纯行胆囊造瘘或施行经皮肝穿刺 （ PTCD）或经内镜鼻胆管引流 （ENBD），待情况改善后再选择进一步处理，不失为一种安全、有效、微创的方法。对一般情况较好，

8、检查证实结石仅存在胆总管下端者，可行ERCP EST。重视围手术期治疗我们的经验认为， 对于 ACST各期，应充分重视和有效开展围手术期治疗， 术前的积极支持治疗， 对于缓解患者的危重状态， 提高手术耐受性，降低病死率，提供非开腹手术选择的可能性， 均有明显的积极意义。ACST起病急，病情进展快，病情重，并发症多。术前一般应禁食、胃肠减压、解痉止痛、静脉补液、抗感染，纠正内环境紊乱，改善全身情况。严密监测生命体征及主要脏器功能状态。 引起 ACST的主要细菌为 G-菌，可选用对 G-细菌及厌氧菌均有效的药物，如第三代头孢菌素+甲硝唑治疗，有时可加用喹诺酮类三联抗菌 5，此时病情重，以静脉给药途

9、径为好，以后可根据胆汁的细菌培养和药物敏感试验结果加以调整6。应严密观察 ALT、 AST、AKP等酶学指标的变化、黄疸程度的变化（ TBIL 400MMOL/L切忌手术）、PT 及尿量（每小时的尿量不少于 40ML）的变化。避免使用损害肾功能药物。加强液体治疗，改善内环境，力争在短时间内改善休克状态，为手术创造有利条件。 ACST时胆道内压力增高，大量细菌和毒素可经肝进入血循环， 引起全身化脓性感染和多脏器功能损害， 引起内毒素血症、 高胆红素血症、 中毒性休克， 并发 SIRS，导致 MODS、死亡7。以往对 ACST的治疗是尽早手术，国内有报道 8ASC的病死率可高达。调控炎症反应，阻断

10、其 SIRS 向 MODS发展，是防治 MODS，提高治愈率的关键。总之，我们的经验证明积极的围手术期治疗、及时适当的手术选择、简单有效的手术方法和操作技术是阻断SIRS 加快发展、 ACST进一步恶化行之有效的方法，是有效救治ACST，降低 ACST病死率的根本所在。【参考文献】 冉瑞图，钟大昌急性梗阻化脓性胆管炎分级诊断和治疗 J中国外科杂志， 1985，23（ 9）：5132 吴在德主编外科学 M第 5 版 , 北京：人民卫生出版社， 20XX6276283 黄志强黄志强胆道外科学M济南：山东科学技术出版社，1999290 3114 杨冬华主编消化系统现代介入诊疗技术 M北京：人民卫生出版社， 1195焦 宛，胡必杰，王文娟 , 等胆汁中需氧菌群的调查