新型农村合作医疗保险

1、新型农村合作医疗保险工作是党中央惠及民生工程,旨在让老百姓得到了医疗实惠，真正缓解了老百姓有病不敢医， 医病付不起钱的现实问题。 我院通过对近三年来新农合实施情况的 深入调查分和析，发现存在一些不容忽视的问题，亟需引起高度重视。一、存在的问题及原因（一）宣传力度不够。部分乡村干部对新农合政策了解不够、不深入，对参合农民的就 医与报账程序、 医疗费用补偿办法， 门诊补助和住院补助等政策了解不够透彻， 农民群众更 是一知半解，有的甚至一无所知。不少农民对如何办理住院手续以及转诊，转院、 结报账等程序均不了解， 医生如何说他们就如何做， 影响了参合农民的正常就医和受惠程度以及参合 的积极性，导致了村

2、干部工作难度加大，保费收取困难。（二）制度不够健全。调研中发现，新型农村合作医疗保险工作中的制度空白较多。一 是各级党委政府责任不明。 能够为政府和医院的工作脱钩， 戏弄和工作在某些乡镇分工又分 家，新农合定点医院向新农合领导小组汇报新农合工作的请示汇报制度没有建立， 如曾经某 乡镇党委书记说 “我虽是新农合领导小组的组长，平时收取新农合保费的工作也是我们乡镇 政府在干， 但我从来没有听到过一次新农合工作的汇报， 更不要说在新农合报账过程中审核 签字的监督 ”。二乡镇卫生院职责仅仅是以口头上说参照县农合办主任职责执行，一旦出现 问题均还互相推诿卸责。 如该院在查处裕民镇向家坪村卫生室负责人向某

3、涉嫌贪污新农合补 偿款一案时，该镇农合办主任周某说： “他要搞假事，我哪管得着，报账初审是报账员的事， 他们将补偿表填好后， 我只是签了个字。 ”三是乡镇新农合办公室组成人员没有相应的规定。 这直接导致个别卫生院院长私自将家属或亲属调至或聘用到农合办担任初审报账人员， 客观 上酿成了新农合报账中弄虚作假的隐患。 如大石乡新农合办主任杨某， 将其在大石乡计生工 作站工作的妻子唐某调至医院任初审报账员，二人在新农合工作中，采取虚列支出的方式， 贪污新农合补偿款 5 万余元。（三）报账审核审批队伍力量薄弱。 一是定点医疗机构缺少审核审批专业人员。 个别 新农合定点医疗机构的报账审核人员为医院一般性工

4、勤人员， 缺少医学专业知识， 又不懂财 会业务， 导致对新农合报账审核把关不严， 流于形式； 个别新农合公立定点医院把国家实施 新农合政策看做是他们医院增加 “收入 ”的机会，睁只眼闭只眼，有意放宽审核审批条件，更有甚者唆使处方医生弄虚作假。二是该县新农合办审核报账人员少。2008、2009 年，县农合办也只有 2 人专门负责审核全县新农合报账工作。 2010 年县农合办调至 4 人。因报账审 核人员较少， 审核人员的工作量大， 不利细化报账审批工作。 调查中县农合办公室主任唐某 谈到： “我们的办公楼是临时设置的，没有专门的档案室，我们的人太少了，我们就是天天 工作不休息，都没有时间和精力全

5、面检查督导新农合工作 ”。（四）该县新农合住院报销过 程中存在的问题。通过 “挂床 ”、 “换药”、 “取证”等方式进行。主要手段有：一是收取新农合 证，伪造住院假象虚报。 一些新农合定点报销的县级医院或乡镇卫生院肆意妄为， 以新农合 定点村级卫生室为 “联络点 ”，通过卫生室的医生和村干部向新农合参合人员支付一定数额费 用，从而收取参合人员的新农合医疗证、身份证或户口本，虚造病历、门诊挂号、处方笺等 一系列的材料，从而套取国家新农合资金。二是以挂床输液代替住院。因新农合规定， 只有住院 3 天及其以上才能报销。 为此， 有的新农合定点机构故意放宽 住院条件， 以挂床输液的形式代替住院， 并且

6、以各种形式把输液时间拖延到 3 天以上。 三是 采取多种形式虚增参合病人住院费用进行报销。 个别定点医疗机构利用看病的参合人员不懂 医学知识和县农合办新农合审核人员大部分是非医学专业人士的漏洞，采取虚增药品费用、 扩大病名和病种、 虚增检查事项、 提高药品价格等方法增加住院费用进行报销。 四是从低保 户、五保户中做文章。低保户的住院报销比例要比普通参合人员高10%，五保户则是全额报销。 为此有的新农合定点机构将低保户、五保户主动请进医院，让其无病呻吟、 小病大养伪造病历、处方，从而套取国家专项资金。在低保户、五保户出院时，医院还给他们一定金 额的封口费用， 有的医院在五保户住院时， 将五保户的

7、相关资料进行多次复印， 造假虚报住 院补偿金；有的农合办主任伙同农合办报账员采用虚列支出的形式将五保户的住院补偿金套 出来进行私分。 五是个别乡镇卫生院新农合审核人擅自允许村卫生室新农合定点门诊报销住 院补偿金。 按规定， 能报住院补偿金的只有新农合定点医疗机构， 乡村卫生室定点新农合门 诊只能报销病人的门诊费用， 不具有新农合住院报账的资格。 而有的新农合定点机构擅自允 许乡村卫生室定点新农合门诊将看病输液病人的费用以新农合定点医疗机构的名义在县农 合办报销。 在报账过程中，卫生室的医生不但伪造参合病人的病历，虚增病人输液天数，而 且还将参合病人的家人一并填写假的住院手续套取农合资金。 如裕民农合办主任卫生院院长向家坪村新周某在新农合实施过程中， 滥用职权擅自允许裕民镇芝字坝村新农合定点门诊、农合定点门诊及租赁给裕民卫生院职工贺某的新民门诊， 将在这三个门诊处输液的病人的费 用，伪造成在裕民卫生院住院的形式向县农合办报销住院补偿金30 多万元。（五）部分乡镇卫生院农合账务混乱 ,报账资料保管不善。调查中发现，一是部分乡镇 卫生院院长兼职出纳工作 ,医院各类支出既是经办人， 又是审批人 ,导致财务管理 “一个人一支 笔”现象，财务收支混乱。如北城乡卫生院院长鲁某利用既是院长又是出纳的工作便利，随 意审核农合住院补偿款的支付， 弄虚作假， 多报少