DSA检査与血管内介人治疗

1、dsa检査与血管内介入治疗血管造影是通过在血管内注入对比剂的方法，使血管x线彫像密度增鬲，从而在x线图像 上显示出血管形态。它是与临床诊断和治疗密切相关的方法，在一些骨科创伤、肿瘤和骨 病诊治过程屮具有重要意义。通过造影能够准确了解病变部位血管形态和血流动力学状 况，为临床治疗提供十分有用的信息。在血管造影的棊础上，还可以与其他临床方法相配 配合，使用血管内介入治疗方法对某些血管病变或肿瘤病变等进行治疗，用微创方法达到 到治疗目的或起到减少手术风险的作用。【设备与原理】传统的x线血管造影使用快速换片机拍摄动态造影过程。这种造影不仅放 射线辐射量人，造影区域其他少体结构影像与血管影像重叠也极易影

2、响诊断的准确性。20 世纪80年代以来，数字减影血管造影（digital sub-traction angiography, dsa） 己逐步完全取代了传统造影方法。dsa的垄木原理是通过x线影像增强器或平板检测器获 得造影过程中一系列的数字化彩像数据，图像由数字化矩阵屮各点的x线密度数据所组 成。计算机将对比剂出现之前的图像作为“蒙片”，逐一与对比剂出现后的各帧造 影像做 做减法处理。两帧图像矩阵中相同的密度数据相减为零，而造影时血管区域的对比剂密度 增 高影像则凸显在图像中，实现了血管造影时除血管以外背景结构的“减影”。近年来，旋转dsa技术、大尺寸数字平板影像检测器、血管三维重建成像和三

3、维融合骨血 管dsa （three-dimensional fusion digitalsubtrac-tion angiography）等 dsa新技术不断出现，给dsa的临床应用及介人技术的发展创造了更为便利的条件。虽 然诸如磁共振血管造影（mra）和ct lfil.管造影（cta）等影像技术的发展冃前已能在血管 相关病变的诊断方面部分取代dsa的作用，但它们与dsa在血管成像方面是互补关系。 山于对血管清晰、完整的动态显示具有明显优势，dsa仍是公认的血管影像金标准和介人 治疗不对缺少的影像工具。【适应证】（1）肢体外伤疑有动脉损伤，但病变性质和部位不明确。（2）骨盆骨折发现腹膜后血肿或

4、伴有明战失血征象。（3）骨科多血供肿瘤需行手术前栓塞者。（4）姑息性骨肿瘤动脉插管化疗。（5）带血管骨移植术前术后检杳。【禁忌证】（1）严重的碘过敏。（2）重度肾功能不全。（3）失血性休克未能有效补充血容量，生命体征极不稳定。【血管造影和介入性治疗方法】1、动脉穿刺插竹（seldinger技术）和选择性血管造影穿刺点一般均选择股动脉。极少 数不宜穿刺股动脉或插管困难者，可选择肱动脉穿刺。股动脉穿刺点位于腹股沟韧带屮点 下方23cz股动脉搏动明显处，常于腹股沟皮肤皱褶附近。穿刺部位消毒、铺巾后使 用晚利多卡因10m丄行穿刺点分层麻醉。刀尖刺开皮肤3mm,用穿刺针穿刺股动脉。穿 入股动脉示经穿刺针

5、插入导丝，保留导丝撤出穿刺针。经导丝引入导管鞘或肓接引入导 管。导管首先査于降主动脉内注入地塞米松10mg和适量川:索盐水，目的是防止碘过敏反 应和导管内凝血。使用不同头端形状的导管为导丝配合，在x线透视引导下对病变部位动 脉进行选择性插管。上肢动脉造影使用猎人头（head-hunter） i型管或单弯导管，下 肢动脉造影常用眼 镜蛇（cobra）管或西蒙（simmcms） id型导管。造 影结束后拔除导 管，压迫穿刺点10min再予以加压包扎，嘱患者穿刺一侧下肢保持伸直位置24h。2、造影剂的选择 血铮造影使用的碘对比剂分为离了型和非离了型两类。离了型对比剂价 格低廉，显影效果满意，常用的为

6、国产复方泛影衙胺。其缺点是使用中造成血管内渗透压 增高，碘过頌反应发生率高，严重的不良反应可能威胁生命，因此有条件时应避免使用。 与离了型对比剂相比，非离了型对比剂具有明显的临床优点，主要是渗透压低（仅为离了 型的1/3）、心肾壽性低、对 血脑屏障无影响以及使用小患者无不适感。近年 來等渗对比 剂（渗透压为人血浆渗透压和同）威视派克的使用使对比剂安全性进一步提高。遇年老体 弱、心肾功能不全或有过敏倾向者应尽可能使用等渗対比剂。3、选择性动脉血管栓塞骨科疾病动脉栓塞的适应证主耍是动脉破裂出血、富血供肿瘤术 前准备和肿瘤姑息性栓寒治疗。根据栓塞目的决定使用非永久性栓寒物吸收性明胶海绵碎 粒或永久性

7、栓塞物pva （聚乙烯醇）颗粒和金属弹簧栓。4、球囊扩张血管成形术和支架置放对于各种原因造成的血管狭窄病变，应用球囊扩张血 管成形术（percutaneous transluminal angioplas-ty, pta）和支架置放术治疗。 外伤或肿瘤侵犯导致的人血管破裂出血或动静脉痿，町直人覆膜支架封闭动脉破口。【并发症】常见并发症是穿刺点出血导致血肿，偶见穿刺点假性动脉瘤形成。选择性插管 操作冇时可导致动脉内膜损伤和血栓形成栓塞治疗后可能出现局部缺血或非靶血竹栓塞 现象。使用碘对比剂存在发生不良反应的可能性，轻度不良反应表现为皮疹、结膜充血、 咳嗽、喷嚏及一过性胸闷；重度不良反应虽然在ds

8、a中罕见，但可出现喉头水肿、惊厥、 意识丧失及休克等严重症状。【不良反应】按照规范要求进行操作是防止并发症出现的关键，出现并发症要及时对症处 理。局部出血一般经压迫后加压包扎均可止血。发现导管导丝损伤动脉内膜后常盂被迫停 止继续操作。碘对比剂不良反应要力争早发现、早处理，重度对比剂不良反应者应密切监 测生命体征，吸氧，建立输液通路，适时应用地塞米松、肾上腺素和抗组胺药物。【临床应用】1肢体骨骼创伤合并动脉损伤（ddsa诊断：肢体创伤时动脉损伤发病率较高，血管损伤病理形态各异，均可能造成不 同程度的肢体缺血改变。由于外伤后临床悄况复朵、吋间紧迫，正确判断血管受累情况和 选择适当的诊治方法将直接关

9、系到降低伤者死亡率和截肢率。介人技术为肢体动脉损伤的 诊断治疗提供了有效手段，有助于达到避免扩人损伤、有效止血或开通闭塞血管、减少手 术痛苦和缩短住院时间的目的。动脉造影可以准确发现损伤血管的部位、范用和周i羽侧支 循环情况。冇助于提高外科手术探查的阳性率，使手术人路更加直接、准确，减少了盲目 探查所致的医源性损伤。对于活动性出血、动脉断裂、假性动脉瘤（动脉破裂）、动脉内 膜损伤、动脉血栓形成、动脉外压性改变和动静脉痿等病理改变，根据造影表现可以作出 准确诊断。（2）介入治疗：对于较小动脉分支的破裂或假性动脉瘤形成，采用超选择性血管腔内栓塞 的是简单、冇效而安全的方法，止血的同时不会造成创伤扩

10、大或功能损害。当较大的动脉 主干损伤时，目前被普遍接受的介入治疗方法是置人覆膜支架，达到封闭裂口和恢复管腔 通畅的目的。也有报道应用球囊导管暂时性封闭破裂动脉，成功配合外科手术修复血管损 伤的成功经验。创伤后动脉血栓形成可以单独出现或伴发于各种动脉损伤。急性单纯的血 栓形成应用溶栓药物（尿激酶、rtpa）治疗效果良好，有条件时使用特殊的溶栓导管或溶 栓导丝能加强溶栓效果。如果怀疑合并有较严重的血管损伤（内膜剥脱、管壁破裂或假性 动脉瘤形成等），应首先使用选择性插管溶栓，观察血管结构有无界常，再对其基础病变 进行针対性治疗（图8-6-l）o治疗创伤性动静脉痿的传 统方法是明确痿口形态后行手术 治

11、疗。在某些不宜手术的情况下，可采用选择性插管栓塞或用覆膜支架封闭动脉痿口。应 注意肢体动脉损伤后缺血病变的治疗吋间窗问题。据研究，肢体近端动脉闭塞和末梢动脉 闭塞时的冇效治疗时限分别为4h和12h。多数报道在68h内治疗肢体保留 率较高。2 .骨盆骨折动脉损伤(1) 骨盆骨折人出血主要是骼内动脉分支损伤所致，其致死率较高。有效地控制出血是治 疗的关键。经导管选择性骼内动脉造影及栓塞术具有定位准确、创伤小、适应证广泛、操 作吋间如和控制出血效果显著等优点。如果合并有其他腹腔实质性脏器损伤，可以同吋行 介入栓塞治疗。已有大量国内外应用报道对此类介入诊断治疗的有效性和安全性予以充分 .it-.宀冃定

12、。ab图8-6-1胫腓骨粉碎性骨折的介入治疗a.胫腓骨粉碎性骨折胭动脉闭塞；r经股浅动脉溶栓(尿激篩50 万u闭率段开通但可见动脉内膜损伤(箭头”c.置入支架后血管形态 恢复正常(2) 对于骨盆骨折行血管造彩和栓塞治疗的适应证，不同学者所列举的指征并不尽相同, 但冃前国内外均冇将适应证适度扩大的意见。国内学 者提出一组在加强输血、输液等抢救 措施的同吋紧急行血管造影及栓塞治疗的适应证：明确骨盆骨折伴休克；明确骨盆骨 折，ct、b超提示显著盆腔血肿或者出现心悸、血红蛋白水平变化等；明确骨盆骨折， 有高血压史或者正服川抗凝药的60岁以上患者，监测血压呈进行性卜降。国外学者报道 骨盆骨折大出血后3h

13、之内完成血管栓塞治疗可以显箸提高患者的生存率。(3) 造影步骤及出血表现：采用seidinger 术行股动脉穿刺插管。选择腹股沟区无血 肿侧或血肿相对轻侧穿刺。先将猪尾型导管送至腹主动 脉分叉处上方造影，再更换cobra 导管或sim- monsin导管分别选择性插入双侧骼内动脉造影。动脉分支损伤破裂的直接 造影表现为动脉期出现血管外对比剂，外溢的斑片状或条状对比剂染色随时间推移而范围 扩人，无引流静脉显彩。间接的造影表现常见不同程度动脉痉挛、动脉分支受压移位等。(4) 栓塞治疗：明确出血部位后尽町能超选择插管进入出血动脉分支，缓慢注入immximmx 1mm吸收性明胶海绵颗粒。当造影剂流动停

14、滞 后造影复查，证实出血动脉闭塞完全(图 8-6-2) o对于有多个分支病变或不能超选插管者，可于館内动脉主干注人稍大的吸收性 明胶海绵颗粒(2mm x 2mm x 2mm)栓塞，直至血流明显缓慢，再用直径6-8mm的弹簧栓栓塞能内动脉主干。对于骨盆双侧或中心部骨折者要行双侧骼 内动脉栓塞。如怀疑骨盆骨折伴有其他腹部脏器破裂岀血，应根据需要加做腹腔干动脉、 肠系膜动脉或背动脉造影。发现肝、脾、肾等有明确出血征彖时，可进行相应的栓塞治疗。 吸收性明胶海绵属屮期栓塞剂，数周至数月示能被组织吸收，血管再通。另外，由于盆腔 脏器存在丰富的侧支循环，盆腔出血动脉及骼内动脉主t被栓塞后一般不会导致器官坏死

15、 或功能障碍。然而，也确有出现臀肌坏死、阳萎、足趾以及小腿坏疽等并发症的报道。发 生原因可能是应用过小的栓塞颗粒闭塞了末端侧支循环，或是因推注栓塞剂时压力控制不 当，造成反流课栓非靶血管。cd图8-6-2 盆讶折的介入治疗a、b.骨盆骨折.盆腔血肿，右骼外动脉分支假性动脉熾(箭头)；c、d.选择性骼外动脉分支插管后栓塞治疗3、骨与软组织肿瘤(1) dsa检查：dsa作为术前辅助检查并非适用丁所有骨与软组织肿瘤。部分骨软组织 肿瘤血供丰富，可冇重要血管伴行或穿经肿瘤实质术前行dsa检查口j清埜显示肿瘤与重 要血管的毗邻关系，供血动脉及分支、侧支循坏状况、血管分布有否异常以及肿瘤新主血 管与病理循

16、环的关系，为临床医师选择手术人路、术式提供可靠依据，也可为术屮能否结 扎某些血管提供重要依据。(2) 手术前动脉栓塞：骨盆及紙尾部肿瘤，因部位较深且血供丰富，尤其适于应用术前动 脉栓塞。术中大量出血是骨科常见的难题，可致手术时间延长，肿块不能完全切除，出现 并发症的机会增加。此类骨盆肿瘤手术术屮平均出血量一般均超过1 000ml,某些手术 出血可达4 000ml以上。经动脉栓塞后术中出血能明显减少，多数报道平 均出血量在数 百毫升以内。恶性肿瘤边界不清并与周围组织粘连，常导致术中不易分离或不能完全切除, 术后容易复发。栓塞肿瘤的细小终末动脉分支导致肿瘤缺j1和中心部位坏死，造成肿瘤体 积缩小，

17、瘤体与周围组织间界限更为清处。栓塞供血动脉不仅能减少术中出血风险，还可 使一些难以切除的肿瘤得到完整切除的机会。骨盆及紙尾部肿瘤术前栓塞(图8-6-3)的方法与骨盆骨折栓塞方法相似，但栓塞材料可 以使用吸收性明胶海绵、pva颗粒、金属弹簧栓、无水乙醇和组织凝胶等。栓塞的血管除 双侧骼内动脉z外，在有舐尾部病变的病例耍特別注意栓塞僦正中动脉。为避免病变供血 动脉栓塞后再通，要注重栓塞后手术时机的选择。対此，不同文献中的研究结果不尽相同。 一般认为栓塞后72h内手术出血量无明显差界，但有作者认为吸收性叨胶海绵栓塞后， 血管内栓子在24h内就开始溶解，因此骨科医生在完善术前准备及肿瘤动脉栓塞后，应

18、尽早安排手术。(3) 单纯栓塞：主要用于良性骨肿瘤的微创治疗。许多学者在対诸如骨血管瘤、动脉瘤样 骨囊肿、骨巨细胞瘤和幼年性血管纤维瘤等所做的栓塞治疗中取得了满意疗效。部分较小 肿瘤其至可完全治愈。尽管如此，仍有学者认为单纯栓塞并无必要应用于所有良性佇肿瘤, 只适用于肿瘤巨大需行瘤段截除或血供丰富估计出血较多的肿瘤，如破坏范围较人的动脉 瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤。通过动脉内插管至骨肿瘤靶动脉，再以等量或小于静脉给药剂量的抗肿瘤药物进行动脉内 灌注化疗，除能捉高骨肿瘤局部化疗药物的浓度，降低化疗药物的全身毒性外，尚具有以 下优点：控制肿瘤边缘区的生长，从而减少肿瘤边缘因手术易发生的种植危险；术前 动脉灌注化疗效果可视为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物的选择；有利于控 制肿瘤的生长，减少手术出血，提高手术切除率和保肢率。动脉灌注化疗适宜于血供丰富的原发性骨和软组织恶性肿瘤及单发性骨转移瘤。无绝对禁 忌证。经股动脉插管后将导管头端直于肿瘤区的供血动脉f做造影，全面了解肿瘤的部位、 人小