职业健康检查机构资格申请表

1、职业健康检查机构资格申请表申请机构（加盖公章）法定代表人：填表日期：广西壮族自治区卫生厅填写说明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空 格处以“无”字填写，并用a4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打4、本申请表亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称机构性质国有集体个体中外合资中外合作外商独资地址成立日期注册经费法定代表人职务联系人职务电话传真e-mail邮政编码评审类型首次增项其它申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申 报的内容和所附资料均真实.合法。如有不实之处，我单位愿负相应 法

2、律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字：年月日年月日申请开展职业健康检查的项目第页共页探申请项冃的冇关标准和检测、检验方法等文本备查职业健康检查机构资格申请表（示范文本）申请机构公章）填表日期：二00七年六月六日法定代表人:广西壮族自治区卫生厅填写说明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要男空格处以“无”字填写，并用a4纸打印。/2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称（集3、本申请表在所选“”内打弋4、本申请表亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称绿城疾病控制中心机构性质0国有集体个体口中外合资中外合作外商独资地址南宁市健康路88号成立日期2000年8

3、月注册经费1100万元法定代表人艾卫职务中心主任联系人刘星职务办公室主任电-ma i1123(4)163. com邮政编码53000评审类型0首次增项其它申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律.法规.规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实.合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担曲此造成的一切后果。（背*爭)0丿法定代表人签字：（法人亲笔签名）2007 年 4 月 10 e2007年6月6日申请开展职业健康检查的项项目名称接触铅及其 化合物作业 人员上岗前 及在岗期间 的职业健康 检查彬齢秫代号（年号）探1. 职业性慢性

4、铅中毒诊断 标（gbz37-2002 ）;2. 实用内科学人民卫生 出版社第12版2003年8 月第66-88页3. 实用心电图诊断学人 民卫生出版社第二版 2003年8月第66-88页4. 腹部超声诊断与鉴别诊 断学人民卫生出版社第 二版 2003年8月第 66-88 页5. 医学影像诊断学人民 卫生出版社第二版2003 年8月第66-88页6. 全国临床检验操作规程 人民卫生出版社第三版 2003年8月第66-88页开展该项目p场所、人员及仪器设备等（一）.检查项目：常规项目（内科常规检查，握力，肌张力，腱反 射，三颤，血尿常规，肝功能，心电图，肝脾b 超，胸部x射线摄片）,尿铅和血铅，尿

5、5 -氨基 乙酰丙酸，红细胞锌原吓咻，尿粪吓咻，神经肌 电图；（二）.吴一口 天一吴三吴四吴五吴六吴七吴八吴九 吴十（三）1.2.3.4.5.6.7.10.人员：主任医师（内科） 副主任医师（神经内科） 主治医师（耳鼻咽喉科） 主治医师（心电图） 主治医师（b超） 主治医师（放射科） 主治医师（神经肌电图） 主管技师（检验科） 主管技师（检验科） 主管技师（检验科） 仪器设备：血常规： 尿常规： 肝功能： 心电图：（仪器设备名称） （仪器设备名称） （仪器设备名称） （仪器设备名称）11.12.13.b超：（仪器设备名称） 胸部x射线摄片：（仪器设备名称） 尿铅、血铅：（仪器设备名称） 尿§-氨基乙酰丙酸：（仪器设备名称）红细胞锌原吓咻：（仪器设备