病例分析题库(内科)

1、病例分析题库病例分析一病例摘要患者王某，46 岁，女性，对称性多关节肿痛1 年，加重3 月入院。患者1 无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1 小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3 月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查：血压130/76mmHg ，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、 3、 4 近

2、端指间关节、右手第3、 5 近端指间关节呈梭形肿胀，左2、 3、4 掌指关节、右3、 4、5 掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞5.1 ×109/L，血红蛋白 96g/L ，血小板538×109/L；尿常规：蛋白 (-)，葡萄糖 (-)，尿胆原 (-)，红细胞 (-)，白细胞 (-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L ， Cr 96.3 mmol/L， UA336.7 mmol/L， ALT38U/L， TP 77.6 g/L ，AlB37.4g/L ， Glo40.2g/L ；血沉 7

3、6mm/hr，CRP 0.27mg/dl ；免疫系列： RF1： 1280 （ +），AKA（ +）， ANA 1： 80（斑点型）； Ads-DNA (-)。诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1 年；2.对称性多关节肿痛时间 >6 周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6 周；4.>3个关节区，时间>6 周；5.晨僵 >1 小时，时间>6 周；6.类风湿结节；7. RF 及 AKA 阳性。根据 RA 的诊断标准，该病例符合6 条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。下一步需要做的检查1.双手X 线

4、片。2.抗ENA 多肽谱，以及唾液流率、眼三项。3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，累及中轴关节，如骶髂关节、 脊柱，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27 相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、 血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存

5、在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗精品文库ENA 多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。治疗措施1.一般治疗：1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。2.药物治疗：1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/ 日。2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。病例分析二病例摘要患者杨某， 26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2 月入院。患者半年前分娩后出现面

6、部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3 次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体格检查：血压150/96mmHg ，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3 个溃疡， 心肺听诊正常， 肝脾不大， 双手可见红斑， 双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。辅助检查：血常规：白细胞3.1 ×109/L，血红蛋白 96g/L ，血小板28×109/L；尿常规：蛋白4+，葡萄糖

7、 (-)，尿胆原 (-)，红细胞 +-+/HP ，白细胞3-5/HP ；血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L ， Cr 96.3 mmol/L， UA 336.7 mmol/L， ALT38U/L， TP 52.6 g/L ，AlB20.4g/L ， Glo 22.2g/L ， TG3.14mmol/L ， Cho 9.2 mmol/L ；血沉 86mm/hr ， CRP 25.7mg/dl ； IgG 14.2g/L ；免疫系列： RF(-)， ANA 1： 320（周边型）； Ads-DNA (+)；诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎 （病情活动期）诊断依据 :1.为生育期女性，病程半年；

8、2.面部蝶形红斑；3.非侵蚀性关节炎 ; 关节肿痛；4.口腔溃疡；5.全血细胞减少；6.大量蛋白尿，血尿；7.补体 C3 低， ANA 阳性；8.免疫学检查 Ads-DNA 阳性。根据 SLE的诊断标准， 该病例符合 7 条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病， 血液系统肿瘤，可以诊断为 SLE。1982 年 ARA 诊断标准：1.面部蝶形红斑欢迎下载2精品文库2.盘状红斑3.日光过敏4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡5.非侵蚀性关节炎，有2 个或 2 个以上的关节肿胀或积液6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/ 天，细胞管型8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫

9、9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<4× 109/L），淋巴细胞减少（<1.5 × 109/L），血小板减少（ <100×109/L）10. 免疫学异常， LE细胞阳性， 或抗 dsDNA 阳性， 或抗 Sm 抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续 6 个月11. 抗核抗体阳性下一步需要做的检查1.24 小时尿蛋白定量；2.补体： C3、 C4；3.胸片。鉴别诊断及鉴别要点1.类风湿关节炎：RA 的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀， 晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损

10、害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。2.肾脏疾病：患者24 小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。 SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有 20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜

11、不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。治疗措施1.一般治疗1)活动期应卧床休息。2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。4)病情变化应去医院检查，及时治疗。2.药物治疗使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/ 日，连续使用3-5 天后改为1mg/kg/ 日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/ 月，连续6-8 月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少， 可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要：患者，女性，52 岁。乏力、多尿伴体重减轻2 年余。

12、 2 年前开始，无明显诱因出现全身无力，欢迎下载3精品文库排尿增多（排尿量约20003000ml/ 24h ），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5 千克。既往无服用特殊药物史。查体：T36.8 ， P76 次 / 分， R16 次 / 分，BP135/85mmHg ，身高 160 ，体重。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4 次 / 分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后 2 小时血糖13.8mmol/L。诊断2 型糖尿病诊断依据1.中年，女性，慢性病程

13、。2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L ， 11.1mmol/L 。进一步检查1.尿糖和酮体。2.肽释放试验、，糖化血红蛋白。3.血 FT3 、 FT4、 TSH。4.眼底检查。5.尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。2.甲状腺功能亢进症：有心悸、 多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、 T4 增高， TSH，甲状腺摄碘增多。治疗原则1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。2.

14、饮食治疗。3.体育锻炼。4.降糖药物治疗，首选双胍类。5.病情的自我监测。病例分析四病例摘要：患者，女， 15 岁， 160cm ， 48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg ，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、 恶心、呕吐，一天来症状加重 ,神志异常， 2 小时前出现神志不清，被送急诊。体检： T36， BP 80/60mmHg ， P 104 次 / 分， R 30 次 /分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104 次 / 分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映( ±)，肠鸣低下， 四肢软，皮肤冷。实验室检查

15、： 即刻血糖21.3mmol/L ，Na 145mmol/L ， K 5.0mmol/L ， BUN 22.6mmol/L ， cr202.2 mol/L ，血 PH7.15， CO2CP 12.5mmol/L 。常规导尿查：尿糖(+)，尿酮 (+)。诊断1.1 型糖尿病业2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$3.(不除外 )肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)诊断依据ww欢迎下载4精品文库1.1 型糖尿病： 青少年女性， 起病急， 发展迅速， 三多一少症状明显， 随机血糖大于 11.1mmol/L ，尿糖 (+)。2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH 7.15 ， CO2CP 12

16、.5mol/L，神志不清。3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫渗量。4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L 、 Cr 202. mol/L 。急诊治疗第一步： (将血糖降至13.9mmol/L) ：1.补液0.9% NS。2.RI4.8U/ 小时。3.补钾。第二步： (当血糖降至13.9mmol/L 时 )：（ 1）补液改为 5% Glucose 或 5%GlucoseNS。（ 2） RI，按液体中的糖给，糖： RI=3-4g： 1u 。（ 3）补钾 。急症抢救成功后，进一步检查1.血糖 (即刻 )、尿糖、尿酮。2.电解质、 CO2CP。3.BUNCr

17、。4.C 肽释放曲线 +OGTT (镘头餐 )。5.GAD 抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点2 型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者，女， 28 岁，近6 月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查： T37 ， P104 次 / 分， R20 次 / 分， BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺度肿大、无结节、压痛。心率104 次 /分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、 T4 水平升

18、高， TSH低。诊断Graves 病诊断依据1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。2.甲状腺弥漫性对称性肿大。3.突眼。4.T3 和 T4 升高、 TSH低。鉴别诊断疾病及鉴别要点1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、 TGA、TPO增高。2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发， 除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、 T4、 TSH均正常。欢迎下载5精品文库进一步检查1.甲状腺摄131I 率。2.TMA、 TGA、

19、TPO。3.血常规、肝功。4.心电图。治疗原则1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。2.抗甲状腺药物治疗。初治期：甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶30-45mg/ 300-450mg ，分次口服；减量期：复查正常后每次减量5-10mg/ 50-100mg, 共 2-3 月；维持期：减至5-10mg/ 50-100mg 维持 1.5-2 年。3.也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要患者，女， 38 岁，主因 “产后闭经无乳7 年、间断呕吐3 年、意识不清1 天 ”入院。 7 年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3 年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1 天出现意识不清。查

20、体：T35.3 ， P76 次 / 分， R16 次 / 分， BP90/60mmHg 。呈浅昏迷状， 眉毛稀疏、 腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、 乳晕色淡。 心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖3.1mmol/L, 血钠120.3mmol/L ，钾 3.0mmol/L 。诊断1.席恩综合征2.垂体危象3.电解质紊乱诊断依据1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情

21、加重，意识不清。3.电解质紊乱：血钠、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要点多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。进一步检查1.促激素测定：FSH、 LH、 TSH、 ACTH、 PRL、 GH2.靶腺功能测定（1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。（2）肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、 17-酮、皮质醇。（ 3）甲状腺功能测定： T3、 T4。治疗原则1.静推 50%GS40ml。2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。3.鼻饲甲状腺激素。欢迎下载6精品文库4.保暖。5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。病例分析七病例摘要男， 58 岁。因主诉 “发现

22、血压高12 年，间断下肢水肿6 年，再发加重半年”就诊。患者12 年前发现血压增高，不正规服用降压药，6 年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎 ”治疗无效。 2 年前患 “脑梗塞 ”在某县医院住院治疗1 个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片 ”、小剂量激素（强的松30mg/d ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：36.8， P：82 次 / 分， R：22 次 / 分， BP：160/100mmHg ，心率： 82 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2 ， 24 小时尿蛋白定量1

23、.65g ，红细胞13/HP ，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L ，WBC8.1× 109/L， N 0.69 ， L 0.29， E 0.02，血 BUN8.8mmol/L 。诊断高血压性肾损害诊断依据1.有原发性高血压病史，病程5 年，程度150/100mmHg ；2.有持续性蛋白尿；3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查。2.有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压

24、尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多 （），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1.有效控制系统性高血压去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素（A）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130 80-85mmHg ）。2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤 “三高 ”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。AT RA

25、：作用类似 ACEI，常用药物：氯沙坦等。病例分析八病例摘要患者，女， 47 岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1 年余，加重1 月入院。患者1 年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢欢迎下载7精品文库性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素 ”8万 U，口服。3 次/天，治疗10 天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。当地医院检查曾发现患者贫血（血色素 95g/L ）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤 ”并有 “慢性阴道出血 ”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、

26、呕吐效果不佳而长期病休在家。1 月前患者因食用“山野菜 ”中毒致舌体、 头皮发麻， 血压骤降至 60/40mmHg ，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素 ”24万 U，静脉注射 15 天，但病情仍逐渐加重， 并出现烦躁不安， 神志模糊等表现， 进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L ，尿常规检查示尿蛋白（+），诊断为 “食物中毒、急性肾衰竭 ”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌， 生命体征正常， 心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。 实验室检查： 血常规：Hb56g/L,WBC8.2× 109/L，血BUN14.0mmol/L ，

27、 Scr475 mmol/L， CO2CP7.8mmol/L ， B 超检查发现双肾体积均明显缩小。诊断慢性肾衰竭（肾衰竭期）诊断依据1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；4.双肾体积缩小。下一步需作检查凝血系列、输血系列、电解质。主要鉴别诊断急性肾衰竭： 患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。治疗措施1.

28、避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水 ；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染 ；尿路结石、前列腺肥大导致的 梗阻性肾病 ；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常 ，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用 ）。2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。 （ 2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（ 3）增加饮食中纤维成分的摄入。4.减轻尿毒症症状（ 1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正

29、水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。病例分析九病例摘要患者，女性，17 岁，主因 “皮肤脓疱疹3 周，浮肿，肉眼血尿1 周 ”入院。患者3 周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药 ”后，脓疱渐干燥、结痂。1 周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查： BP:140/90mmHg, 余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。欢迎下载8

30、精品文库实验室检查：血WBC10.×4109/L ， Hb130g/L 血补体C30.49，尿常规： RBC2，尿蛋白。诊断急性肾小球肾炎诊断依据1.起病前 1-3 周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。2.表现为急性肾炎综合症。3.血清 C3 下降。下一步需作检查肾功能、 ASO、 ANA、抗 dsDNA、双肾B 超。主要鉴别诊断病情于 1-2 月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3 正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA 升高。2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。3.系膜毛

31、细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血清 C3 持续降低， 8 周内不能恢复。4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链 DNA 抗体和抗 Sm 抗体阳性。5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。治疗措施1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。3.对症治疗：（ 1）利尿（ 2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。4.感染灶治疗：有

32、感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。5.透析治疗指征： （ 1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（ 3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。病例分析十病例摘要男性， 52 岁。主因腹泻3 天，嗜睡 1 天入院。 3 天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日 6 8 次，无脓血便及腹痛、发热，2 天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。 发病以来未曾服药物治疗。 既往 3 年前在我院诊为肝炎后肝硬化 （肝功能失代偿期） ，腹水形成，经治疗好转。 3 年间病情较稳定体格检查： T36.7， P75 次 /分， R14 次 / 分， BP120/70mmHg 。

33、嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗， 巩膜轻度黄染， 皮肤黏膜无出血点， 浅表淋巴结不大。 腹轻度膨隆， 无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。辅助检查：一个月前门诊B 超示肝硬化，腹水少量。诊断肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）肝性脑病 (昏睡期 )诊断依据欢迎下载9精品文库1.中老年男性。2.进肉食后出现腹泻3 天，嗜睡。3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗， 巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆， 无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四

34、肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。4.一个月前门诊B 超示肝硬化，腹水少量。5.肝硬化病史3 年。下一步需做的检查血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点以精神症状为唯 突出表现的肝性脑病， 需与器质性精神病相鉴别。 肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。治疗措施1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白

35、供给量，防止负氮平衡。3.药物治疗：（ 1）防止肠氨的产生：抗菌素。（ 2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。（ 3）纠正肠内菌群失调。（ 4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。（ 5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。病例分析十一病例摘要男性， 32 岁，主因间断上腹隐痛，纳差8 年，黑便伴头晕6 小时入院。患者8 年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎 ”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6 小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。体格检查： T36.8， P82 次 / 分， R16 次

36、 /分， BP110/60mmHg 。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm ，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4 次 / 分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。辅助检查： WBC3.2*10 9/L，血红蛋白95g/L ，血小板68*109/L ， ALT110U/L， AST98U/L，总胆红素 92.5 mol/L,直接胆红素 54.3 mol/L ， A/G=28/34， AFP（ -）， HBSAg（ +）， HbeAg（-），抗 HBC（+），抗HCV（ -）。 B 超：肝轮廓

37、欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚 5.4cm ，肋 4 cm ，腹部无回声区6cm 。诊断肝硬化（肝功能失代偿期）上消化道出血诊断依据1.青中年男性，32 岁。欢迎下载10精品文库2.间断上腹隐痛，纳差8 年，黑便伴头晕6 小时。3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（ +），双下肢轻度浮肿。4.辅助检查：实验室及B 超检查符合肝硬化门脉高压。下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点黑便为上消化道出血特点，应考虑：1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，

38、很可能存在食管静脉曲张。2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8 年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。治疗措施1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。3.并发症治疗：参阅专章。4.外科治疗：主要针对门脉高压。病例分析十二病例摘要男性， 57 岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5 小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3m

39、g，未曾诊治。入院 5 小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3 次，每次约 200ml ，伴头晕、 心慌，遂来就诊。既往3 年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。体格检查： T36.6， P92 次 / 分， R18 次 /分， BP130/60mmHg 。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。诊断胃癌诊断依据1.老年男性。2.呕血 600ml 。3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。5.病理：低

40、分化腺癌。下一步需做的检查1.CT、腹部B 超检查寻找有无转移灶。2.常规实验室检查，除外其他疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。欢迎下载11精品文库治疗措施胃切除术。病例分析十三病例摘要患者男女性，45 岁。主因上腹痛、呕吐2 小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前 2 小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗， 症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎

41、间断服消炎痛等4 年。体格检查： T36.2， P80 次 / 分， R15 次 / 分， BP140/90mmHg 。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（ -），肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。诊断急性糜烂出血性胃炎诊断依据1.女性， 45 岁。2.上腹痛、呕吐2 小时。3.既往患关节炎间断服消炎痛等4 年。4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。下一步需做的检查住院常规检查，除外其他系统疾病。主要鉴

42、别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/ 和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。治疗措施1.针对原发病及病因，停用NSAID 类药。2.常规抑酸 +黏膜保护，以PPI 为主。3.出血者常规静脉用药。病例分析十四病例摘要男性， 58 岁，上腹痛一周，呕吐3 天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3 天后勉强吃少许食物，食后 1 小时即

43、恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11 年前患 “急性胰腺炎 ”，已治愈。体格检查： T36.5， P85 次 / 分， R14 次 / 分， BP130/90mmHg 。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（ +）。欢迎下载12精品文库诊断胃角溃疡诊断依据1.老年男性。2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。3.体检上腹有压痛，

44、振水音（+）。4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。下一步需做的检查常规实验室检查、血、尿淀粉酶；B 超、心电图、腹部X 线检查。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B 超有阳性提示。急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B 超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。治疗措施1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。2.以 PPI 为主的抑酸治疗，疗程8 周。3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂

45、。4.定期复查。病例分析十五病例摘要男性， 56 岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体： T36.5， P96 次 / 分， R18 次 / 分， Bp130/70mmHg ，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96 次 / 分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L ，RBC3.08×1012/L，MCV76fl ，MCH24pg ，MCHC

46、26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L ，分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，单核 3%。plt ：136×109/L，大便隐血 （ +），尿常规 （ -），血清铁蛋白 6g/L，血清铁 50g/dl，总铁结合力 450g/dl。诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻进一步检查1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA）欢迎

47、下载13精品文库4.腹部 B超或 CT鉴别诊断1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血治疗原则1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。2.补充铁剂。3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。病例分析十六病例摘要男性， 35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1 周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20 多剂中药，病情无好转，1 周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。查体： T36， P100 次 /分， R20 次 / 分，

48、BP120/70mmHg ，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验： Hb 45g/L ，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴 65%，单核 5%， plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200 分，血清铁蛋白210g/L，血清铁170g/dl， 总铁结合力280g/dl，尿常规（-），尿 Rous 试验阴性。诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大诊断依据1.病史：半年多

49、贫血症状和出血表现。2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous 试验阴性。进一步检查1.骨髓穿刺或活检。2.骨髓干细胞培养。3.糖水试验和Ham 试验以除外PNH。4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）。鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征（MDS）2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血治疗原则1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子。2.针对发病机理给药：针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；改善微欢迎下载14精品文库循环： 654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；抑制免疫：强的松，左旋咪唑。3.中医中药：辩证施治。病例分析十七病例摘要男性， 35 岁，发热，伴全身