临床合理用药检查督导小组工作方案

1、邵阳市中医医院临床合理用药检查督导小组工作方案各科室：为认真保证邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定（邵中医发,2011? 51 号）落实到实处，特制定此工作方案。一、分工及职责组长：罗博：负责全面工作。副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。成员：1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性；2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历；3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方；4、陈少丽：负责对院感情况进行检查；5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查；6、岳邵新：负责所有被抽查病

2、历费用清单的收集、药品占比的计算；7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、评价并提出改进、处罚建议；8、徐安：负责经济管理措施的执行落实；二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、 “临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况”（一） 临床合理用药监管基本原则1、按照邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定（邵中医发,2011? 51 号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。见表1。2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的 4；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5。3、中药饮片、院内专科制剂暂

3、不纳入科室药品费用比例控制计算范围。表 1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药 / 总住院费用）控制标准科室药品费用占比科室药品费用占比肿瘤内一科43% 肿瘤外一科28% 肿瘤内二科43% 肿瘤外二科28% 肿瘤内三科43% 骨伤一科25% 肿瘤内四科43% 骨伤二科25% 内科（东风路）42% 骨伤三科25% 脑病科42% 针灸科15% 脾胃肺病科42% 急诊科40% icu 45% （二） 临床合理用药监管细则1、临床合理用药基本原则医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、 停用药物，必须在病历上

4、作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。 可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量

5、减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。2、抗菌药物临床应用分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度 （邵中医发 201143 号）执行。3、医生在临床诊疗过程中必须切实执行的原则：严格按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，充分考虑药物的成本与疗效比。执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应， 根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药

6、。使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书，同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。使用贵重药品、 医保及新农合患者使用自费药品等在符合相关规定前提下， 还必须有患者或其法定代理人的同意并签署知情同意书。（三）重点监管的主要不合理用药情况1、超出药物使用适应症范围。2、使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据。3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测。4、用药剂量不正确。5、违反用药禁忌症。

7、6、给药途径不正确。7、用药疗程长，与病情不符。8、不合理联合用药。9、同一或相似药理作用药物重复使用。10、不合理使用非治疗药物（辅助药物）。11、 违反 邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度（邵中医发 201143 号）要求的。12、其它不合理用药情况（由临床合理用药管理委员会认定） 。三、检查督导工作方法（一）资料准备：由岳邵新、陈萍、肖新辉、蒋晓艳负责，包括：1、陈萍负责收集所有医保和新农合出院病历费用清单，并列出费用超标和未超标的详细指标，交给岳邵新 （病历信息由信息科提供）；2、岳邵新负责收集所有出院病历费用清单，并计算出每一份病历的药费占比（病历信息由信息科提供）；3、肖新

8、辉负责准备一定时间段的门诊处方；4、蒋晓艳负责准备归档病历（当月），分两种情况：“药费占比”在规定范围的科室或个人：抽每个管床医生不少于两份病历（ a或 b型病历和 c型病历各一份，死亡病历必查） 。“药费占比”超出规定范围和/ 或“医保和新农合费用超标”的科室或个人：抽所有该科室或该医师本月所有归档病历。5、质控办汇总检查督导小组意见、代为出具意见书，并将以上信息资料归档保存。（二）督查方式小组主要成员及一定数量的临床科主任（1/3 以上） ，对所抽查的病历和相关资料进行全面细致的检查并记录，对违规情况进行当场认定， 并委托医院质控办出具“临床合理用药检查督导小组意见书”。（三）奖惩实施质控办