强化神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察

1、强化神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观吞咽功能障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功 能受到损害，而不能安全有效的将食物及水由门送入胃，导致机体缺乏营养和水 分的一种进食困难:1。吞咽障碍的原因多种多样，如舌切除、喉部及气管切开、 脑卒屮、脑外伤、多发性硬化、帕金森病、重症肌无力、食管病变、喉返祌经损 伤等，而脑卒屮则最为常见，急性脑卒屮患者人约有29%-64%可出现吞咽障碍。 吞咽功能障碍可以导致患者出现吸入性肺炎、脱水、营养不良、支气管痉挛、气 道阻塞、窒息死亡等严重并发症，它可以成为脑卒屮患者死亡的独立因素，并使 患者在出院后容易产生抑郁等

2、精神症状，从而严重影响患者的康复治疗效果和生 活质量。因此，对卒屮后吞咽功能障碍早期发现、正确诊断和及时治疗对患者具 有极其重大的意义。vitalstim电刺激治疗仪属于神经肌肉电刺激的一种，是近 年来研制出的唯一针对吞咽障碍患者的低频电刺激治疗仪器，其主要原理是利用 低频电刺激咽部肌肉，并使咽部肌群发生收缩，主要用于诱发咽部肌群的收缩运 动、帮助喉上抬、提高咽部肌群收缩力量与速度、増强感觉反馈与时序性。freed 等人在若干卒屮后吞咽功能障碍的患者屮进行试验，冰刺激组采用在冷水屮浸泡 的金属探针刺激患者前咽弓，电刺激组通过放置于颈部的一对电极给予咽部肌群 电刺激，两组患者每天均给予1小时的治

3、疗，治疗结束后评定结果显示电刺激治 疗组患者的改善情况明显好于冰刺激治疗组2。leelamanit等人对23名屮重度对 临床治疗无效的吞咽障碍患者，在吞咽过程屮给予甲状舌骨肌同步电刺激治疗, 每天给予4小时电刺激，依据病人情况而适当调整疗程，治疗后20名患者吞咽障 碍得到丫明显改善，3名患者无效，6名患者于治疗结束2-9月后复发，但给予再 次治疗后成功治愈，充分说明吞咽电刺激可通过在吞咽过程屮减少咽部上抬而改 善吞咽功能，其同步的特点有利于恢复正常的吞咽机制，并且具有无创等优点， 可明显降低胃造瘘率3。由于吞咽电刺激引进我国时间尚短，虽然认为其可帮助 吞咽障碍患者恢复吞咽功能，但治疗效果仍存在

4、争论，目前有关不同治疗强度的 神经肌肉电刺激(neuromuscular electric stimulation, nmes)对吞咽功能障 碍疗效影响的研究尚较为少见。本研宄在吞咽功能训练基础上，采用nmes和强化 xmes对吞咽功能障碍患者进行治疗，取得了满意疗效。第1章资料与方法1.1研究对象选取2012年6月至2013年4月在青岛大学医学院附属医院康复医学科住院治疗的脑卒中后吞咽障碍患者30例。1.1.1入选标准：符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准4，并 经ct或mr1检查证实；无明显认知障碍或感觉性失语等影响患者理解能力的 疾病;经视频透视吞咽检査(vide

5、ofluoroscopic swallowing study, vfss) 确认存在咽期吞咽功能障碍；患者和家属均签署治疗知情同意书。1.1. 2排除标准：患者病情危重或存在重要脏器功能衰竭；存在严重认知功能障碍或感觉 性失语，不能配合相关检查者；非脑卒中所致的神经源性吞咽功能障碍或非神 经源性吞咽功能障碍；真性球麻痹者。1.1.3三组研宂对象一般情况比较将符合上述标准并纳入实验的30名患者，按随机数字表发随机分为对照组、 nmes组和强化nmes组。选择合适的评定方法，于治疗前、治疗第2周、第4周分别 进行评定，收集评定结果并进行统计学分析。3组患者性别、年龄、脑卒中类型等一般资料比较，差异

6、无统计学意义(p >0.05),具有可比性。详见表1。1.2研究方法3组患者均给予常规吞咽功能训练和药物治疗，常规吞咽功能训练每周训练5 天，每天1次，每次30分钟，nmes组和强化nmes组在此基础上辅以神经肌肉低频 电刺激，nmes组每口 1次，强化nmes组每日2次，每次1小时，每周治疗5天，共治 疗4周或患者吞咽功能恢复。1.2.1吞咽功能训练：分为间接训练和直接训练。间接训练一一主要是对与 摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，括口腔器官运动体操、shaker训练 法、呼吸训练、温度刺激训练。口腔器官运动体操分为唇部运动练习、下颌面部 及颊部运动训练、舌软腭的力量及运动训练、声

7、带闭合及喉上抬练习等。发音及 唇部力量的训练可使食物更好的保持在口腔中，防止食物从口中流出，并能否保 持吞咽时口腔的压力。舌在咀嚼过程中起到搅拌食物的作用，舌及颊部的运动训 练，可增强咀嚼力量，增强各肌肉之间的协调性及稳定性，使食物形成食团而更 顺利的通过口腔进入咽腔，减少食物在口中的残留。腹式呼吸、咳嗽训练及声门 发音等可使声带在吞咽时及时关闭，可以有效防止误吸。shaker训练也称头抬升 训练，即平躺于床上时，尽量抬头，但肩不可离开床面，眼睛注视脚趾。此方法可增加食管上括约肌开放的肌肉力量，使食团更容易通过食道上括约肌，从而避 免了吞咽后残留与误吸。呼吸训练可使呼吸平稳，增强呼吸的控制能力

8、，减少误 咽及误吸，增强腹肌力量，学会随意咳嗽以排除残留在咽腔的食物，减少误吸的 风险。对于口腔感觉减退患者，使用冰水漱口可促进感觉的恢复。将冰水浸过的 勺子在前咽弓处轻轻摩擦可诱发出吞咽反射，对吞咽启动延迟患者疗效较好。 直接训练一一即进食时采用的直观训练措施，包括呼吸道保护手法（声门上吞咽、 超声门上吞咽、用力吞咽、重复吞咽、门德尔松吞咽法）、进食体位、食团入口 位置、食团性质（大小、结构、温度、味道）和进食环境等。患荠进食训练时一般 采取至少30°半卧位，颈部稍向前曲，该体位可促使食物顺利进入食道内，减少 向鼻腔反流及误咽的风险，每次进食后，重复吞咽，尽可能使食物完全通过咽部，

9、每次吞咽后轻咳数声。训练所用食物宜选用半流质或糊状食物，摄食训练前、后 需认真清洁口腔。而呼吸道保护手法主要是通过增加口、舌、咽等的运动来增强 患者对吞咽协调性的控制，声门上吞咽主要在吞咽前和吞咽时关闭真声带处的呼 吸道，超声门上吞咽则是关闭呼吸道入口，用力吞咽法可增强吞咽时舌根处的后 缩力量，从而更好的清除咽部残留的食物，门德尔松手法可增加喉上抬的幅度与 时间，从而使环咽肌开放的程度提高。1.2.2 nmes:采用美国研制的vitalstim电刺激治疗仪（北京产）进行nmes治疗。 该电刺激仪器具有无创伤的优点，且至今未发现任何副作用，多人研究结果证实 电刺激治疗联合吞咽功能训练可明显改善患

10、者的吞咽功能。电刺激治疗仪属于低 频电刺激范畴，治疗参数如下：波形为双向方波，il在正负半波之间有100微秒 的间歇，波宽为700ms,输出强度为0-15ma，频率在30_80hz范围可调，奋固定通 断比，治疗吋间为每次1小时，nmes组每日1次，强化nmes组每日2次，每周治疗 5d, 10d为1个疗程，共治疗2个疗程，边刺激边让患者做吞咽动作。电极片的放置方法有4种，我们在此采用最常用的放置方法，即沿正中线垂 直排列所有电极，将第一电极放置于舌骨上方，第二电极紧挨第一电极下方放置， 置于甲状软骨上切迹上方，第三和第四电极按第一和第二电极之间的等距离放置， 最下面的电极不应放于环状软骨之下。

11、通道1主耍作用于舌骨上及舌骨下肌肉系 统，通道2可作用于舌骨下肌肉系统。电刺激强度指标：患者有被捏住、推揉、蚁走感、针刺感，以及电极片快 要从皮肤剥脱的感觉；在进食或进水的瞬间给予耐受性强度刺激；吞咽时可 闻及咕噜声；吞咽扳机点（儿童尤为常见）；肢体语言：坐直并试图取下电 极；声音改变。第2章评估指标与评估办法治疗前、治疗2周及4周后采用洼田饮水试验和vfss对3组患者的临床疗效进 行评定。2. 1洼田俊夫饮水试验采用洼田俊夫饮水试验5评定患者的吞咽障碍程度。嘱患者取坐位或半卧位， 喝下30ml温开水，根据患者饮水过程中有无呛咳及分饮次数进行评级，i级：1 次喝完，无唸噎；n级：分2次以上喝完

12、，无哈噎；ni级：能1次喝完，但有唸噎；iv级：分2次喝完，且有呛噎；v级：常常呛噎，难以全部喝完。吞咽功能障碍 消失，饮水试验评级i级为治愈；吞咽功能障碍明显改善，饮水试验评级提高2 级以上为显效；吞咽功能障碍改善，饮水试验评级提高1级为有效；吞咽功能障 碍改善不明显，饮水试验评级未提高为无效。并分别计算各组的显效率，显效率 =【（治愈人数+显效人数）/总人数】x100%。2.2 vfss评估电视焚光吞咽检查（videofluroscopic swallowing study, vfss） : 般由 康复科医师、治疗师及影像科医师共同完成，在检查中，医师可以指导患者利用 不同的姿势和代偿方法

13、进行吞咽，根据不同情况选择合适的吞咽方式。vfss的具体实施步骤为：检查设备：x线机及像素较高的数码摄相机； 造影剂：通过在钡剂中添加米粉的多少，制作不同质地的造影剂，分别为稀液体 （纯钡剂，不添加米粉）、稀流质（在钡剂中添加少量米粉）、浓稠糊状（钡剂 中添加较多米粉）、固体（在饼干表面均匀涂抹钡剂）；检查前，患者需清洁 口腔，检查时患者取前后位或侧位站立，偏瘫患者可取坐位，先给予较安全的稀 流质造影剂2-5ml让患者含在口中，观察患者吞咽情况，若患者顺利咽下，可根 据患者情况依次给予2、4、6、8ml稀液体造影剂，观察不同剂量时患者的吞咽状 况，然后据个人情况可继续给予浓稠糊状及固体造影剂，

14、嘱患者咀嚼，观察口腔 情况，再让患者尽可能一次咽下，观察患者咽腔功能；检查过程中利用数码摄 像机录下全部过程，并于检查后逐帧慢速回放，仔细观察患者吞咽全部过程，并 做全面分析，进行评分并记录。吞咽各期的患者自述症状、临床检查症状、vfss检查症状与生理改变对应关 系（见附录1）。vfss评分标准16:吞咽过程分三部分进行分析，分别为口腔期、咽喉期和食 管期。口腔期一一不能将口腔内食物送入咽喉，从口唇流出，或仅能依靠重力 作用送入咽部，评为0分；不能形成食团，只能把食物形成零碎状流入咽，评为1 分；不能1次把食物完全送入咽喉，1次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内，评为2分；1次吞咽动作后，食物

15、可完全进入咽喉，评为3分；咽喉期一一不能 引发喉上抬与软腭弓上抬闭合，吞咽反射不充分，评为0分；在会厌谷和梨状隐 窝存有多量的食物残渣，评为1分；食物残渣少量存留，反复吞咽几次后可把食 物残渣全部吞入咽喉，评为2分；1次吞咽就可把食物送入食管，评为3分；食 管期一一大部分误咽，无呛咳，评为0分；大部分误咽，有呛咳，评为1分；少部 分误咽，无呛咳，评为2分；少部分误咽，有呛咳，评为3分；无呛咳，评为4分。第4章讨论正常人吞咽分为4个过程：u腔准备期，在此过程中，食物被咀嚼形成食 团，咽部和喉部处于相对静止状态；口腔期，舌尖上举接触硬腭，将食团推向 后方，通过软腭到达咽部，当食团通过软腭后方时，吞

16、咽变为反射性动作，不再 受意志支配；咽期，软腭上抬封闭鼻腔，会厌软骨向后弯曲，声门关闭，喉腔 封闭，喉头前移，食道上括约肌开放，食团从咽部被挤入食管；食管期，通过 食管上段的阶段性收缩和下段括约肌开放，将食团推动下移。电视荧光吞咽检查现已被认为是吞咽障碍诊断的“金标准”，通过对正位及 侧位吞咽过程的观察，可以检查临床上无法观察的咽期吞咽功能障碍，也可更好 的发现吞咽的结构性或功能性异常及其原因。aloysius71等人研究发现临床评估 的吞咽困难与vess并不一致，实验中入组的30例患者中，儿乎所有患者vess 显示都存在吞咽后喉入口处食物的残留，而这些残留并没有导致误吸，其中有3 例患者在吞

17、咽中食物渗透到声门上面未到达声带，而这些异常在使用普通的临床 评估方法是无法观察到的。国内尚克中81等对851例吞咽障碍患者进行了咽和食 管的动态造影，结果发现604例（71%）功能性疾病，其中162例（19%）咽期 吞咽障碍，247例（29%）食管期吞咽障碍，272例（32%）例咽连同食管功能 障碍。发现结构性病变68例（8%），其中咽和食管病变的患者分别为11例（1.3%） 和57例（6.7%），而结构性病变中又存在功能异常的有66例（7.8%）,无异 常的患者122例（14.3%）。其结果与测压方法符合率高达98°%，说明吞咽造 影试验的淮确性较高，且此方法对仪器耍求较低，无需

18、使用特殊材料，施行较为 方便。1961年，功能性电刺激疗法由liberson等9发现并应用，采用低频电流刺 激失去屮枢神经控制的肌肉，使其收缩，以替代或矫正器官和肢体丧失的部分功 能，产生即时效应，促进功能恢复。罗予等"在30例脑卒屮后偏瘫患者屮进行 实验，将患者随机分为电刺激组和对照组，治疗4周后，电刺激组踝背屈肌力增 加较对照组明显，行走速度及步态均改善明显，且具有统计学意义，得出功能性 电刺激联合常规康复训练更能显著提高康复治疗效果的结论，对患者恢复口常生活活动起到了重要作用，增强了患者的独立性，为回归社会做了r好的准备。随 着电子技术的发展，nmes在吞咽功能障碍治疗方而的应

19、用得到了国内外广泛关 注。大量动物及临床实验证实，nmes在吞咽功能障碍的治疗上具有显著优势。 johnsor?13等人挑选年龄9个月、24个月、32个月的老鼠分别18只、13只、19 只，并将这三个年龄组的老鼠分别随机分到对照组和电刺激组中，电刺激组给予 舌下神经电刺激，但对照组不给予电刺激，8周后将老鼠处死，取样本经过检验 发现对照组中9个月和24个月的老鼠神经末梢和运动终板数量增加分别为90%. 83%,但32个月的老鼠增加量只有50%,而电刺激组32个月的老鼠增加量为 89%。gallas12等人研宂发现吞咽时对颏下进行电刺激可以促进卒中后吞咽障碍 患者吞咽协调性的恢复，其对11个卒中

20、后吞咽障碍患者进行颏下电刺激，1周 后vfss结果显示误吸和咽部残留明显减少，而且吞咽反射增强。blumcnfcldi3 等对40名患者进行经皮电刺激，同时对40名患者进行传统吞咽康复治疗，结果 电刺激组的吞咽评分从0. 28提高到3. 23,而对照组的患者仅从0. 50提高到1. 48, 研宂表明电刺激对吞咽困难的治疗效果优于传统治疗手段。根据神经促通技术和神经元再塑原理，vitalstim电刺激治疗仪通过预先设 定的程序，利用低频电流刺激咽部肌陶，诱发咽部肌肉产生收缩运动或模拟自主 运动，以改善或恢复被刺激肌肉的运动功能14_15。低频电刺激主要作用于运动神 经下行运动神经元的轴突，引起轴

21、突细胞壁去极化，从而产生动作电位，然后动 作电位传到轴突末梢，释放神经递质而使肌肉产生收缩16。此外，低频电刺激还 能通过刺激相关肌群来改善吞咽相关器官的血液循环，促进u颜面部和咽部的主 动运动及感觉恢复，防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩17h9。park2q等人给予实 验组20例吞咽障碍患者舌骨下运动阈电刺激，并同吋给予吞咽康复治疗，而在对 照组给予舌骨下肌群感觉阈的电刺激同吋给予吞咽康复治疗，治疗4周后通过 vfss检查发现实验组舌咽复合体的上抬增加明显好于对照组。当舌骨上肌群足以 抵抗重力而引发喉上抬吋，通过刺激拮抗肌给予其适量的阻力，可训练舌骨上肌 群肌力，促使舌骨咽复合体上抬。实验还发

22、现通过不同部位的电极放置来刺激u 舌咽部肌肉，促使咽部肌肉收缩，可使喉上抬幅度增高、速度加快2°。同吋，低 频电刺激还可通过感觉神经的上行轴突，触发反射弧，增加皮层的电信号输入， 对建立和恢复吞咽反射的控制功能、诱导运动皮层功能重塑有重要作用16。本研宄中，治疗4周后大多数患者吞咽功能均有不同程度恢复，各组间显效 率差异无统计学意义(p0.05)。治疗2周后，强化酮es组显效率明显高于对照 组(p<0. 05)； xmes组和强化xmes组治疗2周后的vfss评分均高于对照组(p< 0.05),且强化xmes组vfss评分高于xmes组(p<0.05),说明强化xm

23、es能显著加 快患者吞咽功能的恢复速度。xmes通过对咽部肌群产生刺激，使相关肌肉力量、 耐力及协调性得到明显提升，但每闩2次的强化xmes治疗可使电刺激的疗效得到 加强，有利于正常吞咽功能的快速恢复。本研宄尚存在一些不足之处：患者例 数较少，样本量偏小；进行vfss检斉时患者所受x线福射剂量较大；目前vfss 评估的方法和参数还没有标准化，不同单位之间所得的结果不具有较强的可比性， 所以仍需进一步规范vfss的检査方法；未对患者进行长期随访，不能确定酮es 和强化酮es的远期治疗效果；研宂所纳入的吞咽障碍病例均为假性球麻痹，不 能排除吞咽功能改善是否得益于卒中后期患荞的自身功能恢复。本实验研

24、究结果表明，强化nmes治疗吞咽功能障碍的疗效显著优于nmes,提 示适当增加电刺激治疗吋间可提高吞咽功能障碍的治疗效果，值得临床应用、推 广。目的：吞咽障碍是急性脑卒中常见的功能障碍之一，作为患者的独立死亡原 因，严重影响预后及生存质量，本文主要通过大量文献阅读及归纳了解目前诊断、 评估、治疗的主耍方法，以指导临床工作。方法：检索吞咽障碍的发病机制、表现、诊断方法及临床治疗等文献并进行分析。结果：卒中后吞咽障碍的发病率与病变部位，病变大小，检查时机，检查的方法等相关，诊断手段有反复唾 液吞咽试验、洼田饮水试验、进食功能评价、电视荧光吞咽检查、电视内镜吞咽 功能检查、血氧饱和度测定等，其中电视

25、荧光吞咽检查是金标准。治疗主要有吞 咽功能训练、低中频电疗法、肌电图生物反馈疗法、针灸及球囊扩张等治疗。患 者预后在相当大的程度上取决于病变的部位，真性球麻痹预后差。结论：吞咽障碍可引起多种严重并发症，吞咽障碍；脑卒屮；评估；康复训练22%-65%的住院脑卒中患者中出现吞咽困难。大多数卒中后患者可恢复吞 咽功能，但吞咽障碍的岀现往往表示了患者的不良预后，神志清楚的吞咽障碍患 者约有1/3可在发病后6个月内死亡，而无吞咽障碍的患者往往病死率极低。wang 等人将吞咽障碍作为一项危险因素，对450例缺血性脑卒中患者进行为期1年的随 访，发现严重的吞咽功能障碍可大大增加患者的死亡率。吞咽障碍的康复治

26、疗是 指运用传统康复治疗、电刺激治疗、针灸及球囊扩张等技术使患者恢复或者提高 吞咽功能，增加进食安全性，减少误吸及误咽的发生，预防吸入性肺炎及知悉等 严重并发症，保证足够的水分及营养供给，在治疗基础疾病的前提下提高患者的 生活质量，增强患者生活自理能力，为其回归社会做好充分准备。1吞咽障碍的临床表现及机制正常人吞咽分为4个过程：u腔准备期，在此过程中，食物被咀嚼形成 食团，咽部和喉部处于相对静止状态；u腔期，舌尖上举接触硬腭，将食团 推向后方，通过软腭到达咽部，当食团通过软腭后方时，吞咽将会变为反射性动作，不再受意志支配；咽期，软腭上抬封闭鼻腔，会厌软骨向后弯曲， 声门关闭，喉腔封闭，喉尖前移

27、，食道上括约肌开放，食团从咽部被挤入食 管；食管期，通过食管上段的阶段性收缩和下段括约肌开放，将食团推动下 移。1.1吞咽障碍的临床表现吞咽过程是众多肌肉在相关神经支配下完成的复杂而协调的动作，当吞咽相 关器官病变、周围神经或中枢神经病变时，均可引起吞咽困难，其中与脑卒中引 起的吞咽障碍密切相关的是口、咽阶段。临床表现主要包括:食物滞留于口腔中， 需反复多次下咽；吞咽后舌面及两颊内侧有食物残留；饮水、进食呛咳；流口水 或痰多；咽部异物感；吞咽时水与食物反流到鼻腔；饮水后声音嘶哑；体重减轻 等。1.2 吞咽障碍的机制吞咽动作主要是由咽及食管的局部反射、脑干的反馈控制，向上并通过大脑皮层 运动区的

28、自主控制，咽、食管及脑干是不受人的随意支配的。整个系统括3个 成分:脑神经的感觉传入和运动传出，三叉神经传导咀嚼肌的木体感觉、口腔及 舌前2/3黏膜的感觉，面神经传导舌前2/3的味觉，并支配面肌、口轮匝肌、颏肌 及其它口周肌肉，舌咽神经传导舌后1/3味觉及咽和舌后1/3的面膜的感觉，与迷 走神经和交感神经的咽支一起构成咽丛，并支配咽缩肌和软腭肌肉（腭帆张肌除 外），副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌，而舌下神经支配所有舌内、外肌;吞咽 反射的中枢在脑干，主要位于延髓，延髓上有与吞咽反射密切相关的脑神经核， 主要有舌下神经核、下泌涎核、疑核、副神经核及孤束核。大脑皮质的中央前回 外侧ix域被认为是吞咽

29、运动控制中心，主要对复杂的吞咽反射起到调控作用，它 有一系列连串的按顺序发牛.的活动，因此大脑皮质及脑干损害最易引起吞咽障碍。 大脑半球病变引起的吞咽障碍主要是由于双侧皮质脑干束受累所引起，一侧大脑 半球损害引起吞咽障碍的可能性较低，但临床上亦常见一侧大脑半球病变导致吞 咽障碍，曾有文献报道大约40%单侧大脑半球损伤患者也可出现吞咽功能障碍。 最近的临床观察发现右侧大脑半球卒中导致吞咽困难较常见。采用新的检查技术 经颅磁刺激和功能磁共振成像研究显示人的双侧大脑半球均参与吞咽控制，但并 不完全对称，类似语言中枢，与利手有一定关系。脑干损害主要是后组颅神经损 害，括舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下

30、神经，并出现以上神经支配的黏膜 感觉消失或减退和肌肉瘫痪。2吞咽障碍的评估随着对脑卒中后吞咽障碍的进一步研宄，其评估方法也越来越多，主要包括：吞咽障碍临床检奔方法、口腔功能评价、反复唾液吞咽试验、饮水试验和摄食吞 咽过程的评价、仪器评估等。这些评估方法为吞咽障碍的诊断提供了依据，并可 评估患者发生误吸的可能性，判断是否需要改变营养方式，为下一步的诊治提供 依据。男外，还有利于吞咽障碍的深入研宂。2.1.1吞咽障碍临床检查问及检查。主要包括对主诉、病史、体格检查及心理状态的询2.1.2反复唾液吞咽试验该方法可对吞咽功能进行一个初步判断，患者取坐 位或半坐位，检查者将手放于患者喉结处，让患者反复吞

31、咽唾液，观察患者30s 内吞咽次数及喉上抬幅度，30s内吞咽3次为正常，喉上抬幅度小于2cm为异常。2. 1. 3饮水试验1982年口本学者洼田俊夫提出通过饮水来测定患者的吞咽功能, 适合于床旁吞咽功能的检查，但仅能用于神志清楚、检查合作的患者。以k列情 况为洼田饮水试验的禁忌症：意识障碍、认知功能障碍、严重失语、气管切开、 需要不断抽吸呼吸道和门腔分泌物、严重流涎，饮水严重呛咳及吸入性肺炎的患 者。诊断：i级5s内为正常；i级5s以上和ii级为可疑；iii级、v级、v级为异 常，吞咽饮水试验能筛查出大部分的吞咽障碍患者，其灵敏度为42%-92%,特异 度为59%-9w,但该试验评估仅根据患者

32、的临床症状来分级，故常常会使静止性 误吸患者漏诊。2.1.3才藤分级法才藤荣一提出的吞咽障碍7级评价法,将患者的临床症状与 康复治疗手段结合起来，井分为7级，各级之间界限明确，适于脑卒中吞咽障碍 的各期评价，临床医师及治疗师可依据患者的分级情况，给予患者针对性的康复 训练。2. 2仪器评估随着科学技术的发展，越来越多的吞咽评估仪器相继问世，主要 分为影像学检奔和非影像学检奔，影像学检奔主要是指电视荧光吞咽检奔。仪器 检奔可以更加客观的评估患者的吞咽功能，尤其是对静止性误吸的诊断。仪器检 奔作为最高级的吞咽功能检奔方法，可以对患者做出准确诊治，显著降低脑卒中 患者的肺炎发生率和病死率。2. 2.

33、 1 电视焚光吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study, vfss)电视荧光吞咽检查对仪器设备耍求低，通过对正位及侧位吞咽过程的观察， 可以检查临床上无法观察的咽期吞咽功能障碍，也可更好的发现吞咽的结构性或 功能性异常及其原因，现己被认为是吞咽障碍诊断的“金标准”。国内尚克中n()l 等发现vess检查结果与测压方法检查结果符合率高达98%,说明吞咽造影试验 的准确性较高，且此方法对仪器要求较低，无需使用特殊材料，施行较为方便。 vess能观察患者在正位及侧位时对不同质地的食物的吞咽情况进行评估，检查过程中治疗师可以随时根据每个患者不同的情况，针对性的采用

34、不同的体位及代 偿方法帮助患者完成吞咽。但vfss也有其不能克服的缺点，即不能区分吞咽障 碍的原因，不能发现咽喉处的唾液残留，不能定量分析咽收缩力和食团内压，不 能反映咽部的感觉功能，不能反映咽腔横截而积体积。而且，目前vfss评估的 方法和参数还没有标准化，不同单位之间所得的结果不具有较强的可比性，所以 仍需进一步规范vfss的检査方法。vfss评估过程中，正位像主要观察梨状隐窝 和会厌谷的残留以及咽壁和声带的功能，侧位像主要用于判断咽部各器官结构和 生理的改变，而卒中后吞咽障碍患者主要表现在以下几方而：吞咽启动延迟或 不能;误吸、渗透;鼻咽部返流;会厌谷及梨状隐窝的残留。曾有人对卒中 后6

35、0例吞咽障碍患者和健康老年人行vfss检奔作对比，结果品示吞咽障碍患荠 各吞咽时相通过时间和会厌谷、梨状隐窝的残留率均比健康者高，且脑下病变荠 发生率要高于大脑半球病变者。2.2.2其它仪器检查其它常用的仪器检查还有：电视内窥镜吞咽检查 (video endoscopy swallowing study, vess):检查时患者取坐位，并向鼻腔内 喷麻醉剂后，将光纤内镜经鼻腔插入，可对咽会厌、喉部解剖结构及粘膜感觉进 行仔细检查。与电视荧光吞咽检查相比，艽优点是能更好的观察吞咽相关器官的 解剖结构及分泌物的聚积情况，更适于结构结构异常所致吞咽障碍患者，还可通 过刺激粘膜，评估患者的感觉功能，且

36、无辐射损害。苏不足之处是食物聚积量较 大吋会遮盖镜头，无感觉检查功能，而且对患者的静止性误吸不敏感。此检查方 法主要是针对鼻咽到喉咽的功能成像，但无法对对u腔期和食管期吞咽过程进行 细致观察。测压检查：该检查主要是用于咽与食管压力测定，评估食团通过咽 及食管的速度，以及咽和食管运动的协调性。mauioli等用气囊压力传感探头检 测到吞咽障碍患者的是团内压力增高且食道上括约肌最大直径减少，认为该方法 可靠性较高，是研宄吞咽障碍的充分的临床证据。表面肌电图检查(surface electromyography, semg):可以明确是否存在神经损伤或失用，也可用于进行 吞咽功能训练，具奋无创性及无

37、辐射性。ding等人对20例正常人在正常吞咽和门 德尔松手法吞咽下进行了5块肌肉的检测，发现这两种吞咽方法的不同，且观察 出吞咽吋被测的5块肌肉活动顺序依次为下u轮匝肌、上u轮匝肌、咀嚼肌、颏 下肌群、舌骨下肌群。脉冲血氧饱和度检测：血氧饱和度反映了人体呼吸功能 及氧含量，拖吞咽障碍患者出现误吸吋，可反射性引起器官狭窄以致吞咽或吞咽 后2min内血氧饱和度下降超过2%。morgan等人对9例吞咽障碍儿童和9例正常儿 童进行吞咽前、吞咽时及吞咽后血样饱和度测定，发现两组儿童在经u进食吋血 氧饱和度差异性具有统计学意义。且血氧饱和度检测具奋无创性及动态性，与洼 田饮水试验结合可大大提高儿童吞咽困难

38、的检出率。超声波检查：可以对u咽 的结构、舌的运动及食团的转运进行观察，因其具有无创性，且可做床旁检查， 故可用于儿童明确诊断的辅助检奔。但超声波不可穿透骨与空气，所以对咽及食 管无法进行观察，需结合其它检杳进行全而诊断。吞咽动作仪评估：由台湾李 志明等研制开发，通过利用微动开关装置来检测患者咽喉级舌下肌群的运动，并 计算出食团从舌后部到喉上抬的时间，并与正常值比较以确定有无吞咽障碍。 简单声学装置：lazareck等向人们介绍了一种非侵袭性的声学的装置，通过距离 依据的一项技术，将所有吞咽声音信号被记录下后通过转变成波形以进行分析并 计算，这种装置可以用来区分有无吞咽障碍及吞咽障碍的种类。由

39、于此种检斉无 辐射性，且价格低廉，有望减少未来临床对vfss的需要性。电阻抗咽喉描技术： 由kusuhara等介绍此检奔是根据吞咽反射活动时各器官的电阻抗发生变化，而对 吞咽障碍进行定量评价，但操作复杂，目前还未应用于临床。此外，为了便于护 士对脑血管疾病患者吞咽障碍的进行初步筛奔，以便于进行护理与治疗，黄宝延 等研制了临床护理用吞咽功能评估工具（cnsat）。在运用上应该根据患者的具 体情况选择个体化的评估方法。如能弥补vfss大多的不足之处，与vfss成互补关 系。测压检奔多用于咽与食管期的疑难病例和不典型病例，对评估食管疾病所致 的动力性吞咽障碍有重要意义。超声检奔对发现舌及舌下软组织的

40、结构及运动异 常有明显的优势。semg可了解吞咽障碍的电生理机制，并直接对吞咽障碍患者进 行训练，床旁即可进行。而脉冲血氧饱和度检测则在进食过程中动态检测误吸的 发生与否，且简便易行、无创伤，与洼田饮水试验结合可提高检出率，适用于儿 童患者。3吞咽障碍的康复治疗 3.1吞咽障碍的间接训练一些研究报道，针对因脑卒中所致的中度吞咽障碍 患者早期进行吞咽功能训练可以获得满意的效果。hagg等对7名卒中后长期吞咽 功能障碍患者进行肢体及口咽部功能训练，结合感觉运动电刺激治疗，并于治疗 前和5周的治疗结束后2周给予吞咽功能评定，得出感觉运动电刺激对于长期存在 吞咽功能障碍患者具有良好的治疗效果。程英升等

41、认为，吞咽障碍康复体操作用 机理如下:增强口咽部各肌群的肌力，改善各肌肉收缩的协调性;通过对口咽部各 器官和肌肉的锻炼，可促进吞咽相关器官的血液循环，改善肌肉紧张度，促进正 常收缩，恢复正常压力；通过进食体位和进食方式的改变，可促进咽部残留食物 排空；通过对咽和食管的牵拉可以改善其神经功能；通过刺激耳部的咽穴和食管 穴而发挥治疗作用。3.2吞咽障碍的直接训练虽然临床经常把声门上吞咽作为吞咽障碍的代偿方 法，但是此方法容易引起咽鼓管充气，也有可能引起心律失常及猝死，所以有心 脏疾病的脑卒屮后吞咽障碍患者禁止用声门上吞咽和超声门上吞咽训练。3.3吞咽障碍的电刺激治疗过去颈部一直被认为是电刺激的禁忌

42、部位，但随着科学的发展，现已逐渐将电刺激技术应用于吞咽障碍的治疗，其中以神经肌肉 电刺激技术和肌电生物反馈技术较常使用。3.3. 1神经肌肉低频电刺激利用低频电刺激咽部肌肉，改善脑损伤引起的吞咽障碍是近年来国内外发展 起来的一项新技术，目前用于研究和治疗吞咽障碍的低频电疗法主要有经皮神经 电刺激（tens）、神经肌肉电刺激（nmes）和功能性电刺激（fes） 3种。经皮 神经电刺激电极片放置于体表，主耍用于疼痛的治疗，神经肌肉电刺激主要是通 过刺激外周神经而引起相应肌肉收缩，以帮助恢复运动功能，功能性电刺激主要 用于提升功能，目前还没有真正用于吞咽功能的治疗。vitalstim电刺激仪是由 美w语言病理学治疗专家fred经过多年的临床实践而研制出的，在美国已获得 toa认证，并且在若干卒中后吞咽功能障碍的患者中进行试验，冰刺激组采用在 冷刺激患者前咽弓，电刺激组将电极片放置于颈部