蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿诊断和治疗

1、蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿诊断和治摘要目的探讨蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的 诊断与治疗方法，以提高疗效。方法回顾性分析2008年8 月-2012年4月在该院住院治疗的33例蛛网膜下腔出血伴外 侧裂区血肿患者的临床资料，该组男19例，女14例，年龄 39-65岁之间，平均54. 3岁，26例行脑血管造影(dsa)或 ct脑血管造影(cta)检查，7例开颅时探查动脉。其中大 脑中动脉动脉瘤25例，后交通动脉瘤5例，3例未发现动脉 瘤。结果30例患者动脉瘤夹闭成功，并行血肿清除，3例未 发现动脉瘤单纯行血肿清除。结论对蛛网膜下腔出血伴外侧 裂区血肿患者应早期行dsa或cta检查，明确诊断，早期行

2、 手术治疗，以提高疗效，改善预后。关键词蛛网膜下腔出血；外侧裂区血肿；早期手术中图分类号r473. 74 文献标识码a 文章编 号11674-0742 (2013) 03 (b) -0009-02蛛网膜下腔出血合并外侧裂区血肿的患者就诊时病情 危重，常早期昏迷，死亡率及致残率高，故对其早期诊断、 治疗尤为重要。为了探讨蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿的 诊断与治疗方法，以提髙疗效，现将我科2008年8月-2012 年4月收治的33例蛛网膜下腔出血伴外侧裂区血肿患者临 床资料进行整理，报道如下。1资料与方法1.1 一般资料该组33例，男19例，女14例，年龄39-65岁，平均 54. 3岁，大脑中动

3、脉瘤25例，后交通动脉瘤5例，3例未 发现动脉瘤，为高血压脑出血进入侧裂区蛛网膜下腔。1.2临床表现及影象学表现患者发病时首发症状主要为头痛、呕吐、意识障碍、肢 体活动不灵及脑膜刺激征改变，表现为头痛、呕吐、一侧瞳 孔散大及一侧肢体偏瘫者15例，双侧瞳孔散大、四肢瘫痪 者6例，突发一侧肢体活动不灵伴头痛9例，患者入院后均 行头ct检查，以明确诊断,26例患者术前行脑血管造影(dsa) 或ct脑血管造影(cta)检查，共检出36个动脉瘤，1例未 发现动脉瘤，7例因病情危重，脑疝形成，未行头cta或dsa 检查，急诊开颅探查，探明5例为动脉瘤破裂出血所致，2 例未发现动脉瘤。1. 3手术时机、方法

4、及术后处理所有病例均于发病后6-24h行手术治疗、手术采取翼点 入路、扩大翼点入路或额颖入路，尽量咬除蝶骨靖，向下尽 量靠近前颅窝底，术中给予甘露醇快速静点以降低颅内压， 逆行打开侧裂池，缓慢释放脑脊液，并开放相应脑底池，充 分释放脑脊液，并清除部分凝血块，充分减压以利于手术操作，术中动作轻柔，尽量减少脑组织牵拉，防止动脉瘤再度 破裂出血，待颅内压降低后充分暴露颈内动脉，然后暴露载 瘤动脉远近端，最后分离瘤颈，将动脉瘤完全夹闭，分离时 尽量少接触瘤颈，防止动脉瘤破裂，夹闭瘤颈时，必须在显微镜直视下明确瘤颈与载瘤动脉和穿支血管的关系，避免损 伤穿支血管并保证将瘤颈完全夹闭，处理完动脉瘤后，尽量

5、清除侧裂内的血肿，术中给予罂粟碱盐水冲洗脑池，术后给 予尼莫地平泵入，防止脑血管痉挛，该组25例患者去骨瓣 减压，8例正常还纳骨瓣。2结果30例患者动脉瘤夹闭成功，并行血肿清除，3例未发现 动脉瘤单纯行血肿清除，并根据颅内压情况决定是否还纳骨 瓣，术后3例患者因血肿量大，术后血管痉挛严重，出现脑 梗死，抢救后好转，2例因术前病情危重加之年龄较大，术 后死亡，余患者术后恢复较好，根据哥拉斯预后评分，2级4例，3级13例，4级8例，5级5例。3讨论蛛网膜下腔出血多由动脉瘤破裂所致，合并外侧裂血肿 的情亦不罕见，但对于高血压患者，侧裂区血肿伴蛛网膜下 腔出血亦不排除高血压脑出血破入蛛网膜下腔所致，该

6、组33 例患者，术前有明确髙血压病史，ct示蛛网膜下腔出血合并 外侧裂血肿，但术中未发现动脉瘤患者3例。该组33例患 者死亡3例，死亡率为9. 1%；而文献报道高颅内动脉瘤破裂 导致颅内血肿死亡率为21%-58%,该组结果比文献报道稍低。 患者临床症状明显，且ct示蛛网膜下腔出血合并外侧裂血 肿，病情允许情况下，及时行dsa或3d-cta检查，以进一 步明确病因，立体、直观地观察动脉瘤体的位置、瘤尖向及 瘤颈宽度，破裂部位及与血肿关系，为进一步手术治疗做好 准备。全脑血管造影（dsa）可显示动脉瘤大小、瘤颈宽度、 动脉瘤体与周围组织关系。并能了解血流动力情况及动脉瘤 与穿支血管的关系，可全方位

7、多角度观察，但dsa为有创检 查，在此过程中存在引起或加重脑血管痉挛，诱发动脉瘤二 次破裂出血等风险，而3d-cta检查无创、风险小、时间短、 敏感性高，近年来应用越来越广泛，hoh等报告223例破裂 及未破裂动脉瘤cta检出率为100%,对于直径3mm的动脉 瘤3d-cta完全可以等同于dsa,此两者各有优缺点，根据实 际情况选择检查方法，如病情危重，则及时行急诊开颅探查 术。对于此类患者，治疗重点首先是避免再出血发生，其次 是迅速降低颅内压、防止脑血管痉挛，以免引起病情加重， 然后早期行血肿清除术，有动脉瘤者行动脉瘤夹闭术；术前 脑疝形成、术中颅内压增高明显者，给予去骨瓣减压，早期 手术清

8、除颅内血肿和去骨瓣等是降低颅内压，减轻继发性脑损害的重要措施之一，该组33例患者术前26例术前急诊行 dsa或cta检查，一例未发现动脉瘤；7例患者病情危重， 急诊行开颅探查，2例未发现动脉瘤，动脉瘤明确诊断后行 动脉瘤夹闭并血肿清除术，未发现者单纯形血肿清除术，术 式采用翼点入路、扩大翼点入路及额颖入路。由于颅内血肿 及蛛网膜下腔出血所致脑脊液循环障碍及脑血管痉挛常引 起颅内压力急剧增高，术中给予甘露醇静点以降低颅内压， 打开侧裂池，缓慢释放脑脊液，并行少量血肿清除，沿蝶骨 皤向下暴露颈内动脉，以利于再出血时临时阻断，沿颈内动 脉主干寻找动脉瘤，并分离瘤颈两侧，此过程尽量减少对脑 组织的牵拉，避免再出血，成功夹闭动脉瘤后注意血肿清除 以降低颅内压，给予罂粟碱盐水冲洗术腔，防止血管痉挛, 术后给予尼莫地平解除脑血管痉挛，改善脑供血，保护脑细 胞，根据患者术前病情及颅内压情况决定是否还纳骨瓣，该 组7例术前血肿量小，病情较轻，术中颅内压不高，给予还 纳骨瓣，术后3例患者由于病情危重，年龄偏大，死亡。3 例出现脑梗塞，6例遗留一侧肢体偏瘫。根据该组患者的分析，对于蛛网膜下腔出血合并侧裂区 血肿我们的体会是：病情允许者，急诊行dsa或cta检查,明确诊断；病情危重者急诊手