气管镜术在儿童难治性支原体肺炎诊治中的应用

1、    气管镜术在儿童难治性支原体肺炎诊治中的应用    闫孝永李锋【关键词】肺炎支原体肺炎；软式支气管镜术；儿童r725.6 a 2095-6851（2018）01-01肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，mpp）占住院儿童社区获得性肺炎的10%401-2，支原体肺炎的诊治越来越引起广大儿科医师的关注。随着耐药支原体菌株的出现，难治性肺炎支原体肺炎（refractorymycoplasma pneumoniae pneumonia，rmpp）也逐年增多3。对rmp

2、p的定义目前普遍接受的是指mpp经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为rmpp4-5。rmpp的原因多样，而支气管镜下所见的呼吸道黏液增多、黏液栓阻塞、塑形性支气管炎、支气管通气不良等征象均是其“难治性”的原因之一。在这些环节中，经支气管镜的支气管肺泡灌洗治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎性反应，畅通呼吸道，对改善rmpp的预后有积极作用6。随着支气管镜技术在儿科的普及，支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段7。以下对支气管镜术在儿童支原体肺炎，特别是重症、难治性支原体肺炎的诊断和治疗方面的应用研究进行总结。1

3、经支气管镜采集标本及mpp的镜下表现小儿具有自主咳痰依从性差，经吸痰管吸痰收集的标本合格率、病原阳性率低且检出病原可能为上呼吸道感染病原等特性，呼吸道分泌物的采集方法一直是影响小儿呼吸道病原检出率的重要因素。陆定8等对960例上呼吸道感染的患儿取咽拭子行肺炎支原体检测，结果检出阳性率31.7%。邵民坤9等对200例重症支原体肺炎的研究报告显示取肺泡灌洗液标本的肺炎支原体检测阳性率为41.00%，常规方法取得标本的肺炎支原体检测阳性率为22.oo%，两者具有显著差异。提示经支气管镜收集标本行肺炎支原体检测不仅可避免上呼吸道病原的影响还能提高检出率，提高诊断的准确性，是安全、可靠的下呼吸道标本收集

4、方法。支气管镜技术不仅能更好的采集标本完善病原检测，通过直接观察气管、支气管的镜下表现也能协助mpp的诊断。研究表明10，mpp急性期支气管镜下表现主要包括黏膜改变：气管、支气管黏膜充血、粗糙、呈花斑样改变，可因气道黏膜脱落形成黏膜溃疡、糜烂。分泌物阻塞：表现为管腔内黏稠分泌物增多，呈胶冻样，常造成阻塞，严重者可见支气管塑形分泌物栓阻塞气道，难于吸出。在非急性期支气管镜下表现除气管黏膜充血、糜烂外，可见叶以下支气管黏膜坏死脱落堵塞气道；管壁增厚、纵形皱褶明显、肉芽生长；管腔内逐渐形成纤维网格，管壁见瘢痕，最终管腔变形、管壁塌陷、管腔闭锁。2 经支气管镜对rmpp伴肺不张进行灌洗治疗rmpp患儿

5、常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热、喘息、气促等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义11。大量临床研究表明，对合并肺不张的mpp患儿通过支气管镜清理分泌物和黏液栓，进行局部冲洗和支气管肺泡灌洗治疗能够明显改善临床症状和促进肺复张，缩短病程。一项对120例rmpp随机分为灌洗组和未灌洗组进行治疗的对比结果显示：灌洗组痊愈率（13.3%），显效率（83.3%），无效率（3.3%），总有效率96.7%，未灌洗組痊愈率（1.7%），显效率（75.0%），无效1率（23.3%），总有效率76.7%，灌洗组疗效显著

6、高于未灌洗组；2组症状及影像学恢复时间比较：灌洗组发热时间（9.23±2.94）d，肺部啰音消失时间（10.24±5.37）d，影像恢复时间（13.46±6.28）d，未灌洗组发热时间（14.53±3.26）d，肺部啰音消失时间（16.32±6.21）d，影像恢复时间为（18.67±9.36）d，2组差异有统计学意义12。3 对支原体感染引起的闭塞性细支气管炎的治疗闭塞性细支气管炎是一种细支气管炎性损伤以后造成的部分或全部闭塞，导致的慢性气流受限综合征，是rmpp后肺部的主要后遗症之一，国内外均有报道重症支原体肺炎可引起闭塞性支气管炎

7、，致肺不张而长期不愈，甚至需行肺切除的病例。闭塞性细支气管炎造成的气流受限总体预后不佳，严重影响患儿的生活质量，已经成为rmpp遗留的一种最难处理的疾病。学者对185例mpp患儿肺功能检查发现多数mpp患儿（75.1%，139/185） 有不同程度的肺功能改变，可表现为限制性或阻塞性通气功能障碍，最常见的还是小气道功能改变，提示mp感染后极易引起小气道受累13。支气管镜肺泡灌洗对患儿的总热程、症状好转时间、体征消失时间、crp恢复时间有显著改善14。提示对rmpp患儿早期行支气管镜灌洗治疗，可能会减少肺部后遗症的发生15。4 对塑形性气管炎的诊治塑形性气管炎又名纤维素性支气管炎、管型性支气管炎

8、、纤维蛋白性支气管炎等，是指内生性异物局部或广泛性阻塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种疾病，因其内生性异物取出后呈支气管塑形而命名16。该病罕见，起病隐匿，进展快，病死率高，诊治难度大。支气管镜在儿童呼吸道疾病诊治中的广泛应用，为儿童塑形性支气管炎的诊治提供了一种重要的手段。moser17等很早就提出可用纤维支气管镜钳取位于支气管内的管型物或做支气管肺泡的灌洗，经纤维支气管镜肺泡冲洗，可抑制管型的产生，治疗效果可。国内最近一项对28例塑形性支气管炎行支气管镜诊治的研究报道，所有28例镜检均检出树枝样或条索样内生物，28例肺泡灌洗液送检，检出肺炎支原体10例（35.6%），经一次支气管

9、镜操作治疗16例（57.1%），两次操作8例（28.6%），多次操作4例（14.3%），26例（92.9%）咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状明显缓解，低氧血症明显纠正，肺部呼吸音恢复，啰音减少或消失，影像学提示肺部阴影区充气明显改善18。另一项研究对36例塑形性支气管炎进行支气管镜操作结果显示：经灌洗液检出mp感染30例（83.3%），经支气管镜介入治疗后低氧血症迅速纠正，病例均存活出院，30例（83.3%）出院时肺完全复张，余6例（16.7%）随访4周均完全肺复张19。因此，通过常规内科保守治疗后临床症状不缓解，低氧血症不能改善，尤其是已经予以呼吸机辅助呼吸的患儿，进行支气管镜操作及时取出阻塞气

10、道的内生异物是最有效的治疗方法。endprint5 对rmpp后气道狭窄球囊扩张成形术rmpp病情重，易并发肺不张，经支气管镜检查多能在病变部位气道4-5级处发现气道狭窄，严重者可见支气管闭锁。阻塞部位远端引流不畅，感染得不到控制，通气得不到改善，病情迁延不愈。对此国内学者报道经支气管镜球囊扩张治疗取得良好效果，学者对30例经支气管镜发现在气道4-5级有狭窄的mpp患儿予以1-3次球囊扩张术，在4-5级气道选用2-3mm球囊予以1-2个大气压扩张，扩张后狭窄远端气道灌洗，清除分泌物，通气好转，25例（83.3%）肺不张范围显著缩小，2例（6.7%）扩张效果不明显，3例（10%）狭窄处合并肉芽组

11、织增生，予以反复冷冻-球囊扩张治疗后肺不张范围缩小；随访1-6个月28例（93.3%）支气管管腔通常，胸部ct未发现肺不张复发，2例（6.7%）胸部ct肺不张较扩张前无改变；并发症方面5例有轻微胸痛，无需特殊处理，20例创面轻微出血，予以4生理盐水或凝血酶局部灌注，止血效果好，所有病例均无严重并发症24。该作者认为，支气管镜介导下的球囊扩张气道成形术是治疗儿童rmpp后气道狭窄的一种安全、有效的微创介入方法。总結支气管镜术已成为儿科呼吸道疾病诊治中安全、有效的重要手段。对任何治疗反应不佳或持续进展的mpp患儿，均应考虑诊断是否正确，支气管镜检查就是重要的选择之一20。支气管镜的治疗价值在于通过

12、局部灌洗通畅呼吸道，结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓。rmpp患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。术前应仔细评估，权衡利弊，操作技术娴熟，术中术后严密观察，及时处理可能出现的并发症。参考文献liu wen-kuan， liu qian， chen de-hui， et al. epidemiology of acute respiratory infections in children in guangzhou： a three-yea

13、r studyj. plos one， 2014， 9（5）： e96674.jain s， williams d j， arnold s r， et al. community-acquired pneumonia requiring hospitalization among u.s. childrenj. n engl j med， 2015， 372（9）： 835-845.morozumi m，ubukata k.macrolide-resistant mycoplasma pneu-moniaj.nihon rinsho.2012，70（2）：25l一255.中华医学会儿科学分会呼

14、吸学组；编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上）j.中华儿科杂志，2007，45（10）：83-90.tamura a， matsubara k， tanaka t， et al. methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in childrenj. journal of infection， 2008， 57（3）： 223-228.an shu-hua， wang meng-meng， li jin-ying， et al. role of flexible b

15、ronchoscopy in the diagnosis and treatment of refractory pneumonia in childrenj. zhongguo dang dai er ke za zhi， 2011， 13（7）： 547-550.编辑委员会.中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华实用儿科临床杂志j.中华实用儿科临床杂志，2015，30（17）：1304-1308.陆定，刘诗强，庄丽宝，等.肺炎支原体引起小儿上呼吸道感染的临床研究j.中国当代儿科杂志，2006，8（3）：205-207.刘素品，段玉龙，张军，等.肺部感染患者纤维支气管镜与常规取痰法对痰液检测结果

16、影响的研究j.中华医院感染学杂志，2016，26（9）：1973-1975.邵民坤，周燕，杜坤，等.应用电子支气管镜治疗儿童重症支原体肺炎的效果分析j.中华医院感染学杂志，2016，26（20）：4735-4737.盂晨.重症支原体肺炎的支气管镜下表现和治疗j.中华儿科杂志，2010，48（12）：954-956.王娟，孙军，高长龙，等.纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性支原体肺炎疗效分析j.临床儿科杂志，2017，35（1）：16-18.焦安夏.支气管镜术在难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用j.实用儿科临床杂志，2012，27（4）：240-241.陈秋芳，余刚，张海邻，等.小儿支原体肺炎的临床、影像学及内镜特点j.临床儿科杂志，2009，27（1）：42-45.刘新锋，赵志妙，刘建华，等.支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用价值j.河北医药，2015，37（3）：387-388.罗征秀，罗健，李渠北，等.儿童支原体肺炎临床、影像学及纤维支气管镜诊治研究j.第三军医大学学报，2010，32（2）：184-187.zhang yuanyuan， chen ying， chen zhimin， et al. effects of bronchoalveolar lavage on refractory mycop