9个单病种质量控制指标与表单

1、、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 121、0-121、3，121、4，121、9）（-）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯毗格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1、到院30分钟内实施溶栓治疗；2、到院90分钟内实施PCI治疗；3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体阻滞剂（ARB、她汀类药物，有明确适应证，无禁 忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司

2、匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB她汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死得健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者得服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：121、0-121、3,121、4,121、9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（121、001 ）、急性前壁心肌梗死（121、002 ）、急性前隔心肌梗死（121、003）、急性前间壁心肌梗死（121、004）、心内膜下心肌梗塞综合征（121、451）、非透壁性心肌梗死（121、452）、 冠状动脉闭塞（121、903）、冠状动

3、脉破例（121、904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（121、905）、冠状动脉血栓形 成伴心肌梗塞（121、906）、急性多壁心肌梗塞（121、907）、室间隔穿孔（121、908）、心脏破裂（121、909）、 心脏卒中（121、910 ）、亚急性心肌梗死（121、911）、心肌梗塞（急性）NOS （121、951 ）。除外病例：1、由外院诊疗后转入本院得病例，2、参与临床药物与器械试验得病例，3、18岁以下得病例；4、同一疾病30日内重复入院，5、急性小灶心肌梗死（121、401 ） , 6、急性心内膜下心肌梗死（121、402）、7、非ST抬高性心肌梗死（121 >403） , 8、

4、非冠心病心肌梗死（121、901 ）。（供参考）基本信息患者姓名 性别一年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年一月一日一时一分，到达医院时间：一年一月一日一时一分，入院途径住院日期 年一月一日一时，出院日期 年一月一日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）至U达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯毗格雷）即刻 < 10min< 30min< 60minw 90min< 24h>124h未使用（一）入院24h内与出院前均实施左心室 功能评价（包括胸片、心室内径、射血分 数），结果记录病历中。< 30minw 90minw 24h&

5、gt;24h未评价（三）再灌注治疗（仅适用于 ST段抬 图型心肌梗夕匕）。1到院30分钟内实施溶栓治疗；2到院内90分钟内实施PCI治疗；3需急诊PCI患者；4转院；w 30min w 1hw 2h w 4h未实施w 60min w 90min w 24h w 48h未实施w 30min w 60min w 90minw 30min w 60min w 90min未转院（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻w 10minw 30minw 60minw 90min w 24h>124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林B受

6、体阻滞剂ACEI或ARB她汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用 （出院记录中有详细记录）阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或ARB她汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细 记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死得健康教 育（护理记录中详细记录）恢复期康复与锻炼康复与一级预防宣教预防宣教（九）住院天，转归：治愈 好转死亡。住院总费用兀，其中药品费兀说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行得，必须在“说明”栏中填写理由。2、该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3、本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医

7、师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名二、心力衰竭质量控制指标（ICD-10 150）（-）实施左心室功能评价。（-）至V达医院后即刻使用利尿剂与钾剂（有适应证，无禁忌证者）（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB B受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB B受体阻滞剂与醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

8、（九）为患者提供心力衰竭得健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者得服务满意度评价结果心力衰竭质量控制临床表单适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 150）（慢性风湿性心脏病+心力衰竭105-109+150，高血压病+心力衰竭111-113+115，缺血性心脏病+心力衰竭120-125+150病例包括：充血性心力衰竭（150.001 ）、充血性心脏病（I50.002 ）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（I50.004）急性 肺水肿伴心力衰竭（150.101）、急性左心衰竭（150.102）、急性心功能不全（150.103）、左心房衰竭（150.105 ）、左心衰竭 （1

9、50.106）、左心衰竭合并肺水肿（150.107 ）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（150.151）、低心排综合征（150.901 ）、心功能不全（I50.902 ）、急性心功能衰竭（150.903）、急性心功能川级（I50.908）、心功能H 川级 （I50.909、心功能W （ 150.910、心力衰竭NOS （150.911、心肾衰竭（150.912 ）、循环衰竭（150.913 ）、低输出量心 力衰竭（150.951 ）。（供参考）除外病例：1 .外院诊疗后转入本院的病例，2与临床药物与器械试验的病例，3不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4心功能I级的病例，5.18岁以

10、下的病例，6同一疾病30日内重复入院，7心脏外科手术后或由于心脏假 体的存在179.18,8新生儿心力衰竭P29.09,产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007,008.8。 基本信息： 患者姓名 性别一年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年一月一日一时一分，到达医院时间：一年月一日一时一分，入院途径住院日期 年一月一日一时，出院日期 年一月一日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）入院24h内和出院刖均实施左心室 功能评价（包括胸片、心室内径、射血分 数），结果记录病历中。< 30min < 90min< 24h>

11、24h未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应症,无禁忌症者）即刻 < 10min< 30min< 60min < 90minw 24h>24h未使用（三）到达医院后即刻使用 ACEI或ARB。即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h未使用（四）至U达医院后使用B受体阻$带剂 （有适应症，无禁忌症者）即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h未使用（五）重度心装使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 w 10min w 30minw 60min w

12、 90minw 24h>24h未使用（六）有证据表明住院期间维持使用（适 应症或禁忌症在病历中详细记录）13天（继续原有治疗，调整抗菌药物）37天（继续原有治疗，调整抗菌约物）（七）有证据表明出院时继续使用（适应 症或禁忌症在病历中详细记录利尿剂钾剂ACEI或ARB B受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应症（九）为患者提供心力衰竭的健康教育 （护理记录中详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、限盐、适量饮食、控制液体人量、戒烟戒酒、非药物治疗 前后指导与教育（十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用兀， 其中药品费兀说明：该表单要客观准确填报，不

13、能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名士长签名主任或专家组成员签名，J18、1 )三、肺炎-（住院、成人）质量控制指标（ICD-10 J13-J15（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2、住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1、重症患者起始抗菌药物选择；2、非重症患者起始抗菌药物选择；3、目标抗感染药物得治疗选择。（六）初

14、始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（A）为患者提供戒烟咨询与肺炎得健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ICD-10 I63 ）（十一）患者得服务满意度评价结果肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13, X01 ）、肺炎球菌性肺炎（J13、X02 ）、肺炎链球菌性引起得支气管肺炎（J13、 X03 ）、流感嗜血杆菌性肺炎（J14, X01）、细菌性肺炎（各种细菌15、）、支原体肺炎（J15、702）、非典型肺炎等（J15、701）、喘息性支气管

15、肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18、002）、支气管肺炎（小叶性 肺 炎）（J18、003）、哮喘性支气管肺炎（J18、004）、弥漫性肺炎（J18、051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18、 052）、大叶性肺炎（J18、101）、胸膜肺炎（J18、151）、坠积性肺炎（J18、201）、被动性肺炎（J18、801）、节 段性肺炎（由8、802）、局限性肺炎（J18、803）、中毒性肺炎（J18、804）、阻塞性肺炎（J18、805）、肺泡性肺 炎（J18、851）、肺炎（J18、901）、肺炎休克（J18、902 ）、迁延性肺炎（J18、951 ）、休克型（中毒性或爆发性）、

16、肺炎 （J18、952）、重症肺炎（J18、953）。（供参考）除外病例：1、外院诊疗后转入本院，2、临床药物与器械试验，3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4、医院获得性肺 炎HAP , 5、呼吸机相关性肺炎VAP , 6、护理院相关性肺炎HCAP,7、同一疾病30日内重复入院，8、肺Ca、矽肺不能除 外。基本信息：患者姓名 性别年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年一月一日一时一分，到达医院时间：一年一月一日一时一分，入院途径住院日期 年一月一日一时，出院日期 年一月一日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重 程度评估。评估情况记录入病例&

17、lt; 1h < 2h < 4h< 8h< 24h>24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）< 1h < 2h < 4h< 8h< 24h>24h未评估（三）病原学诊断。1、在首次抗菌药物治疗前2、住院24小时以内痰培养血培养痰培养+血培养痰培养血培养痰培养+血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗< 30min < 1h< 2h< 4h >4h（五）起始抗菌药物选择1、重症患者起始抗菌约物选择2、非重症患者起始抗菌药物选择3、目标抗感染药物得治疗选择第一代头抱第二代头抱其她第一代头抱第

18、二代头抱 其她第一代头抱第二代头抱其她（六）初始治疗后评价与处理（评估得详细情况记录入病历，包括药物 调整及微生物检查等）13天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌约物）未评估（七）抗菌药物疗程<3天<7天<2周>2周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询肺炎得健康教育（九）符合出院标准（病历中详细记录）住院7-14天>2周（在左侧填与原因）十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用兀，其中药品费兀说明：1、该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行得，必须在“说明”栏中填写理由。2、该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3、本表

19、共11项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名四、脑梗死质量控制指标（ICD-10 163）（一）接诊流程。1 '按照脑卒中接诊流程；2、神经功能缺损评估；3、完成头颅影像学检查（CT/MRD、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG等项检查。（-）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ）或应用尿激酶得评估1 '实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2、应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静

20、脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死得健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯毗格雷。（十一）出院时伴有房颤得脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）得治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者得服务满意度评价结果脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 163）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院得病例2、参与临床药物与器械试验得病例3、18岁以下得病例4、脑梗死后遗症169、35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名 性别一年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年一月一日一时一分

21、，到达医院时间：一年一月一日一时一分，入院途径住院日期 年一月一日一时，出院日期 年一月一日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目2）说明（一）接诊流程。1、按照脑卒中接诊流程；2、神经功能缺损评估；3、完成头颅影像学检查、实验室检本O< 30min< 60min> 60minCT血常规急诊生化凝血功能检查心电图（ECG）（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ）或应用尿激酶得评估。（评估情况记录入病历）1、实施静脉tPA或尿激酶应用评估；< 1h < 2h < 3h < 6h < 24h> 24hw 1h < 2h w 3h

22、 w 6h < 24h> 24h 未评价2、应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。< 6h 2 ' w 12h3、w 24h 4、w 48h5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病 历w 6h 2 ' w 12h3、w 24h 4、w 48h5、未评价（五）血脂评价与管理。w 24h 2、w 48h 3、w1w4、1w5、未评价管理口 1、无管理2、有管理（六）住院1周内接受血管功能评价。评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。口有无（八）康复评价与实施。评价与实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死得健 康教育。、康

23、复指导口 2、戒烟戒酒咨询口 3、脑梗死得健康 教育（十）出院时使用阿司匹林或氯毗格雷。未服用请说明原因（八一）出院时伴有房颤得脑梗死患者口 服抗凝剂（如华法林）得治疗。未服用 请说明原因（九）住院天，转归：治愈 好转死亡。住院总费用兀，其中药品费兀说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行得，必须在“说明”栏中填写理由。2、该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3、本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名五、髓关节置换术质量控制指标（ICD 9-CM-3 81、51-52）膝关节置换术质量控制指标（ICD9-CM-3 8

24、1、54）（-）实施手术前得评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（A）为患者提供股、膝关节置换术得健康教育。（九）切口 I /甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者得服务满意度评价结果。髓、膝关节置换术质量控制临床表单适用对象：髓关节置换术（ICD 9-CM-3 81、51 -52 ）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81、54）第一诊断：ICD10 （三位码）：3、S72、03股骨颈骨折1、M16、0

25、-16、9雕关节病4、M17、0-17、9膝关节病2、T93> 1陈旧性股骨颈骨折5、T84、0人工关节置换后基本信息：患者姓名 性别一年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年一月一日一时一分，到达医院时间：一年一月一日一时一分，入院途径住院日期 年一月一日一时，出院日期 年一月一日，住院标准时间：21天内。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）实施手术刖得评估与术刖准备。Hss评分Harris评分术前准备（一）预防性抗菌药物选择与应用时机。1、药物选择2、术前用药3、术中追加原因4、术后用药，若有调整或使用时间超过 120h，请说明原因5、术后使用时间1、第一代头抱第二代头抱头抱曲松其她2、

26、30min < 1h< 2h> 2h 未使用3、手术时间3h失血量1500ml追加原因未使用无追加原因未使用4、问术前、术中用药，调整用药120h5、< 72hw 120h> 120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。（若 未进行预防请说明原因）预防未预防（四）单侧手术输血量小于400ml。（右>400ml请说明原因）w 400ml> 400ml （说明原因）五）术后康复治疗。（未实施术后康复治 疗请说明原因）实施未实施（说明原因）（六）内科原有疾病治疗。治疗未治疗（说明原因）（七）手术后并发症治疗。1、未出现2、出现后及时发现及时治疗3、出现后治疗不及

27、时4、出现后未及时发现5、未治疗（请说明原因）（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（3）感染（4 ）牛理与代谢家礼 （5）苴她（八）为患者提供髓、膝关节置换术得健 康教育。入院宣教术前一日 术后6h内术后6-12h术后一周内术后一周后出院前（九）切口 I/甲愈合。（未达到请说明1/甲愈合未达到（说明原因）原因）十）住院21天内出院。（超过21天请说<21天>21天（说明原因）明原因）十）住院 天，转归：治愈好转死亡。住院总费用兀，其中药品费兀说明：1、该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行得，必须在“说明”栏中填写理由。2、该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3、本表共11项质量环节，

28、每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名 科主任或专家组成员签名六、剖宫产 质量控制指标ICD-9-CM-3 ： 74、1（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿Apgar评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关得新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口口甲愈合（十）住院天数与费用、疗效 （人一）患者对服务质量得评价（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3 : 74 ' 1计划性剖宫产

29、质量控制表单适用对象：第一诊断为剖宫产（ICD-9-CM-3:74、1 ）基本信息：患者姓名 性别一年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年_月一日一时一分，到达医院时间一年一月一日一时一分，入院途径住院日期年一月一日一时，出院日期年一月一日， 住院标准时间：W 7 天。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）剖宫产指证：CS-1、1:1、骨盆及软产道异常2、胎儿因素3、羊水过多、过少4、孕妇严重并发症5、头盆不称6、高龄初产妇7、胎儿窘迫8、双胎妊娠9、巨大H 10、产妇及家属委托人要求手术（一）实施手术刖得评估与术刖准备：CS-11、评估母体全身状况：2、实施手术前准备：（完成打勾）3、新生儿情况

30、评价Apgar评分CS-1、2:1、常规手术低危手术高危手术急诊手术择期手术暂停手术2、常规辅助检查确定诊断及手术时间签手术同意书完成术前医嘱3、无窒息810分轻度窒息47分重度窒息0-3分（二）预防性抗菌药物选择与应用时机1、药物选择：2、术前用药：3、术中追加原因4、术后用药：（若有调整或使用时间超 过72h”请说明原因）。5、术后使用时间1 '第一代头抱第二代头抱第二代头施加甲硝嘤单用头抱西2、娩出胎儿断脐后立即给药术中 术后4h内>术后4h3、手术时间大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用4、同术前、术中用药有调整72h,5、w 24hw 72h> 72h（

31、四）术后产后出血（24h> 1500ml得再 手术）。子宫收缩乏力胎盘因素子宫切口裂开及损伤凝血功能异常（五）手术后并发症治疗1、产妇并发症：2、新生儿并发症：1、产后出血产褥感染羊水栓塞栓塞病子宫内膜异位症腹部切口感染子宫切口裂开肠梗阻2、新生儿损伤医源性早产新生儿黄疸肺透明膜病新生儿湿肺（六）为患者提供剖宫产术得健康教育母乳喂养 预防呼吸道及肺部感染预防褥疮预防尿路感染预防肠粘连预防下肢静脉血栓出院前切口 n/甲愈合（未达到请说明原因）手术切口 n/甲愈合手术切口 n/乙愈合手术切口 n/丙愈合深部感染（八）术后7天内出院（7天说明原因）W7天>7天（九）住院 天，转归：治愈

32、好转转院死亡。住院总费用兀， 其中药品费说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行得，必须在“说明”栏中填写理由。2、该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3、本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名七、肺炎-（住院、儿童）质量控制指标（ICD-10 J13-J15，J18）（不含新生儿及112个月婴儿肺炎）（-）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估（三）病原学诊断。1'在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2、住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物

33、选择1 '重症患者起始抗菌药物选择；2、非重症患者起始抗菌药物选择；3、目标抗感染药物得治疗选择（六）初始治疗后评价与处理（七）抗菌药物疗程（用药天数）（A）符合出院标准及时出院 （九）患者住院天数与住院费用。儿童肺炎（住院）质量控制临床表单适用对象：肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。除外病例：1、年龄大于18岁得病例2、外院诊疗后转入本院，3、临床药物与器械试验，4、肺炎反复门诊抗菌素治疗无 效，5医院获得性肺炎HAP，6、呼吸机相关性肺炎VAP，7、同一疾病30日内重复入院，8、住院24小时内出院得病例，9、 住院24小时内死亡得病例，10、

34、未经医生允许患儿家属自动要求出院得病例，11、新生儿及1至12个月婴儿肺炎。基本信息患者姓名 性别一年龄一岁，诊断 病案号发病时间 年一月一日一时一分，到达医院时间：一年一月一日一时一分，入院途径 住院日期 年一月一日一时，出院日期 年一月一日，住院标准时间：编 码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记 录入院24h之内入院72h之内治疗72h之后出院前12周出院日1住 a符合入院标准院时病情 人严重程1、呼吸空气时SaO2w 0、92 （海平面）或w 0、90 （图原）或有中心性紫绢；2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟4、持续图热3至5天不退、

35、或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸 道发育不良、重度贫血、重度宫养不良等基础疾病5、胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期 内病变进展者6、拒食或并有脱水者度b符合重症/入住评ICU标准估1 '吸入氧浓度（Fi02 ）0、6, SaO2< 0、92 （海平面）或w 0、90 （高原） 2、休克与（或）意识障碍。3、呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫与耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚得呼吸c主要伴随疾病2氧合评估（入院后首次）a、动脉血气分析（PaO2）：b、指氧仪检查（SatO2 ）：c、氧合指数

36、=Pa。2/FQ2 （计算值）：3病源 学检 测a住院24小时以内 采集血、痰培养就是0 否。在门诊已用抗菌药：就是。否0在外院已用抗菌药：就是0否0b在首次抗菌药物 治疗前采集血、痰也芸1口加就是0 否。4抗菌药物使用时机入院4小内就是。否0入院6小时内就是0否0入院8小时内就是0否05起始抗菌药 物选择符合 规范a、重症/ICU患者起始 抗菌药物选择O羟氨卞月霉素+克拉维酸或氨卞月霉素+舒巴坦O头抱吠辛或头抱曲松或头抱塞月亏O苯口坐青霉素或氯嗖青霉素O大环内酯类+头抱曲松或头抱睡脐。其它b、非重症患者起始抗菌 药物选择O阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸O头抱二代O克林霉素O大环内酯类O其它C、

37、目标抗菌药物得治疗 选择病原：选择得抗菌药物名称：6住院72小时病情 严重程度a、初始治疗72小时后 有效O继续目前治疗再评估b、初始治疗72小时后 无效者重复病原学检查O血培养O痰培养O支气管镜灌洗液培养O未查7抗菌药物疗程（天数）（天数）8符合出院标准及时出院01、体温正常超过24小时O2、平静时心率、呼吸频率止常O 3、胸片肺炎明显吸收好转O4、不吸氧情况下，动脉血氧饱与度止常O5、可以接受口服药物治疗9a、疗效治愈O、好转O、自动出院O、无效O、死亡Ob、住院天数（天数）C、住院费用（元）¥（兀），其中药费：Y（兀）说明：1该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行得，必须在病

38、例中填写理由。2、该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3、本表共10项质量环节，每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名填表说明1. 填表前必须仔细阅读住院病例，重点就是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院 24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前12周，出院日。2. 每一个检查项目检查结果，在相应得框内"0”打"V”后即可表示已经执行。3. 需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数，9c住院费用（元）”4. 需要填入名称：“ 5c、目标抗菌药物得治疗选择”5.

39、 适用得病例ICD-10编码：肺炎ICD10, J13-J15, J18,不含新生儿及1至12个月婴儿肺炎。6. 本表应在本例出院时填毕。八、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（-）有冠心病史患者术前使用B-阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效（六）患者对服务质量得评价适用手术与操作ICD.9.CM-3编码：（-）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35、2（二）脊柱融合术 ICD9CM-3:81、35、81、36九、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用得时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD.9.C