延续护理模式对脑卒中患者康复期护理的研究进展

1、    延续护理模式对脑卒中患者康复期护理的研究进展    杨娟 朱琴【摘 要】脑卒中为多发常见疾病，致残率高，病程长，严重影响患者的生命质量，而延续性护理对脑卒中患者日常生活能力恢复、医疗依从性和护理满意度等有一定的作用。本文综述了我国延续护理模式在脑卒中患者的实施现状和效果评价，并总结了延续护理模式在脑卒中患者实施中存在的问题和建议，为脑卒中延续护理模式实践提供依据，为临床护理实践和研究做一参考。【关键词】 脑卒中；延续护理；护理；综述r249 【文献标志码】a 1005-0019（2018）17-293-01脑卒中是一种以脑组织缺血或出血性损伤为主

2、要临床表现的急性脑血管病。因为其具有较高的发病率、致残率、复发率，成为我国成人致死、致残的首要病因1。近年来随着我国人口老龄化进程的加速与人们生活方式的改变，脑卒中的发病率呈明显上升趋势。在中国脑卒中早期康复治疗指南2017 版中指出：中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%-80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。我国医疗资源有限，多数患者急性期在医院治疗后，待病情平稳后便开始出院居家照护。以致家庭成为脑卒中患者最主要也是最重要的康复场所，家庭成员也成为了最主要的照顾者和康复支持者。由于部分病人及家属忽视康复治疗，缺乏康复知识和技能，让患者未能得到专业的康复治疗，导致患者错过最佳康复时机，

3、成为脑卒中致残率高的重要原因，这给家庭及社会带来了一定的经济负担和精神负担2，因此脑卒中的康复治疗及预后，成为社会广泛关注的问题。延续护理（transitional care）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对转移期患者健康问题和健康需求的关注和应对3。近年来，国内外护理学者积极探索延续护理模式在脑卒中患者中的应用，研究表明，延续护理对促进脑卒中患者的康复预后、提高生活质量、医疗依从性和护理满意度等多方面具有十分重要的意义4。我国的延续护理正处于起步阶段，在开展脑卒中延续护理中尚未有系统、清晰的认识。本文通过总结目前延续护理模式在脑卒中患者的实施现状和效果评价，为脑卒中

4、延续护理模式实践提供依据。1 脑卒中患者延续护理模式实施及效果评价1.1 医院延续护理模式1.1.1 出院计划模式 出院计划包括院内计划和院外计划两部分内容。首先责任护士确定患者出院的最佳时间，确定患者出院后所需的医疗护理需求，结合病患情况给予相应的健康指导，院内出院计划是为了保证患者在出院后能够得到更适合和充足的医疗、康复、护理服务做准备。院外出院计划需延续到下一级接受患者的医疗机构或家庭照顾者，协助患者达到康复的目的。龚雯洁5，通过对100例脑卒中患者，随机分组，对照组（50例，采用常规护理）及观察组（50 例，采用出院计划模式）。观察组患者在出院后，根据个人情况，制定以月或季度为单位的复

5、查计划，计划内容包括：运动、康复锻炼内容。在患者复查过程中，如病情发生变化，及时根据情况调整计划。通过对患者出院后6个月的干预，对患者进行日常生活能力评定（barthel指数量表）及生活质量满意度和护理满意度进行测评，观察组患者生活能力指数、生活质量及护理满意度明显高于对照组。1.1.2 出院指导随访管理模式 患者在出院前通过对患者进行相关疾病知识的宣教，做好出院准备，从而减少病人出院时间及提升出院照护能力有一定的帮助6。出院后通过电话、访视、网络等随访方式，对患者进行有效管理。1.1.2.1 出院指導与电话随访管理模式 任萍7通过对64例脑卒中患者分组，对照组（32例，采用常规出院指导护理）

6、及观察组（32例，采用出院指导与电话随访管理模式）。观察组患者出院前接受康复治疗师健康知识宣教，内容包括：健康生活方式、疾病诱因、疾病预防及康复训练方法。出院后定期电话随访，了解患者疾病恢复状况及指导康复训练。通过对患者出院后6个月的干预，对患者进行日常生活能力和护理满意度进行测评，观察组患者不同阶段（2个月、4个月、6个月）日常生活能力及护理满意度明显高于对照组。1.1.2.2 出院指导与家庭访视管理模式 温玉枚等8通过对100例脑卒中患者，随机分组，对照组（50例，采用常规护理出院指导）及观察组（50例，采用出院指导与家庭访视管理模式）。观察组患者出院前接受常规健康指导，内容包括：心理护理

7、、饮食指导及康复训练。出院后康复师每月进行家庭访视1次。通过对患者出院后6个月的干预，对患者进行日常生活能力评定（barthel指数量表）评定、焦虑和抑郁（sas、sds）评分、总胆固醇（tc）、甘油三酯（tg）、收缩压（sp）、治疗依从性、疾病认知度测评，观察组患者日常生活能力、治疗依从性、疾病认知度明显高于对照组，焦虑评分、抑郁评分、总胆固醇、甘油三酯、收缩压均低于对照组。1.1.2.3 出院指导与电话随访、家庭访视和网络咨询相结合管理模式 韩荣9，通过对108例脑卒中患者，随机分组，对照组（54例，采用常规护理出院指导）及观察组（54例，采用出院指导与电话随访、家庭访视和网络咨询相结合管

8、理模式）。观察组患者出院前接受常规健康指导，内容包括：心理护理、脑卒中相关知识及并发症预防，并加入脑卒中患者微信群，对出院后出现的康复、护理等问题，及时与护理人员沟通。护理人员在患者出院后定期给予电话随访和每月一次的家庭访视1次。电话随访内容包括：患者生理、心理状态及并发症。家庭访视内容包括：家庭康复训练指导，传授护理技巧和解答疑难护理问题。通过对患者出院后6个月的干预，对患者进行生活质量综合评定（gqoli量表），观察组脑卒中患者物质生活状态、躯体功能、生理功能及社会功能状况评分均显著高于对照组。1.1.3 延续护理小组回访管理模式 延续护理小组回访管理模式是通过成立专业延续护理小组，小组成

9、员包括医生、康复师、护士等，成立，经过延续护理相关知识、延续护理方法、康复锻炼以及沟通技巧等相关知识培训，针对脑卒中患者制订个性化延续护理方案，通过健康教育、电话随访以及出院访视等方式对患者进行连续的关怀护理和康复指导。此模式不仅为患者提供无缝隙的连续性康复护理，增加患者信任度，从而提高护理康复效果和护理满意度，还克服了护理人员知识体系的单一性。但在我国康复人员短缺的情况下，此模式很难长期坚持下去，它的改善有待于国家政策上的大力支持10。1.1.3.1 延续护理小组电话随访与家庭访视结合模式 王素芳等10，通过对112例脑卒中患者，随机分组，对照组（56例，采取常规护理模式）及观察组（56 例

10、，给予专业小组回访管理模式）。观察组采取医护治一体化管理方式，成立专业小组：组长住院期间主管医生，组员责任护士和康复治疗师。患者在出院前责任护士为患者讲解脑卒中知识，安全用药知识，康复锻炼的方法、血压的自我检测、饮食指导、情绪控制等。出院后小组成员通过家庭访视和电话随访，访视评估患者整体情况，康复锻炼、医嘱执行等情况。通过对患者出院后6个月的干预，通过对脑卒中患者进行日常生活能力评定（barthel指数量表）和健康行为评定（健康促进生活方式量表hplp），观察组患者出院后3个月、6个月的生活能力和健康行为水平均高于对照组。邱红虹11等，通过对82例脑卒中患者，随机分组，对照组（41例，采取常规

11、健康教育及出院指导护理）及观察组（41 例，在对照组基础上给予给予专业小组回访管理模式）。观察组成立专业延续护理团队：有康复师、责任护士、神经科医生组成。患者在出院前康复师开展健康教育讲座，内容包括：控制脑卒中危险因素、脑卒中疾病相关知识、健康生活方式等，并培训患者及家属家庭康复训练方法。患者出院后康复师和护士通过定期电话随访和家庭访视了解评定患者康复情况及健康恢复情况。通过对患者出院后6个月的干预，对脑卒中患者进行遵医行为（自制遵医行为调查问卷）评定和日常生活能力评定（barthel指数量表），观察组患者出院后6个月按时服药、按时锻炼、按时复诊及合理饮食发生率均高于对照组；观察组患者出院后出

12、院后15d、1个月、3个月、6个月的生活能力barthel评分均高于对照组。1.1.3.2 延续护理小组电话随访与网络随访结合模式 庞贺春等12，通过对120例脑卒中患者，进行分组，对照组（60例，采用常规出院宣教及出院电话回访）及观察组（60例，采用电话随访与网络随访结合模式），观察组延续护理模式方法：（1）组建延续护理小组：副主任护师、主管护师、护士、康复治疗师、心理咨询师组成。（2）为脑卒中患者建立电子信息档案。（3）出院前进行评估了解，制定个性化的延续护理方案。（4）出院前进行健康宣教，内容包括：康复知识、并发症预防等。（5）出院前一天指导患者加入脑卒中患者延续护理平台及学会使用方法（

13、6）小组通過微信公众号平台，定时推送脑卒中相关知识，包括：护理康复训练视频、日常护理等。（7）定时电话回访，记录康复训练情况，督促按时复诊。通过患者出院6个月的干预，评估患者肌力等级（采用brunnstrom 偏瘫运动功能评定量表）进行评价、日常生活能力评定（采用barthel 指数评定量表）及再入院率，实施延续护理干预后，脑卒中患者运动能力、日常生活能力显著改善，患者出院后6 个月内因脑卒中再次发病再入院的发生率，明显降低。1.1.4 网络管理模式 随着信息科技的发展，互联网时代的到来，智能手机的普及，国外已有较多的有关利用互联网为患者家庭照护者提高照护支持的研究，我国在此方面研究较少，有待

14、进一步探索13。网络管理模式不仅方便快捷、不花钱还可以同时为多名患者服务，但在实际工作中部分患者受文化、经济等因素限制，参与率不高，未能普及。周全等14，通过对100例脑卒中患者，进行分组，对照组（50例，采取常规出院宣教及出院电话回访模式）及观察组（50 例，在此基础上采用网络管理护理模式），观察组采用网络管理护理模式方法：（1）为脑卒中患者建立电子信息档案。（2）主治医生和护士成立微信群，邀请患者加入。（3）邀请患者注册专属app，患者通过app可获得以下内容：患者出院后运动、饮食指导等知识。康复护理管理：居家环境安全、康复辅具选择、康复体操及生活能力指导。患者及家属疑问解答。患者家属共同

15、参与。通过3个月的干预，专职人员采用生活自理能力量表（adl）、服药依从性评价量表（morisky服药依从性量表）进行评价，观察组生活自理能力、服药依从评分明显高于对照组。1.2 医院-社区-居家延续护理模式 是以社区为核心，多方协同，利用互联网资源，实现医院-社区-居家的无缝隙护理服务，降低患者就医成本，提高患者生活质量的一种居家延续护理服务模式15。1.2.1 社区为主导的延续护理模式 梅晓娟16，通过对69例脑卒中患者，随机分组，对照组（34例，采用常规护理出院指导）及观察组（35例，采用医院为基础社区相结合的延续护理管理模式）。观察组延续护理内容如下：（1）将患者基本信息和相关疾病信息

16、提供予社区，进行延续管理。（2）医院对社区护理人员进行培训和技术支持，指导和帮助社区护理人员为脑卒中患者设计功能锻炼。（3）社区护理人员通过不定时电话随访和家庭访视，并给于患者心理支持。通过对患者延续护理干预后，对患者进行生活质量评定，观察组脑卒中患者总体健康、生理功能、社会功能和情感职能状况均明显优于对照组。1.2.2 医院社区共同参与的延续护理模式 刘畅17等，通过对522例脑卒中患者，随机分组，对照组（264例，采用常规护理出院指导与电话随访）及观察组（258例，采用常规护理指导与电话随访的基础上给予社区相相结合的延续护理管理模式）。观察组延续护理内容如下：（1）组建延续护理团队，成员包

17、括：患者住院期间的责任护士、社区护士、康复医生，医院和社区共享患者信息。（2）延续护理团队通过定期护理技能、专科护理技能、康复技能和心理辅导知识培训。（3）出院前，患者住院期间责任护士对患者进行常规护理指导，内容包括：康复锻炼指导、饮食指导等方面。患者出院后1月，责任护士进行电话随访1次，了解患者病情变化。（4）责任护士和社区护士共同制定患者康复计划。（5）社区护士通过定期电话随访和家庭访视，根据康复计划指导患者康复训练、教会患者居家自理技巧、教会家属护理患者方法、给予患者心理护理及饮食指导。通过对患者6个月的延续护理干预后，对患者生活自理能力（barthel指数）、心理状况（汉密顿抑郁量表h

18、amd）及患者满意度进行测评，观察组barthel指数、满意度评分高于对照组，观察组hamd评分低于对照组。1.3 医养结合延续护理模式 医养结合是一种集合医疗资源和养老资源的医疗服务模式，集医疗、养生、康复等为一体，最大限度利用社会资源促进老年患者安康服务手段，对提高老年人患者生活质量具有重要作用18。目前中国的医养结合模式处于初步阶段，有待进一步探索。张春娥19等，通过对130 例脑卒中患者，随机分为对照组（65例，采取常规护理模式）及观察组（65例，采取医养结合护理模式），观察组采取“医”及“养”两种管理方式，通过建立医养护理团队：主要包括专业医生、护理人员、营养师、心理师、康复师等，经

19、过相关专业培训，护理人员制定详细的护理计划，满足患者治疗、生活照顾、心理护理等需求。利用生活质量评估量表（short form 36questionnaire，sf36）通过观察患者生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能、精神健康、健康变化9 个维度生活质量进行比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（p < 0.05）。因此医养结合在脑卒中患者护理实践中有着重要的应用价值。郭卫珍20等，通过对195 例脑卒中患者，进行分组，对照组一（68例，采取居家养护），对照组二（65例，老年公寓照护），观察组（62例，医养结合长期照护模式），观察组医护人员及护工通过老年

20、护理相关知识、 康复训练技能、老年人饮食营养等知识培训。通过医养结合照护方法：提供基本生活照护营养师根据患者营养状况给予膳食调配改进医养设施定期开展健康教育定期给予自理能力评估，给予个性化基础护理和康复训练心理护理，给予患者延续性护理，分别于3 个月、6 个月评价各组患者的barthel 指数、孤独感及6 个月患者的生存质量（ gqoli - 74 评分）。观察组患者予医养结合照护模式后barthel 指数评分明显高于对照1 组、对照2组；ucla 孤独感评分明显低于对照1 组和对照2 组，患者gqoli - 74 评分除物质生活维度外，其余三个维度（ 躯体功能、心理功能、社会功能） 得分和总

21、分均优于对照1 组和对照2 组。证实医养结合长期照护模式可明显提高脑卒中后患者的日常生活能力、生存质量、降低患者的孤独感。2 延续护理模式在脑卒中患者实施中存在的问题和建议2.1 延续护理人员专业性缺乏 脑卒中延续护理是多学科参与的护理模式，延续护理参与护士，不仅需要具备心理学知识、康复知识、营养知识、用药知识等多种知识技能还需具备良好的职业素养和沟通能力。现开展延续护理的护理人员有二、三级医院护士、社区护士、养老机构护士，护理人员技能参差不齐，部分护士存在资历浅、经验少、专业知识欠缺等问题，影响了延续护理的效果21。建议加强脑卒中专科护士培养，组建专业脑卒中延续护理团队。2.2 延续护理服务

22、质量无统一标准 我国目前开展的延续护理模式在服务的内容、操作流程、效果评价标准均无统一标准，各家延续护理模式存在较大差异，缺乏科学服务规范性，导致部分护理内容流于形式20-21。因此建议规范脑卒中患者延续护理服务内容和操作流程，建立脑卒中延续护理效果评价指标，确保脑卒中延续护理科学化、规范化、统一化。2.3 缺乏相关政策支持 我国目前提供的延续护理服务，包括电话随访、家庭访视、网络管理均为免费提供服务，且针对护理人员家庭访视也无相应的保护政策21，这为脑卒中延续护理持续发展带来一定的局限性。建议有相关政策支持，保障延续护理的可持续发展。3 小结脑卒中的愈后治疗是一个漫长的过程，许多患者需要长期

23、住院护理甚至终身家庭护理康复，而目前我国的护理模式，住院护理和居家护理没有很好的衔接，致使脑卒中患者出院很难得到较好的护理及康复指导。延续护理可以最大限度地提高脑卒中患者的自理能力、依存性和生活质量及患者满意度，体现了优质护理及护理的人文关怀22。同时，延续护理还可改善不良的心理状况，提高患者的遵医行为及战胜疾病的信心，减轻家庭和社会压力及经济负担等。因此，延续护理的模式，是近年护理专家及科研单位研究的热点。但现在的研究多在阐述延续护理的效果，在干预模式及实施流程方面并不完善23，需相关政策和财政支持，且完善相关护理监测体系。参考文献1 朱伟，蒋艳.脑卒中病人延续护理模式研究进展j.护理研究，

24、2018，32（12）：1829-18322 于灿萍.国内脑卒中患者延续护理的实施现状及建议j.当代护士，2018.25（20）：1-43 蔡旭，脑卒中患者延续性护理的研究进展j.实用临床护理学杂志，2018，3（17）：181-1824 崔钰春，黄燕梅等.协同护理干预模式对社区老年脑卒中患者的影响j.齐鲁杂志，2015，02（13）：25-265 龚雯洁.优质延续性护理模式在脑卒中患者中的临床应用效果j.实用临床护理学杂志，2018，3（19）：23，276 马玉姗.脑卒中患者延续护理需求的调查结果及分析j.慢性病学杂志，2018，19（8）：8-107 任萍.延续护理用于脑卒中患者康复期护理中的临床效果j.康复与保，2018，12（194）59-618 温玉枚，吴慧萍等.延续性护理模式用于脑卒中患者中的效果及对生存质量的影响j.首都食品与医药，2016（7）：96-979 韩荣.延续性护理对缺血性脑卒中患者生活质量的影响j.中国实用神经疾病杂志，2017，20（12）：133-13410 王素芳，王璐瑶.医护一体化模式在脑卒中延续护理中的应用及效果评价j