椎管内给药治疗癌性和非癌性疼痛的现状

1、椎管内给药治疗癌性和非癌性疼痛的现状curr pain headache republish (2010) 14:8 - 16口 20世纪80年代末以來，梢内注射的镇痛疗效有了很大改善，可植入性的 注药设备也变得越来越有技术含量。在药物的种类以及给约设备方面，医生和病 人都有较多的选择。本文主要介绍几类常用于椎管内的药物。(-)一线药物：齐考诺肽，吗啡，二氢吗啡酮齐考诺肽是一个n-型钙离了通道拮抗剂，对神经性病理性疼痛，伤害性疼 痛和混合神经性/伤害性疼痛的都有较好的疗效。齐考诺肽通过阻断脊髓背侧角 c类纤维突触前膜上n型钙通道，减少进入突出前膜的钙离了，从而减少甚至阻 止神经递质的释放，以达

2、到缓解疼痛的目的。吗啡，作用于卩-阿片类受体，同时又通过g蛋口偶联机制对钙离子通道产 生作用。如下图所示ap、z-type czalci channeldorsal hornneuronmorphine p-qpioiti rece|>torprimary afferent k=terminal 值得注意的是，并非所有的u受体都与n型钙离了通道有关联性。而且u受 体与n型钙离了通道的饱和情况并无相关性，即在卩受体已经饱和的情况卜，n 型钙离子通道不一定也达到了饱和。由于齐考诺肽是直接作用于钙离了通道的，因此齐考诺肽对钙离了的作用没 有饱和性。该药已经在2004年获得fda批准可进行椎管内

3、注射。其疗效在很多 的实验和临床经验中已经得到了证实。对于不能耐受吗啡和二氢吗啡酮的患者， 可以用齐考诺肽來代替。齐考诺肽容易被氧分了氧化致活性降低，配泵过程中应尽量减少药液与氧气 的接触。溶液配制完成后，可向溶液中注入氮气以驱赴溶液中的氧气，减少药物 的氧化。有些药物（如吗啡，氢吗啡酮，巴氯芬）可以增加对齐考诺肽的氧化率。 在齐考诺肽说明书不建议与其他药物联合用约。然而，大量的临床经验说明， 联合用药时，无不良事件发生。艄内滴注时，不耍滴入过快以免增加不良事件的 发生。（二）二线到四线药物：芬太尼 布比卡因可乐定 舒芬太尼梢内滴注时布比卡因很少单独使用，通常和阿片类药物结合使用。剂量少于每天

4、20毫克，机体耐受性良好。剂量较大时通常会导致机体快速耐受反应，并 可能导致感觉和运动障碍，以及尿潴留及体位性低血压。可乐定为选择性a 2-肾上腺素能受体激动剂，脊髓背侧角处的突触而膜和突 触后膜的a2受体激活后，一方面可抑制c类纤维释放神经递质，另一方面通 过g蛋口偶联的钾离了通道使突触后膜超极化，从而阻断痛觉的传导。fda批准 可乐定可用于硬膜外滴注治疗癌性疼痛，但是临床上进行鞘内给纱治疗慢性神经 病理性疼痛的情况已经普遍存在。叮乐定的副作用有：低血压，心动过缓，镇静 作用（与过量有关）。芬太尼和舒芬太尼是口-阿片受体激动剂，脂溶性高。目前，尚没有椎管内 长期滴注芬太尼和舒芬太尼的研究和报

5、道。然而，临床上用于术后镇痛和产科 分娩镇痛的经验已相当丰富。（三）五线药物：罗哌卡因，丁丙诺啡，咪呼安定，痛力克（酮 咯酸），哌替碇丁丙诺啡为部分阿片受体激动剂和k阿片受体拮抗剂。虽然丁丙诺啡是 部分u受体激动剂，其对u受体有高度亲和力，这使得丁丙诺啡的治疗效果大大 提高。另外，与单纯的口-阿片受体激动剂相比，|大|为它同时又是k阿片受体拮 抗剂，因此减少了烦躁不安这一副作用。咪哩安定是苯二氮卓受体激动剂，是一种潜在的进行阿片类药物治疗时的辅 助性药物。临床前期和临床研究均发现咪卩坐安定在减少疼痛方面作出了贡献， 并且无重大不量反应出现。然而，动物实验发现，咪哩安定对老鼠可能存在的 神经毒性

6、。此外，美国市场上流通的咪哩安定均含有防腐剂。因此，咪卩坐安定 不能用于非癌性疼痛的患者，除非他们的生命走到了尽头。痛力克是环氧化酶（c0x）抑制剂，用于椎管内滴注已取的可喜的成杲。环 氧化酶在急性疼痛和外周炎症时释放，从而导致中枢皱感化。因此，痛力克可以 减轻疼痛，抑制中枢敏感化的形成。动物实验表明，椎管内滴注痛力克可以达 到以上效果。健康志愿者安全性研究没有发现任何，神经系统调节上的不良反应。目前，尚没有关于将罗哌卡因和杜冷丁长期椎管内给约的报道。但是，这两 种药物已大量用于术后疼痛的治疗。（四）六线药物：加巴喷丁，奥曲肽，新斯的明，腺昔加巴喷丁是y-氨基丁酸类似物，fda批准用于治疗癫痫

7、和带状疱疹后神经 痛。虽然加巴喷丁的确切作用机制尚不清楚，它被认为是可以抑制谷氨酸的释 放或在神经受损后激活去甲肾上腺素系统。动物实验中对于疼痛大鼠的模型， 加巴喷丁表现出非常好的镇痛作用。奥曲肽是一种激素，是人工合成的八肽生长抑素。天然的生长抑素有减轻 疼痛的作用。研究发现奥曲肽也有类似的效果。坐骨神经压迫性损伤的大鼠模 型，奥曲肽可降低其热觉和痛觉过墩。奥曲肽用于癌症疼痛的病人可有效减轻 疼痛，并且无不良副作用。腺昔是一种内源性嚓吟核昔，调节许多生理过程，包括心脏和中枢神经系统 的。动物模型显示，全身阿片类药物可增加脊髓内腺昔的释放。研究发现，腺昔 对急性疼痛无效。麻醉而，椎管内滴注腺昔30min仍不能减轻术后疼痛。临床 上，椎管内滴注低剂量的腺昔可以有效的减少变异性疼痛和痛觉过嫩。越来越 多的证据表明，椎管内滴注腺苜可以有效地治疗人类神经病理性疼痛。尽管， 临床前期研究表明腺昔对大鼠的脊髓神经没有毒性，但是在正式应用于临床而有 必要对腺昔的神经毒性进行进一步的研究。