开肺运脾法治疗肺炎喘嗽（痰湿闭肺型）的临床研究

1、学校代号10199学 号 200602077硕士学位论文开肺运脾法治疗肺炎喘嗽（痰湿闭肺型）的临床研究学位申请人高丹专业名称 培 养 方 式 申请学位类型 论文提交日期指导教师姓名职称原晓风教授中医儿科学国家统招在职教师同等学历临床医学专业学位2009年4月分类号 密级u d c 编号硕士学位论文开肺运脾法治疗肺炎喘嗽（痰湿闭肺型）的临床研究指导教师姓名：原晓风教授 申请学位级别：硕士论文提交日期：2009年4月（长春中医药大学）专业名称：中医儿科学 论文答辩日期：2009年6月学位授予单位和日期:长春中医药大学2009年6月答辩委员会主席评阅人长春中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所

2、呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的 成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰 写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致 谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名年 月 日关于学位论文成果归属权的声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助的计划课题的一部分，系本人在导师指导和资助下独立进行研究工作所取得的成果，归属权为长春 中医药大学和本人导师所有。特此声明，本声明的一切法律责任由本人承担。论文作者签名指导教师签名年 月

3、 日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门 机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权长春中医药大学可以将本学位论文 的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学 位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名指导教师签名年 月 日中文摘耍 英文摘要前 言3文献综述41. 屮医对肺炎喘嗽的研究进展1.1屮医对肺炎喘嗽病因的研究进展41.2中医对肺炎喘嗽病机的研究进展41.3屮医对肺炎喘嗽辩证分型的研究进展51.4屮医对肺炎喘嗽治疗方而的研究进展52. 曲医对小儿肺

4、炎的研究进展92.1西医对小儿肺炎病原学的研究进展92.2西医对小儿肺炎病理机制的研究进展112.3曲医对小儿肺炎治疗方面的研究进展13临床研究151 .病例选择标准151.1诊断标准15161.2试验病例标准2. 试验方法163. 观察项目及指标174. 临床资料175. 结果与分析216. 典型病例23讨论与体会251. 病名及历史沿革252. 立法思想253. 痰湿闭肺的形成机制264. 方药分析265. 体会30结 语31致 谢32参考文献33中文摘要目的：采用开肺运脾法对30例肺炎喘嗽（痰湿闭肺型）患儿进行临床观察。观察 其疗效并探讨发病机理。方法：将60例患儿随机分成对照组、治疗组

5、两组，两组均予青霉素钠盐和中约针 剂炎琥宁静点，对照组：给予二陈汤。治疗组：给予结合开肺运脾法为指导的运脾开金 汤口服。7天为一疗程，观察2个疗程。结果：治疗组治愈24例，显效3例，有效1例，总有效率为93.33%；对照组治愈 14例，显效6例，冇效5例，总有效率为83.33%。治疗组明显优于对照组（p<0.05）。结论：开肺运脾法治疗肺炎喘嗽（痰湿闭帅型）疗效确切。关键词 肺炎喘嗽痰湿闭肺开肺运脾临床观察abstractpurpose: adopt kaifeiyunpi method carries on a clinical observation to 30 child pneu

6、monia cough (the phlegm and wet shuts the lung ) sufferers observe its curative effect combine the study is taken bad mechanism.method:are divided into 60 sufferers random 2 sets 、 the matched control and the treatment set. give to push to take a treatment on the first set，and the other combine kaif

7、eiyunpi method takes orally for the directive peitukaijin soup 7 day for on treating a distance, observing 2 treats a distance.result:the treatment set cures 24, appearance3, valid 1, total efficient is 93.33%； the matched control cures 14, appearance 6, valid 5, total efficient is 83.33% the treatm

8、ent set surpasses a matched control obviously.(p<0.05)conclusion: kaifeiyunpi method treat child i pneumonia cough (the phlegm and wet shuts the lung )fs curative effect accuratekeyword pneumonia cough the phlegm and wet shuts the lung kaifeiyunpimethod clinical observatio冃ij吞支气管肺炎是小儿时期常见的肺系疾病之一，

9、临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸 困难及肺部固定的湿啰咅为主要表现。本病多发生于冬春寒冷季节。任何年龄均可 发病，但以婴幼儿为多发，且年龄越小，发病率越高，病情越重。近年來，在抗感 染、祛痰、止咳、退热等综合治疗下，大多数支气管肺炎患儿愈后较好。但在临床 工作中，我们常遇到一些患儿在支气管肺炎的治疗过程中，多出现一些与早期不尽 相同的症状和体征，所表现的临床症状为咳嗽缠绵不愈，痰浊不易祛除，便澹或食 欲不振，帅部湿啰音或痰鸣音经久不消或低热等，严重危害患儿及家长的身心健康, 而倍受医患关注。导师原晓风教授根据口己多年临床经验，认为本病屈于中医肺炎 喘嗽范畴，其发生应源于小儿肺脾皆有不足之特点，及

10、五行学说中二者分属土、金, 为母子相生关系，若子盗母气则可变生痰盛、便澹等上盛下虚、本虚标实的症候。 木病病位在肺，木虚在脾，标实在痰，屈虚实夹杂z候，治疗上不外乎治标与治本, 即开肺化痰与健运脾胃。本文回顾了近10年來中医药冇关本病的辨证论治情况。以 “开肺运脾法"为治疗大法，自拟运脾开金汤治疗30例帅炎喘嗽（痰湿闭肺型）患儿, 疗效满意，为中医药治疗木病提供依据。文献综述肺炎喘嗽是婴幼儿时期常见的肺系疾病，西医学称为小儿肺炎。临床以热、咳、痰、喘、煽为主症。若素体羸弱或感邪较重，或病热凶猛，可迅速出现心阳虚衰， 邪陷厥阴z变证。因其发病率、病死率居他病z首，我国卫生部将其列为儿科

11、重点 四防病之一。目前，小儿肺炎仍是21世纪的一大威胁。因此，对小儿肺炎的防 治一直受到临床医护人员和科研人员的重视。现代中西医药治疗小儿帅炎均取得了 显著疗效，现综述如f。1中医对肺炎喘嗽的研究进展1.1中医对肺炎喘嗽病因的研究进展中医学认为肺炎喘嗽的病因包括内因和外因两个方面。外因为感受外邪（风寒或风 热），内因主要责之于小儿的生理特点。ll1外因感受外邪以风邪为主（风寒或风热）。中医认为风为百病z长，素问风论指出:“风 者，百病之长也。"风为六淫之中的首要致病因索，其他外邪多依附风邪致病。出于四 时气候变化不同，风邪多挟热或挟寒为患，其中以风热为最常见。1.1.2内因中医学认为

12、:小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充。历代医家冇较多描述：如灵枢逆顺肥瘦：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱颅凶经病证：“孩子气脉未调, 脏腑脆薄，曠理开疏。诸病源候论：“小儿气血未充，肌肤脆弱，若将养失宜，寒暖 失度，膜理虚开，即为风所中。"小儿药证直诀变蒸：“五脏六腑，成而未全全 而未壮。”小儿病源方论著养子十法：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、 五脏、六腑、荣卫、气血，皆未坚固。”由此可见，小儿时期无论脏腑的形质与脏腑功 能活动均未臻完善，肌肤柔嫩，筋骨未健，勝理疏松，气血未充，体内正气尚不充盈完 整，抗御疾病的能力较低，此为小儿时期易患本病的体质i大i素。另外，先天禀赋

13、不足、 后犬失养、久病失养、感受外邪等均可导致正气虚弱，抗病能力弱，外邪乘虚而入引发 本证。1.2中医对肺炎喘嗽病机的研究进展肺炎喘嗽的病位主耍在肺，可累及心、肝、脾三脏。其基木病机为邪热炽盛，闭阻 于肺，而痰、热、瘀是其病理产物，二者互为因果，互相影响。rnu,不同医家根据各口的临症经验，对肺炎喘嗽的病机提出不同的见解和看法。 如董廷瑶突出强调病机关键在“温毒犯肺"卩】。刘弼臣认为小儿帅炎曲于外邪犯肺，使 肺气闭塞，郁生痰热，壅塞气道，不得宣通，i大i而上逆。痰和喘在病机上有密切的关系, 气喘可以导致痰的上乘，而痰盛又可以加重咳喘的程度。张帆，认为水病多属脾肺气 虚，肺热痰闭之本虚

14、标实证。方伯东、韩颖认为小儿为纯阳之体，肝常有余肺常不足, 感受外邪，肺失宣降，则不能贯心脉而行血，血行不畅，则肺络癖血；肝属木，主升发、 肺金不降，则肝气偏旺，引动肝风，贼风上窜犯肺，造成瘀血，风痰互为搏结，阻于肺 络的恶性循环。藏医理论认为此病是曲于起居、饮食不当，或伤风感冒后未得到及时治 疗，外邪内侵等因素使机体“龙”、“赤巴''、“培根"三因平衡失调，致使赤巴旺盛，邪犯 肺系所致。胡成群认为肺炎喘嗽主要是由痰饮内伏于肺，复外感六淫或内伤饮食，导 致肺气上逆，痰阻气道，继而岀现以咳喘为主证的疾病。综上，虽然各位医家对本病 的病机各有所侧重，但肺闭始终为其病理机制

15、之一。1.3中医对肺炎喘嗽辨证分型的研究进展目前临床最基本的分型是依据普通高等教育中医药规范教材中医儿科学，将肺炎 喘嗽按寒热虚实及病情轻重分为八个类型，常证分为风寒犯帅型、风热犯肺型、痰热闭 肺型、毒热闭肺型、阴虚肺热型、肺脾气虚型，变证包括心阳虚衰型及邪陷厥阴型。孙 轶秋9将小儿帅炎分为风温闭肺型，痰热闭帅型，正虚邪恋型三类。陈得根则将其分 为痰热恋肺、肺脾气虚、气阴两虚三型。肖正安认为小儿肺炎分为三个阶段:初期为 风热犯肺与湿热犯肺；中期是肺热下移，阳明腑实，与火灼营阴或气营两燔；后期证多 伤阴。傅彩彪认为帅气闭塞是小儿肺炎的主要发病机制，且与心、肝、脾、肾密切相 关，临证常虚实寒热错杂

16、，故将本病分为6型，即肺热盛邪实型、脾胃虚腹泻型、心阳 虚衰竭型、肝热盛抽搐型、正气虚迁延型、肺肾虚喘息型。1.4中医对肺炎喘嗽治疗方面的研究进展141内治法1.4.1.1清热宣肺化痰法汪受传旧等经临床调查分析发现，小儿病毒性帅炎属痰热壅肺证的占80%,是住院 患儿中最常见的证型，提出应抓住热与痰结，壅阻肺络，以致肺气闭郁、宣肃失司这一 病机特点，施予开肺化痰解毒的方法，并用清肺i服液与病毒哩进行临床对照试验。结 果：清肺口服液临床疗效优于病毒卩坐。开肺化痰解毒法治疗小儿病毒性肺炎冇显著疗效。 徐雯以止嗽散为主治疗小儿支原体帅炎18例，总有效率89.0%,与采用红霉素静脉 滴注治疗的对照组比较

17、，羌异无显著性。韩文宁、李锦亮应用宣肺化痰汤治疗小儿支 气管肺炎98例总有效率为96.55%,明显优于对照组的85%o李学芝采用止咳定喘汤 加味（药用炙麻黄、杏仁、生石膏、萼茁子、天竺黄、金银花、连翘、威灵仙、海浮石、 生甘草）治疗小儿肺炎30例，疗效显著。1.4.1.2通腑泄热法何敬月等用茁黄汤停茁子、生大黄（后下）各9 g,紫苏子、炒杏仁 黄苓各6g, 鱼腥草15 g,甘草3 g）治疗痰热闭肺型肺炎103例，总有效率为90.0%。朱胜阴采用通 腑泄痰法自拟方剂治疗痰阻气闭型肺炎喘嗽，药用：桑白皮、地骨皮、黄苓、瓜萎皮、 大贝、法夏、麻黄、杏仁、尊茁子、莱酿子、枳实、麦芽、谷芽、川朴、鱼腥草

18、、生石 膏、生大黄（后卜）疗效显著。1.4.1.3活血化瘀法孙海英等根据痰瘀同源的理论，祛瘀即是祛痰，以活血化瘀为主兼化痰浊，自 拟茸桃丹汤为基本方。处方：川茸36g,赤芍约、丹参、桃仁、紫苑各69g。风热 痰瘀加鱼腥草2030g,黄苓、桑白皮各610缶高热加生石膏（先煎）2030g。有高热、 腹泻者对症处理。治愈率为92.5%o周光延等用益气活血逐瘀化痰的中药病毒肺炎合剂 （当归、鸡血藤、水蛭、黄罠、紫草、川茸、乌梅）治疗婴幼儿肺炎91例，治愈率达91.2%。 对91例肺炎的极期及恢复期分别取血测定红细胞滤过指数，其变化反映红细胞变形能 力的改变，结果治疗前后有明显差异，说明帅炎极期红细胞变

19、形能力下降，是促使肺炎 患儿机体内血粘度增加的一个重耍因素，也为活血化瘀法治疗小儿肺炎提供了临床指标 20o月辰、庄欣0应用散瘀化痰法、自拟汤剂（药用黄苓、鱼腥草、金银花、梏篓皮、 川茸、川贝母、红花、赤芍、牡丹皮、炒杏仁、炒桃仁、桔梗、车前子、生廿草），疗 效显著。141.4清肝泻肺法易俊忠22认为小儿为纯阳之体，外邪犯肺，每多化热，热邪熏蒸，津液凝聚为痰， 痰热互结，郁闭肺气，肺气肃降不足。肺金z肃降，有制约肝火上升的作用，肺失肃降, 即可岀现“左升太过，右降不及叩勺病理变化，故本病病位在肺在肝，病机为痰热闭肺， 肝火上炎，治疗当清肝泻肺。方药主要选用：夏枯草、黄苓、旋复花（包）、银花、连

20、翘、 蚤休、蒸百部、陈胆星、炙麻黄、甘草。随证加减，结杲显示总有效率97.3%o 1.4.1.5扶正祛邪法温振英等提hi用扶正祛邪法治疗小儿病毒性肺炎，临床用扶正抗毒合剂(黄罠、元参、 沙参、天花粉、黄精)取得了良好效果。薛辉等bl认为甘温培土生金法适用于肺炎口 久、肺脾气虚证，药以六君子汤加减；甘凉培土生金法适用于肺炎迁延不愈、病程较长、 阴虚邪恋之肺阴不足证，方选沙参麦冬汤加减，取得较好临床疗效。土红英等qi治疗迁 延性肺炎15例，方选三甲复脉汤加减，总有效率为93.3%。杜素美26对正气虚弱,不 能驱邪外岀，高热退后临床症状和肺部体征消失不明显，病情反复发作的60例患儿用 雪贝汤(新鲜或

21、风干带骨肉20-30 g,贝母69g)治疗，均治愈(症状及肺部啰音消失)，经 6个月至2年随访，无1例再患肺炎。1.4.1.6 其他孙梅等勿采用降气化痰法；易万民遊采用降气化痰，健脾利湿之法；张发平2刃以燥 湿运脾，化痰平喘立法；魏永俭等采用消炎解毒、温肺化痰、平喘止咳z法；邹鳳求 采用泻肺调中法在临床上均取得了显著的疗效。1.4.2外治法由于小儿存在服药难的特点，服谿后常常导致呕吐，不能保证有效药量，往往影响 疗效，如何方便治疗、提高疗效以满足儿科临床需要成为研究又一方向。近年来，中医 药外治法在小儿帅炎的治疗中显示出优势，疗效肯定，无副作用，易为患儿接受。1.4.2.1静脉给纱吴康衡等应用

22、解热毒注射液(由千里光、大青叶、射干、丹皮、石菖薄等组成)静脉 给药治疗小儿帅炎119例，取得了较好效果，药效学试验表明，该药具有良好的解热、 抗感染和镇静、抗惊厥作用，而且具有活血化瘀和增强免疫作用卩2】。王彩霞呵等应用 痰热清注射液治疗小儿支气管肺炎患儿，将124例患儿随机分为2组，两组均常规给予 止咳、止喘及必要的营养支持和对症治疗。治疗组给予痰热清注射液lml/ (kg-d)；对 照组给予头砲嗥月亏100150mg/ (kg-d)联合利巴韦林10-15mg / (kg-d),至症状体征 消失。两组疗程均为7-10天。结果显示，两组显效率、总有效率及临床症状、体征消 失时间比较，差异均无

23、统计学意义(p>0.05)o顾素芳等列将患儿分为对照组与治疗 组，对照组采用常规及对症治疗，治疗组在此基础上采用复方丹参注射液(<3岁2 ml, 36岁4 ml, 614岁4-8 ml)#脉滴注。结果两组全部治愈，除体温恢复正常时间无显著 性差异外，治疗组肺部啰音、咳嗽消失时间及治愈时间均显著优于对照组。齐晓敏均 用莪术油葡萄糖注射液；于春华等均用鱼腥草注射液；钱滨等用双黄连粉针剂；关 艳网等应用清开灵冻干粉佐治小儿支气管肺炎等均取得了较好的疗效。1.4.2.2雾化吸入给药系传统的薰烟或蒸汽吸入法的发展，药物经超芦震荡成极细小而均匀的微粒，吸入 后有效成分可直接分布到呼吸道粘膜及分

24、泌物中，使呼吸道局部药物浓度远远高于口 服，一方面加速对炎症过程的直接控制，另一方面也可有效解除支气管痉挛及粘膜水肿, 促进支气管炎性分泌物液化、排出，能迅速发挥治疗作用，临床使用安全，近年來已逐 渐得到公认，发展较快卩刃。土雪花等40将小儿肺炎分为两组，均予常规治疗，治疗组70例加用中药（鱼腥草或 穿心莲针剂4ml/次、柴胡针剂2 ml/次、鲜竹沥i服液10 ml/次、9 g/l氯化钠注射液或 注射用水20 ml）超声雾化给药，结果显效10例，有效58例；对照组显效1例，冇效49 例。土耀华应用痰热清雾化吸入治疗83例肺炎患儿，结果显示，治疗组显效率明显 高于对照组，其治疗组在发热、喘憋和啰

25、咅持续时间均较对照组明显缩短，经统计学处 理差异显著。李贵平陀等应用自拟中药化痰平喘汤（炙麻黄5g、杏仁8g、地龙8g、僵 蚕乜、红花10g、细辛5g、款冬花10g、射干10g、白果10g、尊茁子10g。以上中药经 制剂室加工提取注射液，每支20ml）雾化吸入治疗小儿肺炎79例，结果：治疗组总有 效率92.4%,对照组总冇效率87.2%,经统计学处理，p<0.05,冇显著差异。1.4.2.3直肠给药采用灌肠法优点很多，药物吸收快，作用时间长，避免胃肠道及肝脏对药物的影响 及药物对胃肠道及肝脏的不良刺激作用，可克服小儿服药困难及易引起呕吐的特点，11 易于操作，方法简便，也符合中医“肺与大

26、肠相表里”的理论，另外灌肠液还有物理降温 的作用。崔现军等43借助现代药理研究，并从婴幼儿体质入手，将黄罠、沙参、当归、黄精、 大黄、金银花、大青叶、赤芍、连翘等药制成扶正抗毒液，生药含量lg/ml,每口 100ml/kg, 分24次保留灌肠，以益气养阴，活血化瘀，清热解毒，治疗病毒性肺炎44例，结杲: 治愈40例，好转8例，与莪术油葡萄糖注射液对照组30例比较，两组疗效差异无显著 性（p>0.05）,但临床症状、体征消失时间明显优于对照组（p<0.05或pv0.01）。朱开敏阿 采用加味麻杏石甘汤（药物组成及方法：生麻黄、光杏仁、生石膏、甘草、wt、桑 白皮、净地龙、瓜萎仁、淡黄

27、苓、浙贝母）。保留灌汤治疗116例肺炎患儿，总有效率 达 93.1%。1.4.2.4穴位敷贴给纱敷贴疗法是将药物敷贴于穴位或病变相对应的体表部位来达到治疗目的的一种疗 法。药物经皮肤吸收，通过经络传导而充分发挥治疗作用。小儿肌肤嫩薄，局部贴药更 易使跖力直达病所，年龄愈小，细胞外液量相对愈多，跖物愈易渗透，效杲愈明显。钱玉萍应用白芥子散外敷治疗84例支气管帅炎患儿（具体做法:白芥子散20g. 小麦面粉20g,加温水适量，调制成软膏状，均匀涂于纱布上，贴敷于双侧肺俞穴）。结 果显示84例患儿治愈70例（83.33%）,好转10例（11.90%）,无效4例（4.77%）,有 效率为95.24%。陈

28、朝霞、蒋喜凤他用中药外敷热熨法佐治小儿支气管肺炎，具体药物 如下：（1）外熨散:口芥子、苏子、莱酿子各40g,生姜5片，食盐250g,以上五药焙干 混合共研细末，然后用纱布袋装好，置微波炉加热至40°c左右，扎紧袋口后在患儿背部 两侧帅区及两侧腋下來回不停地熨烫。每fl 1次，每次15min, 1剂可连续用2天。 外敷散:白芥子3g,细辛0.3g,胡椒lg,白附子3g。共研细末，用姜汁调匀后敷于两肺 俞穴上，纱布固定，每夜晚睡前敷上，次晨取2疗效显著。1.4.2.5非药物疗法李春融等例将小儿肺炎分为两组，同时选用同种抗生素，治疗组111例患儿配合推 拿（以按眩走搓摩50-100次、分

29、推腮中穴100次、按揉肺俞100次、捏脊3次为基础方）。 结果啰音吸收明显优于对照组，腹泻合并症明显少于对照组。张欣伺等在应用抗生索治 疗的同时，辅用肺俞穴拔罐（方法：用止血钳夹95%酒精棉球，酒精不滴即町，在患儿 肺俞穴拔罐，时间为6分钟，拔至皮肤有红色痂点或淡紫色为度，治疗28例患儿，结 果本组28例中，治愈24例，好转4例，总有效率为100%,治愈率92.5%o此外，还有用超短波、磁疗、离子导入、电超导经皮导药等方法治疗小儿支气管帅 炎均取得了一定的疗效。2西医对小儿肺炎的研究进展肺炎是小儿常见的下呼吸道疾病，我国对小儿肺炎的防治十分重视。过去10年，小 儿肺炎的诊断和治疗发生了很大变化

30、。2.1西医对小儿肺炎病原学的研究进展随着各种检测手段的不断丰富，人们对疾病的认识更加深入，对疾病的诊断已由原 來的临床诊断走向对治疗有直接指导意义的病原学诊断。小儿肺炎的病原体多种多样， 有细菌、病毒、支原体、立克次氏体、衣原体、螺旋体及寄生虫等，明确帅炎的病原对 治疗有很大的指导价值。2.1.1细菌据国外文献报道小儿细菌性肺炎最常见的细菌为流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，其 次为葡萄球菌。国内小儿肺炎分离的病原菌主要是肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色 葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷口肺炎杆菌、不动杆菌、拘椽酸杆菌及肠道杆菌等。虽 然帅炎链球菌是小儿帅炎最主要的病原菌，但其培养阳性率在国内外均不高。

31、有对患儿 血清或尿液测定肺炎链球菌抗原以协助诊断，也有用肺炎链球菌的型特异荚膜多糖抗原 测定患儿血清中相应抗体或用肺炎链球菌溶血素的蛋白抗原测定血清中相应抗体，以明 确病原学诊断。其中以前者阳性率较高，但此类检查法难以应用于临床。近年來，曲于 改进t培养基，并注意采集新鲜标本及时送细菌室进行培养，嗜血流感杆菌的培养阳性 率较以往有所提高，上海、北京、福建等几所大医院在小儿肺炎的病原菌中可分离出嗜 血流感杆菌可达27%-48%o目前儿科小儿急性呼吸道感染早期广泛经验使用抗生索对分 离菌种产生了很大影响，许多革兰阴性菌占优势的结果就源于抗生素的选择性压力。最 新研究证实革兰阴性杆菌尤其大肠埃希菌和

32、肺炎克雷白杆菌在婴幼儿肺炎逐渐多见，这 可能是由于婴幼儿免疫力低，且均予抗生索(特别是三代头孑包)治疗，扰乱了微生态平衡, 促进条件致病菌生长繁殖，而导致条件致病菌在儿童肺炎中感染率增高，此两种细菌将 成为小儿院内感染的主耍细菌刖。细菌耐药现状在儿科不容乐观。面对抗生素滥用、细 菌耐药上升的严峻形势，2004年一卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则，这是我国 首次以文件形式规范抗生素的使用。国家科技部也己将抗生素在儿科使用状况和细菌耐 跖性检测研究做为汁五”科技攻关项目刃。2.1.2病毒病毒引起的小儿肺炎终年发生，尤其在冬春两季，多见于婴幼儿。在我国小儿肺炎 的致病因素中，病毒感染约占70%左右

33、。王世彪52等对福州地区225例小儿肺炎病原进 行检测，结果显示病毒性肺炎总阳性率为58.67%,其中呼吸道合胞病莓性肺炎占20% 居首位，腺病毒肺炎占9.3%,流感病毒甲型占10.67%,流感病毒乙型占8%,副流感病 毒i、iii占7.11%,副流感病毒ii占3.56%。廖世芳对四川简阳地区90例急性支气管 肺炎患儿血清中常见病毒抗体检测，结果显示57例抗体检测阳性的病例中，呼吸道合 胞病毒(rsv)抗体阳性7例(7.8%),腺病毒(adv)抗体阳性20例(22.2%),流感病毒(iv) 抗体阳性14例(15.6%),单纯一种病毒抗体阳性13例(14.4%),两种病毒抗体阳性4例 (4.4%

34、)o通过以上资料町以看出，小儿帅炎病原中以病毒为多，其中呼吸道合胞病毒为 引起小儿肺炎的主要病原体。2.1.3不典型病原菌不典型病原菌中支原体及衣原体引起的小儿肺炎近年来冇增多趋势，在全国各地均 有流行，尤其在大城市人口密集区。辛徳莉等网，报道了北京地区肺炎支原体（mp）秋末 冬初感染率最高，尤以614岁儿童，流行年的感染率可上升2 3倍。上海医科 大学儿科医院1997年报道支原体肺炎占住院肺炎中17.8%砂，对其中11个月中收治96 例支原体肺炎分析结果，观察到支原体肺炎在婴幼儿发病率很高，64.6%为3岁以下婴 幼儿，最小年龄仅1.5月。陆权等殉报道上海地区肺炎衣原体（cp）在肺炎卜呼吸道

35、感染 住院儿童中占57%,并探讨了冇关的临床流行病学特征。出此可以看出，非典型微生物 的病原学地位c得到重视，在当今小儿肺炎的经验治疗中要考虑覆盖非典型微生物也己 成共识。2.2西医对小儿肺炎病理机制的研究进展2.2.1发病机理小儿肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。不同的病原造成的肺炎 病理改变亦冇不同，细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性帅炎则以间质受累为主， 亦可累及肺泡。小儿肺炎的发病机理是:病原体沿气管、支气管浸入终末支气管而繁殖, 并向肺泡内蔓延，引起炎症感染，再通过肺泡孔蔓延至其它肺泡形成弥散性病灶。当呼 气和咳嗽时渗岀物可被呼岀人支气管腔内，吸气吋又被吸入其它部位引

36、起新病灶，冇时 感染可经淋巴蔓延形成肺门旁肺炎。由于炎症使呼吸道粘膜增厚及下呼吸道阻塞而导致 通气和换气功能障碍。同时，由于小儿呼吸系统的解剖特点（如支气管管腔相对狭窄， 支气管纤毛发育差等），支气管变得更窄，甚至堵塞；肺微循环严重障碍，通气、换气 功能障碍进一步加重，导致缺氧。近几年，关于对缺氧的评价，不仅仅依靠临床表现和 血气分析，而且还采用次黄嗓吟（hx）,有人报道，肺炎患儿急性期，尤其重症时存在着 组织缺氧和能量代谢障碍时，血清h：升高57。2.2.2免疫功能的异常有报道表明，t淋巴细胞在机体特异性免疫应答及免疫调节中起重要作用，是机体 免疫系统中主要的效应细胞，通过对抗原的识别、处理

37、、递呈，引起多种细胞之间的网 络联系，构成维持免疫功能生理状态平衡旳。而支气管肺炎急性期的患儿，由于感染原 的作用，t细胞辅助与调节功能紊乱，导致抗原特异性抗体合成障碍，机体免疫功能低 下。原因可能有以下几方面a】：（1）、支气管肺炎患儿感染病毒、细菌诱导出较多的t 抑制性细胞（ts）, ts细胞可直接抑制th （辅助性t细胞）等产生il2,同时ts细胞 膜上的il2受体能吸收il-2,使il2产生减少。（2）、一些感染因了成分亦可抑制il2 的生成，如绿脓杆菌的碱性蛋白酶（ap）和弹性蛋白酶（ela）在体外口j分解il-2,并 抑制淋巴细胞的增殖。（3）、支气管肺炎患儿在炎症情况下前列腺素e

38、2 （pge2）产生増 多，pge2能通过激活ts细胞及抑制t细胞对丝裂原的反应性而抑制il2的产生。（4）、 炎症感染后补体激活，活化的c3及其片段能抑制淋巴细胞增殖反应。另外有人报道， 肺炎患儿血总淋巴细胞（cd3）和辅助性细胞（cd4）均明显减少，抑制性细胞（cd8） 明显增高，cd4/cd8比值下降。也有人报道，支气管肺炎患者cd3+t淋巴细胞、 cd3+cd8+t淋巴细胞均明显增高，cd3+cd4+/cd3+cd8+比值下降。表明小儿患支气 管肺炎时t细胞亚群分布异常，免疫功能紊乱，机体处于免疫抑制状态。其中，病毒、 细菌等抗原是导致t细胞亚群分布异常的重要因素，其可影响t细胞的增殖

39、和分化，导 致t细胞活化障碍，功能受限。2.2.3微量元素的变化人体微量元素含量异常会引起多种疾病的发生，但全血微量元素含量与小儿支气管 肺炎之间的关系报道甚少，王广新等通过对32例支气管肺炎患儿及20例健康儿童进 行了全血微量元素检测分析结果显示，支气管肺炎患儿的全血锌、铁含量明显低于健康 儿童（pv0.101）,提示微量元素锌、铁的缺乏与小儿支气管肺炎有关，锌缺乏主要影响 淋巴器官，导致胸腺萎缩，并能抑制免疫功能的不同环节，如血清锌等微量元索浓度下 降可致t细胞亚群的改变，再加上锌是dna和rna聚合酶等许多酶的组成部分或激 活因了，缺锌时核酸及蛋白质合成、能量代谢和氧化反应过程均受阻，使

40、得呼吸道感染 时受损的黏膜不易被修复，最终引起支气管肺炎。铁在体内与感染的关系，多数学者认 为许多有关杀菌酶的成分，淋巴细胞转化率，吞噬细胞移动抑制i大i子，中性粒细胞吞噬 功能等均与铁水平有关。另外，缺铁可致贫血，也可使机体抵抗力下降，增加感染 几率。铜、钙也能增强免疫功能和机体的防御机能，有学者研究发现支气管肺炎患儿血 清铜含量升高碍。微量元素主要由摄食获取，支气管肺炎患儿部分微量元素缺乏，可能 与饮食结构不合理有关，故饮食应多样化，适当增加含锌、铁丰富的食物的摄入，必耍 时补充适量锌、铁剂，将冇益于小儿支气管帅炎的防治。2.2.4心肌酶的变化乳酸脱氢酶（ldh）、磷酸肌酸激酶（cpk）及

41、谷草转氨酶（got）广泛分布于全 身各组织器官中，大多数器官的病变或损伤，均可引起血清中这些酶的变化。郑洪等对 肺炎患儿急性期血清ldh、cpk、got进行测定，结果其活性增高，可能与肺部炎症 反应及缺氧有关，因为任何导致细胞膜通透性改变的因素均可使这些酶从细胞内释放血 清，肺组织内含有大量的ldh,当肺组织发生坏死，即使少量坏死所释放的酶也足以 引起血清ldh活性升高。过去，我们认为cpk、got含量在心肌及骨骼肌中丰富，然 而郑洪等通过对肺炎患儿cpk、got的测定，结杲其活性升高，说明在肺组织病变时, 同样释放出高活性的cpk和got®】。也冇人报道，急性期肺炎患儿心肌酶高于正

42、常的 同时，血清igg、iga和igm却低于正常。因小儿支气管肺炎多由细菌和病毒混合感染, 急性期时大量炎细胞浸润，产生大量氧口由基，氧白由基不仅损伤细胞，也使细胞免疫 和体液免疫功能受抑制列。该项检测提醒了我们的临床医师，对该类患儿在治疗上要 更积极、主动、预防和严密观察、及时处理肺外并发症，尽早使患儿康复。所以，该项 观察对了解病情、判断预后和指导治疗有一定的应用价值。2.3西医对小儿肺炎治疗学的研究进展2.3.1抗生素的应用抗生素主要用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性 肺炎。治疗前应作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培养加药敏试验，以便于冇针对性选 用有效药物。在

43、病原菌未明，对未用过抗生素治疗的患儿，应首选青霉素、第一代头抱 菌素、氨节曲林。以上无效时改用哌拉西林、优立新、安美汀等。对青霉素过皱者用大 环内脂类。疑为金葡菌感染可用新青霉索ii,亦可应用先锋霉索、万古霉索等。病原体 c明确者，根据药嫩试验选择有效抗生素治疗。支原体、衣原体感染首选大坏内酯类。 真菌感染应停止使用抗生素及激素，选用制霉菌素雾化吸入。院内感染肺炎及重症肺炎常由耐药菌引起，选用抗生索如下:第二代或第三代头抱 菌素，必要时联合氨基糖昔类；安美汀或磷霉素；明确有耐药金黄色葡萄球菌引起 的肺炎，选用万古霉素、利福平，必要时在医师指导下用新一代氟嗤诺酮类；肠杆菌 肺炎宜用第三代头砲菌索

44、或舒普生，可联合氨基糖貳类，必要吋用君刻单。fi前，随着抗生素的广泛应用，小儿支原体肺炎的临床治愈率明显提高，但相当 一部分患儿由于机体免疫力低下、抗生素滥用、病原体耐药等原因导致肺炎反复发作， 迁延不愈，英至并发哮喘，或支气管扩张或肺源性心脏病。严重者还可并发中毒性脑 病甚至发展成呼吸衰竭而危及生命。2.3.2抗病毒药物目前尚无理想的抗病毒药物，较常见的冇病毒呼和干扰索，病毒卩坐可抑制多种rna 和dna病毒，毒性小，干扰素(interferons)能激活口噬细胞和nk细胞，使病毒不能在 细胞内复制，抑制其扩散，二者在临床应用较多但效杲不十分理想。江家云旳等应用更 昔洛韦治疗小儿病毒性肺炎取

45、得显著疗效。并认为更昔洛韦对重症病例的治疗明显优于 病毒啤和干扰素，是目前儿科治疗病毒性肺炎的理想用药。更昔洛韦又称丙氧鸟昔，是 核甘类抗病毒纟勺物，主耍作用t dna病毒，包括疱殄病毒科、腺病毒科、痘病毒科、 嗜肝病毒科病毒。更昔洛韦具冇以下特点：（1）高效性：其起效迅速，对控制发热作用 尤为显著，对改善肺部体征疗效尚叮。（2）持久性：其在感染的细胞内保持持久的活化 型浓度，其消除半衰期达24小时。（3）选择性：其作用的靶位是dna聚合酶，且对其 亲和力高，冇报告显示:其基本不被正常细胞的蛋白激酶单磷酸化，即非感染的细胞内更 昔洛韦含量很低。（4）安全性：其选择性在一定程度上决定了它的安全性

46、，调查的资料 显示，小剂量短期应用更昔洛韦对骨髓的抑制作用不明显。近年來国内运用免疫制剂治 疗病毒性帅炎，如特异性马血清治疗腺病毒帅炎，对早期无合并感染者疗效较好。临床研究1病例选择标准所有病例均为符合中西医诊断辨证标准，并经纳入排除标准筛选合格者。1.1诊断标准1.1.1西医诊断标准（参考于胡亚美、江载芳主编，2002年第7版诸福棠实用儿科学 拟定）（1）起病急，早期体温多在38.0-39.0°c,亦可高达40°c左右，大多数为弛张热；（2）咳嗽，咽部痰声，呼吸增快；（3）肺部体征早期不明显，可仅有呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及湿罗音或捻 发咅，叩诊呈浊咅；（4）白细胞明

47、显升高和粒细胞增高；（5）肺部x线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心 膈角区及中内带较多。1.1.2中医诊断标准：（按国家中医药管理局中医病症诊断疗效标准中儿科帅炎喘嗽 的诊断依据）。（1）起病较急，有发热、咳嗽、气促、鼻煽、痰鸣等证，或有轻度发纟战（2）病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绡加重，或高热持续不退。（3）禀赋不足患儿，常病程迁延。（4）肺部听诊，肺部有中、细湿啰咅，常伴干性啰咅，或管状呼吸咅。（5）血象人多数白细胞总数增高，分类中中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者， 门细胞计数可减少，稍增或正常。（6）x线肺部显示纹理增多，透亮度降低，或见小片状

48、、斑片状模糊阴影，也可 见不均匀大片阴影。1.1.3中医辨证标准：（痰湿闭肺型）主证：咳嗽，痰声漉漉，大便稀。次证：发热或不发热，喘促鼻煽，食少纳呆，小便略黄，舌质淡、舌苔润，指纹紫 滞，现于风关。（以上主证必备，次症中具备两项，并貝有上述舌象、脉象表现者，即可诊断。）1.2试验病例标准1.2.1纳入标准（1）符合中医肺炎喘嗽诊断标准。（2）符合中医帅炎喘嗽（痰湿闭帅型）辨证标准。（3）符合西医诊断标准。（4）年龄为1一36个月的婴幼儿，病程n3d。1.2.2排除标准：（1）不符合纳入标准及有明显兼夹证或合并症者。（2）重症肺炎；先天性心脏病；先天性胃肠畸形；合并心、肾功能不全; 合并严重肝胆

49、疾病；免疫缺陷病患儿。（3）过敏体质及对多种药物过敏者。（4）已经参加其它约物的临床观察者。（5）最后诊断不符合诊断标准者。1.2.3病例剔除与脱落标准：（1）凡不符合纳入标准及被误入的病例。（2）未按规定用药或资料不全等影响疗效或安全性判定者。（3）病程中患者自行退岀者，及病程中发生严重不良反应或不良事件而不宜继续 进行临床观察者。2试验方法2.1实验设计：采用随机、单肓、平行、对照的试验方法。2.2分组方法：采用随机数字表进行随机分组。将符合纳入标准经排除标准筛选后的入选病例作为 受试对象，共60例，随机分为两组，分别为治疗组30例，对照组30例。2.3治疗方法：两组均予青霉素钠盐和中药针

50、剂炎琥宁静点，分别每口1次，在此基础上：治疗组 加用运脾开金汤（选用江苏省江阴市天江药业有限公司生产的免煎颗粒），即陈皮（6g/ 袋）、清半夏（6妙袋）、茯苓（10g/袋）、苍术（10g/袋）、冬花（10g/袋）、紫苑（10g/袋）、 丹参（10g/袋）、口屈菜（100袋）、慧米（10g/袋）、口术（10g/袋）、桔梗（6g/袋）、廿 草（3g/袋）齐1袋为1剂，1月1岁，3 口 1剂；1岁2岁，2 b 1剂；2岁3岁，1.5 n 1齐ij。n 3次冲服；对照组加用二陈汤（选用江苏省江阴市天江药业有限公司生产的 免煎颗粒），清半夏（6g/袋）、陈皮（60袋）、及米（10妙袋）、茯苓（10g/袋

51、）、廿草（3g/ 袋）、生姜（6g/袋）、乌梅（3g/袋），各1袋为1剂，1月1岁，3 口 1齐i；1岁2岁，2 日1剂;2岁3岁，1.5日1剂。日3次冲服。2.4疗程：7天为一疗程，一般观察2个疗程。3观察项目及指标3.1安全性观测（1）一般体检项冃。（2）血、尿、便常规。（3）心、肝、肾功能检查。（4）可能出现的不良反应。3.2疗效性检测：（1）主要相关的症状和体征。（2）相关的理化检查：血、尿、便常规，胸片。3.2.1疾病疗效判定治愈：主要症状消失，次要症状消失。显效：主要症状明显减轻，次要症状减轻或减少。好转：主耍症状减轻，次耍症状部分减轻或减少。无效；主要症状未改变或恶化，次要症状未

52、减少及减轻。3.2.2证候疗效判定治愈：中医临床症状、显效：中医临床症状、有效：中医临床症状、无效：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少*95%o体征明显改善，证候积分减少量70% o体征好转，证候积分减少量30%o体征无改善或好转，甚或加重，证候积分减少量30%注：让算公式（尼莫地平法）为治疗前积分一治疗后积分/治疗后积分xi00%4临床资料选取2007年11月2008年11月在长春中医药大学第一附属医院儿科门诊及疗区 住院治疗符合标准的患儿60例，随机分成治疗组和对照组，治疗组30例，对照组30 例，观察两组药物治疗效果，进行分析。4.1治疗而两组患儿性别分布（见表1）表1组别例

53、数性别£p男女治疗组3018120.2710.795对照组301614注：两纽资料经x2检验，p>0.05,说明治疗前两纽患儿在性别分布方面比较差异无显著性意义, 具有可比性。4.2治疗前两组患儿年龄分布（见表2）组别例数1月1岁1-2岁2-3岁x2p治疗组30111360.800 0.670对照组3014124注：两组资料经x2检验，p>0.05,说明治疗前两纽患儿在年龄分布方面比较差异无显著性意义, 具有可比性。4.3治疗前两组患儿病程分布（见表3）组别例数35天57天79天>9天up治疗组30410115对照组302101260.805>0.05注：两组

54、资料经ridit分析，p>0.05,说明治疗前两组患儿在病程分布方面比较差异无显著性意 义，具有可比性。4.4治疗前两组患儿病情分级量化表及病情分布4.4.1中医病情分级标准（见表4）咳嗽偶而咳嗽（1分）间断咳嗽（2分）持续性咳嗽（3分）咳而少痰，偶有痰鸣（1咳伴痰声,时或喉中痰鸣咳而痰多,色黄而粘，喉中痰咯痰分）（2分）鸣漉漉（3分）人便次数35次/h（l分）57次/h（2分）>7 次/h （3 分）人便性状略稀（1分）稀便（2分）水样便（3分）37.4°c-38°c（238°c-39°c 或 >39.0°c（3发热<37.4°c（1 分）分）分）喘促，无鼻煽，吸气喘促，鼻煽，吸气性三凹气促鼻煽略气促（1分）性三凹征（）（2分）征什）（3分）精神精神不振（1分）烦躁不安（2分）精神萎靡（3分）状态饮食食少欲进（1分）食少不欲进（2分）食少不欲进（3分）舌苔薄