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文档简介

1、有关急性重症胆管炎治疗的探讨摘要: 目的 探讨重症胆管炎 (ACST)的诊断和治疗。方法 对 92 例 ACST 患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 治愈 88 例,1 例晚期壶腹癌患者术后 1 个月内死亡, 3 例合并多器官功能衰竭死亡,死亡率为 %。结论 对明确诊断为 ACST的患者,应作好围手术期的准备和治疗,掌握好手术时机及行之有效的治疗方法。关键词:急性重症胆管炎治疗急性重症胆管炎 (ACST)是外科常见的严重急腹症, 是胆道梗阻基础上感染发展的严重并发症,具有起病急、变化快、病死率高的特点。我院自 1999 年 3 月至 20XX年 3 月共收治有明确诊断为 ACST的患者

2、92 名,现将资料和治疗回顾性分析如下。1 资料与方法一般资料 92 例中,男性 43 例,女性 49 例;年龄 3388 岁,平均 62 岁,其中 6088 岁 71 例,占。并发有其他慢性疾病(高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎肺气肿肺心病、肝硬变等)者 37 例。根据冉瑞图等 1的 ASCT 分级标准,本组病例级(单纯 ASCT)42 例,其休克症状轻或不典型,精神症状轻或仅有意识淡漠、嗜睡;级(感染性休克) 40 例,有典型休克症状,精神症状明显;级(肝脓肿) 6 例,胰腺炎 6 例,均无肝脓肿形成;级(多器官功能衰竭) 4 例,出现心、肝、肾、肺等 2 个以上器官功能衰竭。胆管结石 78

3、 例,胆道蛔虫 3 例,先天性胆总管囊肿 2 例(均为型),硬化性胆管炎 1 例,十二指肠乳头良性狭窄 2 例,胆肠吻合术后胆管狭窄 3 例,胆管及胰头癌 3 例。治疗 70 例行胆管探查、 T 管引流术,其中 58 例同时行胆囊切除术; 4 例单纯行胆囊造瘘术; 2 例十二指肠良性狭窄经十二指肠逆行造影加乳头括约肌切开( ERCP EST);3 例行 EST及取石(成都军区总医院老师协助完成) ;3例胆道蛔虫行十二指肠镜取虫, 1 例成功, 2 例行胆道探查、 T 管引流术; 1 例硬化性胆管炎行 T 管引流减压后 6 个月行胆肠吻合术; 2 例先天性胆总管囊肿行囊肿切除胆肠吻合术,保守治疗

4、 7 例。2 结果全组病例治愈 84 例,死亡 3 例,病死率为 %,其中手术治疗后死亡 2 例,因病情严重,并发 MODS经积极抢救入院后未来得及手术即死亡 1 例, 5 例应患者家属要求转上级医院。 入院后均经积极支持治疗, 改善和纠正水电解质紊乱及器官功能后再行手术者 60 例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能不全综合征( MODS)。3 讨论ACST分级治疗管胆梗阻、胆汁流通不畅,则并发炎症,炎症入侵使胆管壁水肿,胆管梗阻明显加重,当胆管内压力达到一定程度时(30CMH2O) 2炎性胆汁及细菌很快逆行进入肝窦及血液丛而影响到全身各个器官,使病情迅速发展危及生命。 ACST治疗原则就是要

5、及时地解除梗阻,引流胆汁,降低胆管内压力,使病情迅速转归。手术应简便、迅速、实用、有效和安全,宜早不宜迟、宜小不宜大、 时间宜短不宜长。 切勿不顾病人生命安全刻意追求手术的彻底性和成功率。患者入院后首先进行 ACST分级,级时,可先考虑非手术治疗,包括补液、抗感染、必要时应用激素。相当一部分患者治疗效果良好,本组42例级患者中有 40 例在非手术治疗 13d 内得到明显缓解,为从容制定下一步治疗方案赢得了时间。保守治疗时间为 8h, 一般不超过 12h。对、级患者,应在加强支持疗法同时,积极准备行手术治疗,本组 46 例该分级患者中仅有 4 例保守治疗效果良好, 35d 后得到基本缓解,余 4

6、2 例全部行急诊手术,无 1 例死亡。对级患者,应以支持治疗为主,努力改善各器官功能,挽救生命,为手术解除梗阻创造条件,本组 4 例级患者中,有 3 例死亡。术式选择 术前判断梗阻部位及原因对决定手术方式至关重要, B 超对胆管内结石的检出率可达, 但对胆管下段结石易受肠道内气体的干扰, 检出率明显降低不足 50 3,CT对胆管下段病变,尤其是观察胰腺的改变,明显优于 B 超,磁共振胆胰管水成像 (MRCP)对显示整个胆道系统及梗阻情况有较高的检出率,可达 99%。胰十二肠镜检不但能观察十二指肠乳头周的病变,还能逆行造影明确梗阻部位,并能同时治疗取石及取虫 4。因 ACST均伴有全身炎症反应综

7、合征( SIRS),术式应简单有效,以解除梗阻,引流感染胆汁降低压力为目的。一般采用胆总管切开探查、 取石、取虫、T 管引流。若无并发胰腺炎表现,手术应首先考虑梗阻以上段胆管,尽量取净结石,解除狭窄,同步引流肝脓肿。其次再考虑梗阻以下段胆管是否与十二指肠相通, 在病情危重,局部条件差的情况下,胆管下段的通畅性不是手术必须达到的, 可留待术后经 T 管窦道用纤维胆道镜套取。对于一些高龄、重症、并发有重要脏器功能不全、不能耐受手术的患者,可单纯行胆囊造瘘或施行经皮肝穿刺 ( PTCD)或经内镜鼻胆管引流 (ENBD),待情况改善后再选择进一步处理,不失为一种安全、有效、微创的方法。对一般情况较好,

8、检查证实结石仅存在胆总管下端者,可行ERCP EST。重视围手术期治疗我们的经验认为, 对于 ACST各期,应充分重视和有效开展围手术期治疗, 术前的积极支持治疗, 对于缓解患者的危重状态, 提高手术耐受性,降低病死率,提供非开腹手术选择的可能性, 均有明显的积极意义。ACST起病急,病情进展快,病情重,并发症多。术前一般应禁食、胃肠减压、解痉止痛、静脉补液、抗感染,纠正内环境紊乱,改善全身情况。严密监测生命体征及主要脏器功能状态。 引起 ACST的主要细菌为 G-菌,可选用对 G-细菌及厌氧菌均有效的药物,如第三代头孢菌素+甲硝唑治疗,有时可加用喹诺酮类三联抗菌 5,此时病情重,以静脉给药途

9、径为好,以后可根据胆汁的细菌培养和药物敏感试验结果加以调整6。应严密观察 ALT、 AST、AKP等酶学指标的变化、黄疸程度的变化( TBIL 400MMOL/L切忌手术)、PT 及尿量(每小时的尿量不少于 40ML)的变化。避免使用损害肾功能药物。加强液体治疗,改善内环境,力争在短时间内改善休克状态,为手术创造有利条件。 ACST时胆道内压力增高,大量细菌和毒素可经肝进入血循环, 引起全身化脓性感染和多脏器功能损害, 引起内毒素血症、 高胆红素血症、 中毒性休克, 并发 SIRS,导致 MODS、死亡7。以往对 ACST的治疗是尽早手术,国内有报道 8ASC的病死率可高达。调控炎症反应,阻断

10、其 SIRS 向 MODS发展,是防治 MODS,提高治愈率的关键。总之,我们的经验证明积极的围手术期治疗、及时适当的手术选择、简单有效的手术方法和操作技术是阻断SIRS 加快发展、 ACST进一步恶化行之有效的方法,是有效救治ACST,降低 ACST病死率的根本所在。【参考文献】 冉瑞图,钟大昌急性梗阻化脓性胆管炎分级诊断和治疗 J中国外科杂志, 1985,23( 9):5132 吴在德主编外科学 M第 5 版 , 北京:人民卫生出版社, 20XX6276283 黄志强黄志强胆道外科学M济南:山东科学技术出版社,1999290 3114 杨冬华主编消化系统现代介入诊疗技术 M北京:人民卫生出版社, 1195焦 宛,胡必杰,王文娟 , 等胆汁中需氧菌群的调查

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