我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度探究

1、    我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度探究    宁强摘要：本文对我国城镇职工医疗保险基金运行监管的法律制度进行了探究，指出其存在着监管基金的法制不健全、監管基金救济途径的权利不通畅和监管基金信息披露制度不健全的问题。并由此提出了解决的办法和相应的法律对策。关键词：医疗保险 基金监管 法律制度 职工权利：d92228：a：1009-5349（2016）13-0076-01近年来，随着我国经济形势不断变化，原有的城镇职工医疗保险基金运行的法律监管暴露出不少问题，如何对医疗保险基金运行进行监管，已经提到了议事日程上。通过监管，可以使医疗基金健康运

2、行，并使广大人民群众对于医疗保险制度重新树立信心；通过提出、发现问题，可以为以后的立法提供现实根据；通过梳理具体问题，可以明确定位政府与市场的角色，让医疗保险基金的运作更公平的同时也更加有效率。一、监管城镇职工医疗保险基金运行的法制存在漏洞1.监管基金的法制不健全我国目前有关医疗保险基金监管的法律法规基本上存在于一些“决定”或者“办法”中，几乎没有关于如何对医疗保险基金及其监管的具体条例。有关职工医疗保险的法律层次较低，监管事项也较少，因而在执法尺度上没有统一标准，基金运行的监管较为不便。2.监管基金救济权利的途径不通畅我国的民众参保后，权利受到侵害一般有两种情况：第一，用工企业找各种借口拒绝

3、为劳动者缴纳医疗保险金；第二，相关医保机构对符合要求应予以报销的费用不予报销，或在办理报销过程中人为制造障碍。权利救济困难出现的原因有如下几点：第一，一些地方政府为了政绩的考虑，对一些大型企业的违反医疗保险规定的行为视而不见，更有甚者为招商引资，以降低医疗保险基金监管作为吸引的条件；第二，相对参保民众而言，用工企业或医保机构一般处于强势地位；第三，在授理相关医疗保险基金的行政诉讼案件时，法院很可能会受到行政机关的压力，而作出对参保民众不利的判决。3.监管基金信息披露的制度不健全从目前我国的医疗保险基金监管现状来看，基金监管很不透明。没有任何一部法律对医保信息的披露作出明确规定，在一些医保经办的

4、单位，个别工作人员利用职务之便谋取利益，如同样的病例可以给自己的家人、朋友多报销。二、解决并完善监管我国城镇职工医疗保险基金运行的法律法规1.建立三方制约机制当今，医疗费用增速快、医疗资源过度消费是我国医疗保险基金支付面临的两大难题，欲从根源上解决之，必须建立医、患、保三方的制约管理机制，并明确规定定点医疗机构的医疗服务范畴以及相对应的服务标准；第二，将医疗服务与药品销售分开，即建立医药分开核算、分别管理的制度，允许正规药品公司合理竞争；第三，通过市场需求来对医疗技术服务定价，通过积极的竞争来改变原有的医疗服务格局；第四，制定科学合理的结算方式，基本信息对社会公众公开，并使医疗机构时刻处于患者

5、的监督之下。2.增强医疗保险基金运行的预决算监管科学合理的财务预算制度可以控制基金收支平衡，有效地保证法律规定的支出项目及时履行。基金的决算对于考核医疗保险基金在运行过程中是否严格按照计划履行具有重要作用。因此，制定一部专门的医疗保险基金预决算制度是很有必要的。3.建立独立医保基金运行监管机构基于国情，我国城镇职工的医保基金运行大多是县级统筹，但一般县域层级不高，管辖范围小，致使同级别的财政、审计等其他相关部门与医疗保险经办机构之间的关系错综复杂，这很不利于基金的安全监管。为提高医保基金运行的安全性，应逐步实现城镇职工医疗保险的省级统筹，并建立独立于行政部门之外的新机构，主要负责医保基金的监管。4.完善城镇职工医疗保险基金运行的司法监督制度第一，一旦城镇职工医疗保险基金运行发生纠纷，一方是行政机关，一方是普通参保民众，从民事主体地位考虑，是不平等的，应明确对医疗保险基金运行纠纷的诉讼应划分到行政诉讼的行列，而不是民事诉讼；第二，我国应向发达国家学习相关经验，从而完善立法，增加司法救济的内容；第三，由于医疗保险有其独有的运行过程和规则，具有一定的专业性，需培养一批精通医疗保险基金运行法律法规的法官；第四，具备专业知识的法官出现后，在人民法院行政庭增加专业的保险法庭，从而保障参保城镇职工的利益。参考文献：1职工医疗保险基金运行监管的法律制度探讨j. 社