様式A-2(1)(临床研究基盘整备推进研究事业(若手医师

1、様式a 2 （1）（臨床研究基盤整備推進研究事業（若手医師協力者活用広耍寸召研究）厚生労働科学研究費補助金交付申請書平成年月日厚生労働大臣殿住所申請者（主任研究者分担研究者） 八丿力t氏名印生年月日1 9年月日生平成年度厚生労働科学研究費補助金（臨床研究基盤整備推進研究事業（若手医師協力者活用広要丁召研究）交付申請標記w、疋、次0国庫補助金总交付関係書類总添;t疋申請:金円也2. 研究課題名（課題番号）：（若手医師協力者活用怎要丁召研究）（）3. 研究事業予定期間：平成年月日力乜平成年月日去宅（）年計画（）年目4. 申請者及莎経理事務担当考経理事務担当者所属機関 （部局）所属機関 所在地連絡先

2、tel - fax e-mail所属機関怎職名最終卒業学 校卒業年 次及厂学位専攻科目申請者（刀力、丁）氏名所属部課名tel fax e-mail5. 臨床研究実施于一厶co組織（1）臨床研究実施于一厶（a組）若手医師及"臨 床研究協力者q 対歹召指導者若手医師臨床研究協力者氏名分担i召研究項目最終卒業学校卒業年次学位 及厂専攻科目（生 年月曰哲記入）（2）臨床研究実施于一厶（b組）若手医師及1/臨 床研究協力者（二 対丁召指導者若手医師臨床研究協力者氏名分担旷召研究項目最終卒業学校卒業年次学位 及1/専攻科目（生 年月曰哲記人k0 ）（3）臨床研究実施于一厶（c組）若手医師及1/臨

3、 床研究協力者（二 対丁召指導者若手医師臨床研究協力者氏名分担旷召研究項目最終卒業学校卒業年次学位 及1/専攻科目（生 年月曰哲記人k0 ）（4）臨床研究実施于一厶（d組）若手医師及1/臨 床研究協力者（二 対丁召指導者若手医師臨床研究協力者氏名分担旷召研究項目最終卒業学校卒業年次学位 及1/専攻科目（生 年月曰哲記人k0 ）（5）臨床研究実施于一厶（e組）若手医師及1/臨 床研究協力者（二 対指導者若手医師臨床研究協力者氏名分担旷召研究項目最終卒業学校卒業年次学位 及1/専攻科目（生 年月曰哲記人k0 ）6.研究概要8. rnsric行。比臨床研究又a治験co実施状況並今年度行刁臨床研究及厂

4、治験内容9.研究計画方法及tx侖理配慮倫理面八配慮遵守研究人関係6指針等（研究（d内容人照遵守指針等該当丁召指針等（d口（d枠 内人0总記入t6r（複数指針等力£該当丁召場合x、枠内（乙0总記入旷 6 k1 <to ）。| t by? a遺伝子解析研究広関马-召倫理指針|疫学研究怎関马-召倫理指針|遺伝子治療臨床研究人関旷召指針|臨床研究人関丁召倫理指針乞他指針等（指針等名称：1 0 経費所耍額調書(1)総事業費円(2)寄付金乞他円(3)差引額円収入額(1)-(2)(4) 補助金対象経費支 出予定額(5) 交付基準額(6)選定額r (4) t (5) 比較 0 1少卞1/、方(d額1(7) 補助金所要額 i (3)丄总比較l -1 *t少卞1/'方co額 (千円未満端数場合x、乞(0端数瓜切。捨)円円円円(8)補助対象経費支出予定額内訳経費区分金額経費区分金額経費区分金額(円)(円)(円)合計言若平成 年 月 日厚生労働大臣殿機関名所属機関長職名氏名印平成年度厚生労働科学研究費補助金交付总受臨床研究基盤整備推進研究事業（若手医師協力者活用人要