临床医师《内科学》类风湿关节炎

1、临床医师?内科学?类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理 为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出 现类风湿因子。是一种自身免疫性病。一、病因病因尚不明。可能与下述因素有关。1感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV-I 和其他逆转录病毒都曾被疑心为引起本病的病原体，但均未找到确证。2易感性本病的易感性是与遗传根底即H类 HLA有关。二、发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗 传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用： HLA可

2、以作为某些 病原体的受体；病原体的抗原片段与 HLA分子的氨基酸进行结合； 分子模拟作用，即与疾病相关的 HLA分子和病原体具有相似结构 的基因片段，女口 HLA DR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gP110 ) 间那么有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反响转为对其自身抗原 的免疫反响。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬， 经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物，假设此复合 物被其T细胞的受体所识别，那么该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列 的免疫反响，包括激活 B 淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免 疫球蛋白，其中有类风湿因子 rheumatoidfactor

3、。类风湿因子是 免疫球蛋白 IgGFc 端的抗体， 它与自身的 IgG 相结合，故又是一个自 身抗体。 类风湿因子和 IgG 形成的免疫复合物是造成关节局部和关节 外病变的重要因素之一。三、病理类风湿关节炎的根本病理改变是滑膜炎。 在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血 管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞 浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起， 突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈 现其滑膜细胞层由原来的13层增生到510层或更多，其中大部 分为具有免疫活性的 A 型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能。滑膜下层有 大

4、量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中 大局部为 CD4+T 淋巴细胞，其次为 B 淋巴细胞和浆细胞。另外 尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组 织。绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、 关节畸形、功能障碍的病理根底。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累 及中、小动脉和或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内 膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞， 类风湿结节性血管炎的一种表现， 常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维 素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组 织。肉芽组织间含有大

5、量的淋巴细胞和浆细胞。四、临床表现重要考点本病发病年龄自 20 岁至 60 岁，以 45 岁左右为最常见。女性患者约23倍于男性。大局部患者起病缓，在出现明显关节病症前有一段乏力、全 身不适、发热、纳差等病症。1. 关节表现1晨僵病变的关节在静止不动后出现较长时间半至数 小时的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在 95% 以上的类风湿关节炎 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病 活动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明 显。重要名词解释2痛与压痛关节痛往往是最早的关节病症，最常出现的 部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关 节。多呈对

6、称性、持续性但时轻时重疼痛的关节往往伴有压痛。3关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。 病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥考试大网站收集厚而引凡受累的 关节均可肿，常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节，亦多对称性。4关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了 软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直的畸形，又因关节周 围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半 脱位如尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩痉挛那么使畸 形更为加重。(5) 关节功能障碍关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。本病的关节炎有以下特点：它是一个主要累及小关节尤其是 手关节的对称性多关节

7、炎。病情多呈慢性且反复发作，如不给予恰当 治疗那么逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异甚大。2. 关节外表现(1 )类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20%30%患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰 嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至厘米、 质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。(2)类风湿血管炎可出现在患者的任一系统。查体能观察 到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏 死。在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。( 3 )肺1) 肺间质性变是最常见的肺病变，见于约 20%患者。虽有 肺功能异常但临床常无病症，

8、有时通过肺 X 线检查方能发现。只有少 数开展为慢性纤维性肺泡炎。2) 结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿 结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。(4)心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约 30% 出现小量心包积液，多不引起临床病症5胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至 黑便，但均与服用抗风湿药物所致。很少由类风湿关节炎本身引起。6肾本病的血管炎很少累及肾。假设出现尿的异常那么应考 虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿关节炎而并发淀 粉样变。7神经系统1脊髓受压都由脊椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现 为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反

9、射亢进，病理反射阳性。2周围 N 因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎那么因小血管炎的血性病变所造成。8血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血。贫血因 病本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。 Felty 综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的 甚至同时有贫血和血小板减少。9枯燥综合征约30%40%本病患者出现此综合征。口干、眼干的病症多不明显，必需通过考试大网站收集各项检测方证实 有枯燥性角结膜炎和口枯燥征。Word是学生和职场人士最常用的一款办公软件之一，99.99% 的人知道它，但其实，这个软件背后，还有一大批隐藏技能你不知道。掌握他们，你将开启新世界的大门。Tab+Enter,在编过号以后，会自动编号段落Ctrl + D 调出字体栏，配合 Tab+Enter 全键盘操作吧Ctrl + L 左对齐， Ctrl + R 右对齐， Ctrl + E 居中Ctrl + F 查找，Ctrl + H 替换。然后关于替换，里面又大有学问！有时候Word文档中有许多多余的空行需要删除，这个时候我们可以完全可以用查找替换来轻松解决。翻开 编辑菜单中的 替换对话框，把光标定位在 查找内容输入框中，单击 高级按钮，选择 特 殊字符