毒性化学物质运作登记备查申请书

1、毒性化學物質運作登記備查申請書（爲維護您的權益，請詳閱申請須知）申請日期：年 月 日申三主類別1 使用2.貯存3.其他：新核發 變更，變更事項：（限勾選一項）補發換發，原登記備查號碼：（限勾選一項）（註：使用、貯存場所分屬不同地址者，請個別塡寫申請書，向地址所在地之當地主管機關申請。）運作人管制編號名稱（全銜）地址縣鄉鎭村鄰路段巷弄（市）區（市）（里）號樓運作人資格爲環保法令所指定列管之固定污染源、事業、事業機構，領有主管機關核發之操作許可 證、排放許可證或核准文件任一項者。非爲環保法令所指定列管之固定污染源、事業、事業構構，領有冃的事業主管機關核發之 工廠登記證或設立許可證明文件、公句執照或

2、營利事業登記證任一項者。設有硏究機構之財團法人。政府機關或學術機構。經目的事業主管機關出貝用途證明文件者。（限勾選一項）負責人姓名身分證明文件字號連絡人姓名電話號碼()傳真號碼( )運 作 場 所 基 本 資 料管制編號運作行爲1 使用2貯存3其他：名稱（全銜）（同運作人，本欄名稱與地址可免塡）地址縣鄉鎮村鄰路段巷弄（市）區（市）（里）號樓*毒性化學物質 名稱及成分含量 （共申請： 種）1.2.3.4.涉及業別分類土地分區*設置毒管專賣人 員姓名（共名）1.2.3.4.連絡人姓名電話號碼（）1專真號碼()運作相關資料1冃的用途：2. 毒性化學物質容器、包裝標示及其樣本，共件。3. 毒性化學物質

3、使用、貯存場所、設施標示及其樣本，共件。4物質安全資料表，共種物質。5.毒性化學物質運作防災基本資料表，共份。運作管理情形1 第三類毒性化學物箕之運作人，是否依中央主管機關規定檢送毒化物之毒理相關資料、危害預防及應變計 書，經當地主管機關備杳。（是，核准文（字）號：，否，依規定免辦理）2登記備查之毒性化學物質目的用途，如係未經屮央主管機關公告許可使用者，是否已申請新目的用途審核通 過。（是，核准文（字）號：，否，非者則免辦理）3登記備查之寿性化學物質貯存場所是否位於住宅區或筒業區。（是，否）4登記備查之運作場所其廢氣處理'是否依空氣污染防制法令有關規定申請取得操作許可證。（是，操作許可

4、證字號：，否，非環保署指定公告之固定汚染源可免申請）5登記備查之運作場所其廢水排放'是否依水污染防治法令有關規定申請取得排放許可證。（是，排放許可證字號：，否，非環保署指定之事業可免中請）6登記備查之運作場所其有害事業廢棄物清理，是否依廢棄物清理法令規定提報清理計畫書，運作前檢具核准 文件。（是，核准文件字號：，否，非環保署指定公告之事業機構可免申請）檢附證件1. 工廠登記證或工廠設立許可影本2. 公司執照影本。3. 營利事業登記證影本4. 政府機關或學術機構之用途證明文件影本5. 法人登記證書影本6. 目的事業主管機關出具用途證明文件影本7. 負責人身分證明文件影本8. 毒管專責人員

5、設置核定文件影本共件9. 固定污染源操作許可證影本1（）廢水排放許可證影本11 清理核准文件影本12.經主管機關指定之有關文件（備註：上述證件請黏貼於證照文件表內。）簽（名）運作人一負a附表毒性化學物質名稱及成分含量資料:5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.設置毒管專責人員姓名資料5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.證照文件表（ ）黏貼處（負責人罩0（運作（法）人章）說明：1 請將證明（照）文件之名稱塡寫於證照文件表（）之括弧內'並將證 明（照）文件黏貼於表內之黏貼處。2.爲利書表之檢核，一張表格限黏貼一種證明（照）文件。

6、3使用影本請於其上註明與正本無誤，並於右上角騎縫處加蓋運作 （法）人章及負責人章。4影本超過本頁者，請折入本頁範圍內。5.經通知核驗正本者，應攜甜正本送當地主管機關核驗。6外商負責人請黏貼護照影本。資料摘要表（包裝或容器標示-1） 毒性化學物質中文名稱：一、是否依毒性化學物質管理法第十五條與毒性化學物質容器包裝運作場 所及設施標示管理要點規定標示下列事項（是者請打v ）:1 圖式（種類：）2 名稱3 主要成份4 危害警告訊息5 危害防範措施6製造商或供應商名稱地址電話二、標示於容器或包裝位置 1 左上2 左下3 右上4 右下5 中間6 其他三、標示材質 1 紙2 塑膠3 鐵皮4 壓克力5其他四

7、、包裝、容器標示方法 1 印製黏貼2 直接噴著3 手寫4 立告示牌5 其他資料摘要表（包裝或容器標示-2）五、標示樣本：請黏貼容器或包裝標示樣本資料摘要表（運作場所及設施標示-1） 毒性化學物質中文名稱：一、是否依毒性化學物質管理法第十五條與毒性化學物質容器包裝運作場 所及設施標示管理要點規定標示下列事項（是者請打v ）:1 毒性化學物質名稱。2危害警告訊息。3危害防範措施。二、有標示之運作場所及設施 1 使用場所口3設施名稱：2.貯存場所口4其他場所：三、標示位置 1 運作場所出入口處外側2 運作場所內牆壁上3 毒性化學物質附近4 其他四 ' 標示高度 1 平視高度2仰視高度3俯視高

8、度4 其他五、標示材質 1 木板口2 壓克力口3 塑膠4 鐵皮口5 其他六、標示方法 1 印製黏貼2 直接噴著3 手寫4 其他資料摘要表（運作場所及設施標示-2）七、標示樣本：請黏貼運作場所及設施標示樣本物質安全資料表請黏貼物質安全資料表說明：1 可浮貼多張。2請依本署毒性化學物質容器包裝運作場所及設施標示管理要點規 定辦理。毒性化學物質運作防災基本資料表=壹、運作場所基本資料（一列管編號毒性化學物質一處場所地址塡寫一份防災基本資料表）管制編號（無則免塡）運作行爲1 製造（須輸入作爲自用原料之毒性化學物質）2.輸入3販賣4.使用5.貯存6.輸出（可複選勾記）名稱（全銜）地址縣（市）鄕鎭 區（市

9、）村（里）鄰路段巷弄號樓物質筒品名俗名中文名稱運含录（ w/w或v/v）經常存量（以重量1.¥2.¥3.*毒性化學物質或容積單位表示）作（共申請種，申請二種以上者，請包裝或容器型態1 袋2.筒3.瓶4.箱5.桶6.槽罐（含貯槽） 7其他（可複選勾記）場以附表書寫，並附於 本頁之後。）單一包裝或容器 容量1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤50公斤以下3.大於50公斤100公斤以下4.大於100公斤500公斤以下5.大於500公斤2公噸以下6.其他公噸（可複選勾記）貯槽容器規格最大容器較常見容器較常見容器二所（無則免塡）容量目的用途涉及業別分類土地分區基核定設置毒管專

10、責人 員姓名（共位）災害防救實際負責人與主要工作人員姓名本職稱電話()()()()廠曲名稱資外部支援廠商、機構支援事項（包括上游廠商）聯絡人聯絡竜話()()()料緊急醫療網責任醫院 或運作場所鄰近醫院名稱醫療項目電話()()()*毒化物災害聯合防 救小組（市主管機關 塡寫）1 已加入爲組員2未加入原成，第1：小組0*取得毒化物許可證 或登記備查文件證（文）號（由主管機關塡寫）1.2.3.4.附表毒性化學物質物質商品名俗名中文名稱含量（ w/w或v/v）經常存量（以重量或容 積單位表示）1.卒2李:j.辛包裝或容器型態1 袋2口筒3瓶4箱5桶6槽罐（含貯槽）7其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量

11、1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤50公斤以下3.大於50公斤100公斤以下4.大於100公斤500公斤以下5大於500公斤2公噸以下6.其他公噸（可複選勾記）貯槽容器 （無則免塡）規格最大容器較常見 容器一較常見容器二容量冃的用途毒性化學物質物質商品名俗名中文名稱含最（ w/w或v/v）經常存量（以重量或容 積單位表示）1至2至:k至包裝或容器型態1 袋2筒3瓶4箱5桶6槽罐（含貯槽）7.其他（可複選勾記）單一包裝或容器容暈1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤50公斤以下3大於50公斤100公斤以下4.大於10（）公斤500公斤以下5大於5（）（）公斤2公噸以下6.其他公噸

12、（可複選勾記）貯槽容器 （無則免塡）規格最大容器較常見容器一較常見容器二容量目的用途毒性化學物質物質商品名俗名中文名稱含量（ w/w或v/v）經常存量（以重量或容 積單位表示）1.至2.至:k至包裝或容器型態1 袋2口筒3瓶4箱5桶6槽罐（含貯槽）7其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤5（）公斤以下3大於50公斤10（）公斤以下4.大於1 （）0公斤500公斤以下5.大於500公斤2公噸以下6.其他公噸（可複選勾記）貯槽容器 （無則免塡）規格最大容器較常見容器一較常見容器二容量目的用途廠場設施設請黏貼參、運作場所內緊急防災應變器材a.救火設備c通報及

13、警示器材種類單位數量種類單位數量1泡沫滅火器個1手提式廣播器個2乾粉滅火器個2手提式警報器個3二氧化碳滅火器個3中央廣播系統套4海龍滅火器個4中央警報系統套5輪架式滅火機部5無線電對講機部6移動式消防泵浦部6行動電話部7吉普消防車部7臨時路障個8水箱消防車部8臨時交通號誌個9化學消防車部9父通疏散指不牌個1()消防船艘其他11室內消防栓個12室外消防栓個13消防炮台個d.急救醫療設備14移動式消防炮台個種類單位數量15自動灑水滅火系統套1緊急醫藥箱個16自動水霧滅火系統套2氧氣救生設備套17自動泡沫滅火系統套其他18自動二氧化碳滅火系統套19自動乾粉滅火系統套20海龍（鹵化烷）滅火系統套21消

14、防乾沙公斤22消防用防火覆氈平方公尺e.個人防護裝備23碳酸氫錮乾粉公斤種類單位數量24磷酸鍰乾粉公斤1消防衣套25蛋白質泡沫（氟化蛋白）公升2攜帶型空氣呼吸器個26碳酸鉀/錮原液公斤3空氣供應式呼吸面具個27高級醇（酒精類）滅火材料公斤4空氣供應式呼吸器個28固定式泡沫消防栓支5防毒口罩個29消防器材箱座6防毒面具個其他7濾罐黑灰色個8濾罐黑色個9濾罐灰色個b洩漏緊急處理設備10濾罐綠色個種類單位數量11濾罐橙色個1碳石吸收劑公斤12防護眼鏡個2木屑吸收劑公斤13防護手套雙3挖土機部14防護筒靴雙4起重機部15防護衣（a型）抗腐蝕不透氣型套5推土機部16防護衣（b型）不透氣型套6油柵公尺17偵測儀：個7浮柵（蛇籠）公尺18工作衣件8船/艇（水底抽取）艘19防護口罩個9船/艇（浮柵之置放）艘其他1()鹼