GATS的国内规制的国际贸易特殊性分析论文

1、关键词国内规制规制纪律规制自由摘要国内规制在服务贸易中 具有非凡地位。通过第 16条、第 17条所确定的多边纪律和第 6条对国内规制的 一般性规定来约束成员方的规制权力和自由以谋求服务贸易自由化。目前国内规制一般纪律所面临的主要问题体现在性质与范围、 必 要性、透明度、等同性与国际标准等方面。关于国内规制纪律的规定通过一定机制对成员方的规制自由具 有重要影响。国内规制在国际服务贸易中具有非凡的作用。由于服务贸易具有无形性和以商业存在方式提供等特征， 边界措 施如关税等在服务贸易中无法适用， 因此， 各国需要借助国内规制来 对服务贸易进行管理。要推行服务贸易自由化需要建立必要的纪律对成员方进行一

2、定 约束，因而必然会对成员方的规制自由进行限制。但是，成员方要取得服务贸易自由化带来的利益却又需要拥有一 定的规制自由以实现国内政策目标。没有规制纪律，就无法推行自由化，而没有规制自由，服务贸易 自由化就会丧失成功的保障。推行自由化的多边纪律与成员方追求政策目标的规制自由在多 边条件下具有一定的冲突，如何协调、平衡二者的关系，意义重大。本文重点对的国内规制纪律所面临的问题、 可能的发展趋势及其 对规制自由的影响进行探讨一、中的规制纪律与规制自由之现状对规制纪律与规制自由在序 言中有原则性规定。序言承认成员方为了满足国家政策目标有权规制其领土内的服 务提供，同时鉴于不同国家的服务规制水平存在差异

3、， 承认发展中国 家尤其需要行使这一权利。同时，又认为服务贸易对于世界经济的增长和发展日益重要， 提 出要建立一个服务贸易的原则和规则的多边框架， 以利于此类贸易在 透明和逐步自由化的条件下得到扩大， 并在第 6 条中对成员方国内规 制做出了专门规定。谋求服务贸易自由化的方式是逐步减少乃至取消对服务贸易的 限制，而不是取消成员方的国内规制权力。因此，承认成员方规制的权力， 但同时要求减少有关措施对贸易 的限制。准确地说，所要约束的是成员方限制服务贸易的规制权力和自由。具体来说，这种约束有两类渠道一是第 16条、第 17条所确定的 多边纪律，二是第 6 条对国内规制的一般性规定。在乌拉圭回合谈判

4、中， 成员方将对服务贸易的市场准入和国民待 遇的限制大致上区分为数量限制和歧视性限制，并分别将其归于第 16 条和第 17 条调整和约束。在已承诺的具体部门， 所有属于第 16条和第 17 条范围的限制性 措施，除非在成员方的承诺表中标明都予以禁止。在没有进行具体承诺的部门，成员方可以实行限制。第 6 条有关国内规制的一般纪律的规定， 目的在于将国内规制措 施对贸易的限制降到最低。这一纪律既适用于已承诺部门中不属于市场准入和国民待遇纪 律约束的限制措施，也适用于许可和资格要求及程序、技术标准，甚 至还适用于在没有作出具体承诺的部门中对服务贸易的限制措施。因此，成员方实施规制的权力和自由并不是绝

5、对的，是受到第 6 条有关国内规制的一般性纪律约束的。第 6 条对国内规制的约束目前主要体现在以下方面 1 有约束力的 规定。第 6 条第 1 款、第 2 款、第 3 款和第 6 款规定，成员方在已经做 出承诺的部门以合理、 客观和公正的方式管理对服务贸易产生影响的 所有普遍适用的措施 ; 要求建立审查影响服务贸易的行政决定的机制 要求维持或建立司法、仲裁或行政法庭或程序，并提供客观、公正的 审查。这些款项还要求，在已承诺的部门提供服务需要批准的情况下， 成员方的主管机关应当在完整的申请提交后的合理期限内将有关决 定通知申请人， 在申请人提出要求的情况下应告知其申请办理的情况。成员方在做出承诺

6、的服务部门应建立适当的程序， 以验证外国服 务提供者的能力。这些规定对成员方在已承诺的服务部门中规制措施的管理方式、 司法救济、服务申请的办理和外国服务提供者能力的验证等提出了明 确要求，是成员方在行使国内规制权力时须接受的限制。2 有关国内规制纪律的临时适用机制根据第 6 条第 5 款的规定，在第 4款规定的纪律生效之前， 在做 出承诺的部门将第 4 款包含的主要原则适用于许可和资格要求及程 序、技术标准。这就要求许可和资格要求及程序、技术标准等措施应基于客观、 透明标准， 不构成超出保证服务质量的不必要的负担， 许可程序本身 不构成对服务提供的限制。虽然第 5 款的规定具有临时适用的性质，

7、 但它对成员方采取的许 可、资格和技术标准等措施提出了要求。值得注意的是，第 5 款的适用也受到一定的限制。首先，第 5 款只有在所采取的许可、 资格和技术标准等措施被认 为损害了具体承诺时才适用。其次，成员方所采取的措施可以豁免， 条件是该措施在该成员方 做出具体承诺时是能够合理期待的。因此，至少在 1995 年成立时，已经存在的那些管制服务贸易的 国内措施能够豁免适用于第 5 款的规定。最后，第 5 款规定的模糊性如不必要负担中的必要性标准， 也使 这一规定的作用进一步受到削弱。3 对制定国内规制多边纪律的授权。 由于服务贸易被纳入多边贸易体制为时不久， 有关国内规制的规 定十分原则， 要

8、实现国内规制对贸易限制的最小化， 需要对相关规定 进行明确和细化，从而使有关国内规制的原则性规定具有可操作性。为此，第6条第 4款授权服务贸易理事会通过设立适当机构制定 必要的纪律， 以确保资格要求和程序、 技术标准和特许要求等措施不 构成对服务贸易的不必要障碍。该款还规定，此类纪律的目标是确保上述措施 1 基于客观、透明 的标准； 2 不构成超出保证服务质量的不必要负担； 3 许可程序本身 不构成对服务提供的限制。为了实施的要求， 1995年 3月 1日服务贸易理事会通过了关 于专业服务的决定，成立了专业服务工作组，以下简称，将会计行 业作为尝试制定国内规制纪律的优先部门。1998 年底，完

9、成了会计部门国内规制纪律的制定。 此外，全面制定国内规制纪律的工作正在紧张地进行中。 有关国内规制的具体纪律一旦建立， 必然会对成员方的规制自由 产生重要影响。二、一般性规制纪律所面临的主要问题及趋势以下本文以第 6 条 第 4 款、制定的会计部门纪律以下简称会计纪律和关于实施卫生措施 和植物卫生的协议以下简称协议、 贸易性技术壁垒协议以下称协议对 国内规制问题的规定为基础， 重点探讨国内规制纪律所面临的突出问 题及发展趋势。一规制纪律的性质与范围在制定会计纪律的过程中， 对第 6 条第 4款的性质和范围进行了大量的讨论，从而为制定该款项下的一般纪 律提供了重要借鉴。指出，第 16 条和第 1

10、7 条属于第三部分具体承诺的事项，而第 6 条属于第二部分一般义务和纪律的范围， 二者在法律上具有根本区别。 所以，取消市场准入和国民待遇限制要经过具体承诺的谈判， 而 将国内规制对贸易限制成分最小化的义务是一项普遍义务， 受第 6 条 第 4 款所制定的纪律约束。基于相同原因，第 16条和第 17条涵盖的限制性措施与第 6 条第 4款所要约束的措施在法律地位上是不同的。在做出具体承诺的部门， 成员方对于限制市场准入和国民待遇的 措施除非在承诺表中列明， 否则不得采取， 但在没有做出承诺的部门 则可以采取。实行国内规制措施的权力虽然是被承认的， 但要受到根据第 6 条 第 4 款所制定的纪律的

11、约束，以实现对贸易负面影响的最小化。最后得出结论认为， 为了确保法律的确定性并使会计纪律与的结 构一致，第 16 条和第 17条与第 6条第 4 款不应有重叠， 会计纪律不 适用于受第 16条和第 17 条约束的措施。但是，哪些措施属于第 16条和第 17 条的范围从而需经谈判做出 承诺，哪些措施属于一般规制的范围 ?所采取的方法是将会计部门中 限制市场准入和国民待遇的典型措施另行列举在非正式注释之中， 表 示取消此类限制需经特定承诺谈判，而不是受第 6条第 4 款的约束。会计纪律是无条件的义务还是有条件的义务 ?这些纪律是仅在已 做出具体承诺的部门内适用，还是不管是否存在具体承诺都应适用 ?

12、 如果该纪律的适用不取决于成员方是否做出承诺， 那么，对市场准入 和国民待遇的贸易限制应受到约束。如果该纪律仅适用于市场准入和国民待遇以外的事项， 那么，这 意味着对市场准入和国民待遇承诺的种种限制将成为规避国内规制 多边纪律的避风港。会计纪律规定该纪律仅适用于在承诺表中对会计部门做出具体 承诺的成员方， 即仅适用于成员方承诺实行自由化的服务， 不影响所 包含的自愿性质。然而，这一规定对未来国内规制的一般纪律的适用范围可能并不 具有决定性。第 6 条其他 4 款明确规定仅适用于已承诺的服务， 而第 4 款缺少 这一限制，所以， 该纪律似应适用于所有服务部门，而不论成员方是 否做出了自由化承诺。

13、此外，虽然第 5 款规定将第 4 款所列举的原则临时适用于成员方 已承诺的部门，但这样做的目的是在第 4 款的纪律生效前使特定承诺 不因这些纪律的缺失而受到损害， 亦不能构成将国内规制的一般纪律 仅限于已承诺部门的根据。二必要性标准由于国内规制纪律的主要目标是确保有关措施不 构成对服务贸易的不必要障碍， 因此，必要性标准在判断国内规制措 施对贸易是否具有限制的问题上具有核心作用。1有关协议中的必要性标准及其差异。会计纪律对必要性标准作出了有拘束力的规定， 指出成员方应确 保不属于第 16 条和第 17条项下承诺的与许可要求和程序、 技术标准、 资格要求和程序有关的措施的制定、 采取和适用不得对

14、会计服务贸易 制造不必要的障碍或具有这种效果。 为此目的，成员方应确保此类措施不得超出实现合法目标的必要 而对贸易进行限制。上述合法目标包括保护消费者包括会计服务的所有使用者和一 般公众、确保服务质量、提高专业技能和行业的整体一致。必要性标准的概念也存在于的其他协议中。 例如，第 20 条和第 14条规定的一般例外， 要求成员方采取的例 外性措施须为实现一定政策目标之必要。此外，协议第 2条第 2款也规定了必要性标准。 、的例外规定与会计纪律、协议所包含的必要性标准是不同的。 前者适用于一般例外的情形， 目的是将成员方可能违反协定义务 的行为控制在必要的范围之内。根据一般例外所采取的措施， 只

15、要不在情况相同的国家间构成武 断或不公正的歧视或构成对服务贸易的变相限制，可以是歧视性的， 可以是原本违反和的。正因为如此， 一般例外所列举的政策目标是穷尽性的， 适用范围 应当仅限于一些根本的和有限的政策目标， 如公共道德、 公共健康和 公共安全等。相比而言，会计纪律、协议所包含的必要性标准仅适用于非歧视 性的贸易限制措施， 这些措施只有为实现合法目标所必要时才具有客 观合理性。会计纪律、协议所包含的必要性标准由于不能作为违反有关义务 的根据或抗辩，因此，成员方需要拥有相对广泛的规制自由，因而会 计纪律、 协议对规制政策目标的列举是非穷尽性的， 以便满足成员方 实现更广泛的合法目标的需要，避

16、免动辄就违反的规定。2确定必要性的两个步骤合法目标与必要性。从和的有关实践来看， 确定国内规制的必要性一般首先衡量有关 规制是否是为了满足合法目标， 然后衡量为追求合法目标所采取的措 施是否对贸易限制最小。必要性标准将有关措施与合法政策目标联系起来。在 1994 年美国汽车税案中， 专家组报告认为， 分析第 20 条款的 第一步是决定引援这些规定的政策是否属于保护自然资源的政策范 围。在 1990 年泰国限制香烟进口和香烟国内税案中，专家组报告也 强调在确定有关措施的必要性之前需要集中考虑成员方援引的政策 目标是否合法，并指出专家组界定了第 20 条款项下产生的问题。专家组接受吸烟对人类健康构

17、成严重危害的观点， 因而，旨在减 少香烟消费的措施属于第 20 条款规定的范围。专家组注意到，这一规定明确允许缔约方将人类健康置于贸易自 由之上而给以优先考虑 ;但是，欲使有关措施符合第 20 条款之规定， 该措施还需要具有必要性'。一旦某项措施的合法性得到肯定， 需要进一步确定有关措施是否 为实现该目标所必要。必要性标准首先涉及有关措施在实现政策目标方面是否有效。在 1983 年美国进口某些汽车弹簧配件案中，专家组报告对此作 了如下分析专家组考虑了国际贸易委员会所采取的制定排除清单的 行动在第 20 条款意义上是否为确保遵守美国专利法所必要。对此，专家组审查了按照民事审判程序是否存在

18、满意和有效的其 他手段，这些手段能够为专利的持有人库尔曼提供足够有效的救济， 可以对付外国生产者包括加拿大生产商渥尔班克有限公司侵犯其专 利的行为。可见，在采取措施的成员方可以合理地获得满意和有效的其他方 法的条件下，一项措施不能被认为是必要的。如果同样满意和有效的其他手段也存在， 必要性标准要求有关成 员方在其可以合理获得的措施中需采用对贸易限制程度最轻的措施。在 1989 年美国 1930 年税法第 337 条案中，专家组报告对合理获 得的对贸易限制最轻的手段的含义进行了分析， 指出专家组认为十分 明显的是，在缔约方可以合理地获得其他措施且该措施与的其他规定 没有不符的情况下， 缔约方不能

19、主张一项不符合其他规定的措施系为 第 20 条款之必要'。基于相同原因，在不能合理获得符合其他规定的措施的情况下， 缔约方要在可以合理获得的措施中采用与其他规定不一致程度最轻 的措施。专家组希望说明的是，这并不意味着要求缔约方改变其专利 法或专利法的实施水平。但是，这确实意味着， 如果缔约方可以以与其他规定没有不符的 方式合理地实现实施水平，那么，该成员方就要这么做。三透明度透明度问题对于服务贸易十分重要。 在服务贸易领域不存在关税壁垒， 限制性措施具体体现为各国国 内规制措施如资格、许可和技术标准等。最惠国待遇和国民待遇原则从自由贸易的角度出发， 实际上是承认国内法律制度的独立性，允

20、许国家之间不同法律的存在。 但是，如果国内规制缺乏透明度，那么，各国法律之间的差异就 无法为外国服务提供者所知晓或导致信息获取成本过高， 从而构成服 务贸易的严重障碍。外国服务提供者在另一个国家的市场成功经营的基础是充分理解影响服务贸易的法规措施。未来对国内规制制定的纪律注定要考虑第 3 条有关透明度的规 定。会计纪律对各成员方在会计部门中如何适用第 3 条做了进一步 规定。会计纪律第 3、4、7 款要求成员方将对会计部门的要求公之于众。 例如，第 3款规定成员方应通过包括根据第 3条和第 4 条建立的 咨询联络点的方式将主管机关的名称和地址公开。类似的规定是否也需要引入到未来制定的有关国内规

21、制的一般 纪律之中，是一个值得关注的问题。值得注意的是，会计纪律及其他规定中的某些透明度要求赋予了中的透明度原则新的内涵， 如要求成员方对政策措施的必要性提供立 法理念方面的论证。会计纪律的第 5 款规定在另一成员方提出请求的情况下， 一成员 方应通知另一成员方其会计部门的国内规制措施背后所包含的与第 2 款所指的合法目标有关的理念。协议第 2 条第 5 款规定拟定、 采取或适用的技术规制对其他成员 方的贸易可能有重大影响的， 一成员方应另一成员方的请求， 应根据 第 2 款至第 3 款的规定解释技术规制的理由。这些规定通过要求成员方解释国内规制措施与政策目标之间的 联系，强化了国内规制措施的

22、必要性标准， 对成员方国内规制的透明 度也提出了更高的要求， 因此，有可能在有关国内规制的一般纪律中 采纳。四等同性与国际标准 1 等同性。等同的概念在会计纪律、协议以及协议中都有体现。会计纪律规定成员方应确保其主管机关在教育、 经历和或考试要 求等同的基础上考虑在另一成员方领土内所取得的资格。协议第 2 条第 7 款规定只要成员方对其他成员方的技术规制在满 足自己的规制目标上感到满意， 成员方应积极考虑接受这些技术规制 为等同，即便这些规制与其自己的规制不同。在服务贸易中，为了保证外国服务提供者满足适用于本国服务提 供者的资格要求和其他标准， 管理机构通常要对本国和外国资格的等 同问题进行评

23、估。在很多情况下，管理机构要求对申请许可或其他授权的外国申请 人进行一定的考核，或要求满足一定的条件来证明等同性的存在。 这类考核由于是为了确保国内标准得到满足， 因而可能被看作是 国内规制。如果是这样，第 6条第 4款项下的纪律一旦制定， 就会因此要求 此类措施不应成为为确保服务质量所不必要的负担。在这种情况下， 管理机构有义务考虑外国服务提供者在其本国已 经取得的资格并相应地修改额外的要求。2 国际标准。 必要性标准以国际标准为取向的色彩强烈地体现在协议和协议 中。协议第 2条第 5 款规定只要技术规制是为第 2 款所明确提到的合 法目标而制定、采取和适用且与国际标准相一致，那么，该标准就

24、应 当无可置疑地被认为没有对国际贸易制造不必要的障碍。协议第 3 条第 2款规定与国际标准、 指南或建议相符合的卫生或 植物卫生措施应当被认为是为保护人类、 动物或植物的生命或健康所 必要，应被认为是与 1994 年关贸总协定的有关规定一致。此外，协议还要求成员方使用国际标准作为技术规制的基础。第 6 条第 5 款指出，在确定有关要求与必要性、 透明度和客观性 原则是否一致时，应当考虑成员方所适用的国际标准。这一规定在一定程度上提出了必要性标准以国际标准为取向的 要求。下的关于专业服务的决定 要求成员方对国际标准的使用提出建议并鼓励成员方与有关的国际标准机构进行合作。此外，第 7 条第 5 款

25、规定，在任何适当的情况下， 对教育、要求、 许可的承认均应依据多边达成一致的准则。成员方应与有关的政府或非政府间组织合作以建立和采取共同 的国际标准和准则。协议和协议等提出国内规制措施以国际标准为取向。 这一特点对国内规制的影响在于为必要性标准提供一个重要标 尺，引导国内规制措施在实现政策目标方面对贸易限制最小化。在这方面，协议和协议的规则与第 6 条第 5 款项所指的国际标准 相比显得更加明确。然而，这些要求可能需要考虑不同服务部门的特点。 三、规制纪律对规制自由的影响条件下规制纪律与规制自由的关 系实质上是推行贸易自由化与成员方追求国内政策目标的关系问题， 是贸易自由化条件下所产生的主权及

26、其限制问题。虽然有关国内规制一般纪律的制定工作尚未完成， 但从第 6 条第 4款所体现出的原则以及有关协定的相关规定来看，项下国内规制的 多边纪律对成员方的规制权力具有重要影响。以上探讨显示出， 有关国内规制的多边纪律从政策目标的合法性、 对贸易限制最小化、 透明度、 等同性和国际标准的取向性等方面对国 内规制会提出更高要求， 所要实现的效果是使国内规制措施对贸易限 制的程度最轻，鼓励政策措施的中性化。在当前开展的谈判中， 有迹象显示对贸易限制最轻这一标准的界 定正在加强，以便该标准能够为衡量所有成员方的政策提供一个标尺。 秘书局指出，对国内规制施加限制是要在两个潜在的冲突目标即 促进贸易扩展

27、与保护成员方规制权力之间实现一种平衡。强化对国内规制措施约束的一把利器是使成员方能够对其他成员方规制措施提出挑战。正如秘书局所承认的那样， 之所以需要一个法律标准， 就是因为 第 6 条第 4 款的现有措辞不能为专家组提供一个可操作实施的模式， 如此一般性的规则并不足以为有关特定措施的争端的解决提供指导。把第 6条第 4款所列举的原则转化为有拘束力的规则， 可以把国 内规制纳入到的法律架构中。将这些一般性原则制定成为纪律的目的是赋予这些原则以具体的内容，使之能够用于操作。可见，制定国内规制的多边纪律是使成员方在多边范围内对其他成员方国内政策提出的法律挑战具有可操作性， 因而必将对成员方的 主权

28、产生重要限制。对国内规制进行制约的核心是第 6条第 4款所包含的必要性标准， 途径是争端解决机制。必要性标准决定着规制措施是否和在什么情况下构成对贸易的不必要障碍。值得注意的是，国内规制工作组正在考虑将协议和协议的有关规 定所包含的更准确的措辞移植进来。如果必要性标准通过较严密的界定具备了法律实施性， 那么，的争端解决机制就能够发挥作用有关国内政策是否服务于合法目的、 是否超过为实现合法目的之 必要而构成贸易障碍，最终能够充当一个裁决者的角色。一套具体的国内规制纪律一旦制定并为成员方所接受， 争端解决 机制理应将其运用于裁决有关国内规制的争端。尽管会计纪律规定该纪律仅适用于在承诺表中对会计部门

29、做出 具体承诺的成员方， 但秘书局认为， 中没有任何东西表明此类规定应 仅限于做出了自由化的承诺。的一个工作组在对这一问题进行研究后， 宣布第 6 条第 4款中没 有任何东西表明它的纪律仅适用于已经做出承诺的服务， 并认为该条 其他 4 款明确规定仅适用于做出承诺的服务， 而第 4 款却缺乏这一限 制，这充分显示没有施加这一限制是有意为之。根据这样的主张所制定的国内规制的一般纪律， 将会对所涵盖的 所有服务引入一项新的强制性的纪律， 而非简单地将这些纪律适用于 自愿承诺的部门。换言之，国内规制将受到一项一般性义务的制约。 的国内规制纪律是一项普遍性的义务， 争端解决机制将很容易地 介入进来。在

30、此情况下，成员方规制服务贸易能力会受到进一步削弱。 按照规定的原则和其他协定所体现的精神， 为国内规制制定多边 纪律，无疑会使成员方在主权与其限制问题上承受更大的考验。任何国家都拥有主权， 在其管辖范围内具有按其意愿行事的权力， 甚至可以完全禁止对外贸易和不参加。 但是，加入就需要遵守一套多边协商一致的规则， 因而在一定程 度上需要接受对自身主权权力的限制。但是，这种限制是志愿的、有条件的。 在争端解决程序中， 每个政府都可代表其国家利益挑战其他成员 方的规制措施，同时，自己的措施也会面临挑战，但这些都是行使主 权的不同体现和结果。与一定的法律秩序对国家主权的限制相比， 国际经济关系中的无 序

31、状态则意味着更大的主权丧失，对弱小国家来说尤其如此。这已经被第二次世界大战前各国所实行的单边主义和保护主义 的灾难性后果所证实。与仅仅被动地接受由强者制定和操纵的法律来决定国际经济事 务的状况相比，接受对主权的彼此约束显然更可取。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquire

32、d pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的

33、特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。

34、 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 20

35、07年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR

36、VAF HCAF处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的

37、主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、

38、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林

39、金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6

40、%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。

41、病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例

42、的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰