儿童腰椎穿刺术临床基本技能操作与考核评分

1、儿童腰椎穿刺术（一）定义腰椎穿刺术（lumbar puncture ）简称腰穿，是借助腰椎穿刺针，从腰椎棘 突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用技 术。（二）目的1. 检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病。2. 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无梗阻，协助诊断。3. 椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断。4. 放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状。5. 鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。（三）基础医学知识1. 脊髓的发育与形态 脊髓位于椎管的中央，是中枢神经系统的一部分。 胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达散骨下缘。此

2、后脊髓生长速度较椎 管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第 3腰椎水平，1岁至宵春 期相当于第2腰椎上1/3处，成年期相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎 椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第 12胸椎，或低达第3腰椎。脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大 两个膨大部分。上端与延髓相续，腰膨大以下脊髓迅速变细，末端变尖形成脊 髓圆锥，以下成为细长的终丝，经散管止于第 2散椎下缘的硬膜囊底。起自腰 膨大部的腰、散、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网 膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累及，也多 为部分性损伤。临床

3、上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。2. 脊髓的被膜 脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被 膜，具有保护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3散椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜 之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。 蛛网膜为半透明膜。硬脊膜 与蛛网膜之间为硬膜下腔。蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。 蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时，在脊髓末端与第二散椎水平之间形成较大的腔隙， 称为终池，是临床抽取脑脊液的理想部位。 软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于脊 髓的表面，在脊

4、髓的两侧，软脊膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带， 对脊髓有固定作用。3. 脑脊液的产生与循环 脑脊液主要在脑室脉络丛产生，脑内血管间隙、 脑的室管膜上皮以及软脑膜也参于脑脊液的形成。侧脑室脉络丛产生的脑脊液， 经左、右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇集， 经中脑水 管流入第四脑室，再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液汇集， 经第四脑室正中孔和 两个外侧孔流入小脑延髓池。至此，脑脊液分两路流动：大部分在颅内流动，向 前上方流经脑桥池、脚问池和视交义池，直到大脑半球表面，再向后上方流经小 脑和枕叶表面；小部分流入椎管的蛛网膜下腔和终池。脑脊液的大部分最后经蛛 网膜颗粒渗入上矢

5、状赛;小部分则经脑、脊神经根的周围淋巴间隙流入静脉。 脑 脊液为无色透明液体，每分钟约生成 0.4 ml,每天约生成500mL每天约更新3 次。脑脊液的总体积因年龄而异，新生儿约 560ml,儿童约100150ml。4. 腰椎穿刺的解剖层次与进针深度穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入，由 浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘问韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜，进入蛛网膜下腔。小儿腰穿深度(cm)= 0.77+2.56 X体表面积(m2), 一股约2 4cmb5. 脑脊液的病理(1) 脑脊液为无色透明的液体，流动于脑室及蛛网膜下腔内，具有减缓外 力对脑的冲击、调节颅内压等作用。在中枢神经系统炎症，肿

6、瘤，缺血缺氧，水 肿，出血，梗死和损伤等病理情况下，脑脊液的颜色、性状和成分发生变化，临 床可抽取脑脊液进行检验，以助诊断。(2) 脑脊液的产生与吸收保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时， 如脑脊液分泌过多、吸收不良、循环受阻等，可出现脑脊液增多，发生脑积水及 颅内压升高。(四) 适应证1. 脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病， 行腰穿抽取脑脊液化验检查，以了解其性质，辅助诊断。2. 蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低者，行腰穿了解颅内压力的变化， 辅助诊断。3. 中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿注入造影剂或核素 等介质，行神经影像学检查，协助诊断。

7、4. 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后，腰穿 引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，以降低颅内压和缓解头痈等临床症状。5. 中枢神经系统炎症，肿瘤和麻醉时，鞘内注入药物，进行抗感染，脑膜白血病的化疗和施行蛛网膜下腔神经根阻滞麻醉。（五）禁忌证1. 病情危重，生命体征不稳定的患儿。2. 颅凹占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。3. 高颈段脊髓肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。4. 穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部皮肤、皮下软组织、脊柱有感染 病灶的患儿。5. 有明显出血倾向的患儿。6. 躁动不能合作的患儿。（六）术前准备1. 操作室消蠹

8、，环境活洁，舒适，光线明亮。2. 核对病人姓名，查阅病历及相关辅助检查资料。评估患儿合作程度。3. 活洁双手（双手喷涂消蠹液或洗手）。4. 向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾 虑，争取充分合作和签同意书。5. 穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因 局麻前，做普鲁卡因过敏试验。6. 用物准备（1） 腰穿针的选择：22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半普通注射 针头或头皮注射针头。（2）常规治疗车的摆放：1）治疗车上层：放置治疗盘：内置2.5%碘洒,75%洒精，2呀1多 卡因或2%普鲁卡因。棉纤，胶布，剪刀。需培养时备培养管，洒精灯和打火机。无菌腰

9、椎穿刺包：带针芯的22号腰穿针，镶子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另 行准备。要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。）无菌测压管。口罩，帽 子，无菌手套2副。2）治疗车下层：放置中单或棉垫，消蠹液，穿刺过程中用过的物品。7. 戴帽子、口罩。活洁双手（双手喷涂消蠹液或洗手）。8. 引导病人进入操作室。（七）体位与穿刺点1 .体位 一般采取左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面 垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髓屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。 婴幼儿和不能合作者可由助手协助： 助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽胭

10、窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。 但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸。2. 选择与标记穿刺点 术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧。用双手示 指、中指摸两侧骼骨峪最高点的联线与后正中线交会处，即为第34腰椎椎问隙，是临床常用的穿刺点。也可在其上或下1个椎间隙进行。婴儿及新生儿脊髓 相对较长，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可选择第45腰椎椎间隙。 用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压 X,标记穿刺点。（八）操作方法1. 操作者戴好帽子，口罩。2. 助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位。3. 常规消蠹 用2咖伏消蠹穿刺点周围皮肤2次，范围15cm或超过洞

11、巾的孔洞的直径。4. 戴无菌手套。打开腰穿包。铺无菌洞巾。5. 局部浸润麻醉 用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方 用2%利多卡因或2%普鲁卡因，从皮肤至椎问韧带逐层浸润麻醉，边进针边推 药，推药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消蠹纱布压迫片刻。6. 穿刺 检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩， 针尖、针体的力度，针芯拔出通10畅如否，针芯是否洁净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。 左手拇指固定穿刺点 的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁S 右手的拇指和中指、食指持插入针 芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入， 进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜

12、，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带 与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，有脑脊液流出，说明穿刺成功。若脑脊液流出速度快，用针芯插入针体减慢滴速， 以防诱发脑疝。如脑脊液流出不畅，可让病人作深呼吸，或者由助手轻压患儿一 侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调 进针的深浅。新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不 做局麻。7. 脑脊液压力测量 需要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压。穿刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针 相连，测定脑脊液压力，准确读数并记录，亦可计数脑脊液

13、滴数估计压力(正常 侧卧位脑脊液压力为0.691.96kPa(70200mmB),新生儿 0.290.78kPa(3080mm2O)o或2030滴/min)。移去测压管，收集脑脊液标本。(若初 压超过300 mmHO (2.94kPa)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可)。再接上测压管，测定脑脊液的终压。需要作脑脊液动力学检查，应在测定初压后进行。若脑脊液压力不高，令助 手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。若压 迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高 1倍左右，解除压迫后1020秒，降至原来 的水平，表示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后压力不升高，表

14、示蛛网膜下腔完 全阻塞；若压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后乂缓慢下降，表示蛛网膜下腔 不完全阻塞。颅内压增高者，禁作此检查。8. 收集脑脊液 以无菌标本瓶收集脑脊液，每瓶接12ml脑脊液，分别做 常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊液也可送检。9. 脑脊液细菌培养 将无菌试管口在洒精灯上火焰消蠹后，接流出的脑脊 液，再以上法消蠹试管口后，盖好无菌塞，立即送检。10. 鞘内注药 先放出与注药量相等的脑脊液，后缓慢地边推边回抽，用脑 脊液稀释药物，通常在10分钟内注射完毕。进行脑和脊髓的造影时，也用此 等量置换的方法，向蛛网膜下腔注入空气，氧气，造影剂和核素等。11. 术毕，

15、插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点,拔针，2%*伏消蠹，覆盖消蠹纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。12. 去枕平卧24小时，至少平卧4-6小时，以免引起术后低颅压头痈。13. 洗手。记录穿刺过程。（九）注意事项1. 穿刺应在硬板治疗床上进行。2. 严格无菌操作。3. 爱伤意识强操作要熟练，动作要轻稳。4. 当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，乂必须取脑脊液检查时，应先用20% 甘露醇等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。5. 腰穿时见脑脊液有血时，应加以鉴别。若随着脑脊液滴出，血量减少，脑脊液转为无色，多为穿刺损伤入蛛网

16、膜下腔前的诸层次的组织的小血管所致。 脑脊液含血多，影响检查结果时，可换另1棘突间隙重新穿刺。若脑脊液呈鲜红 色，且持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致。提示 穿刺失败，应停止操作。丁 2天后重新穿刺。若脑脊液呈血样，放置后不自凝， 离心后上活液微黄，红细胞是皱缩的；或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原来存 在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。6. 穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。如 发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作。分析是否发生麻醉意外，药 物反应，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理。7. 术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痈者，可给

17、予镇静止吐、止痈剂。8. 术后出现头痈且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。（十）小儿腰椎穿刺术考核评分科室：姓名：日期:评分标准满分扣分原因实际得分术前准备（15 分）a向患儿和豕长说明向患者说明穿刺的目 的和大致过程，争取充分合作，签同意3书。b操作材料准备，治疗车的摆放。4c协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。4d测Bp做普鲁卡因过敏试验。4选择腰穿 体位（5分）左侧卧位5穿刺点的 定位与标记 （10 分）a两侧骼骨峪最高点的联线与后正中线交 会处，即为第34腰椎椎间隙。也可在具 上或下1个椎间隙进行。10b婴儿及新生儿采用第45腰椎椎间隙。c用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X,

18、标记穿刺点。操作力'法（60 分）a戴帽子,口卓。涓¥口双手。5b助手协助保护和固定患儿的体位。5c常规辛对（范围i5cm,戴无菌手套，铺 消毒洞巾。10d 2%利多卡因做皮肤至椎间韧带的局部麻 醉。5e检查腰穿针。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突， 拇才曰拓大压于穿刺点去,右手的拇拓和中 指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面 向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背 部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间 隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针， 当穿过黄韧带与硬脊膜时有 2个突破感， 缓慢拔出针芯，有脑脊液流出，说明穿刺 成功。测量脑脊液压力。作脑脊液动力学检 查。收集脑脊液。鞘内注射。30f插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔 针，2%»伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手 拇指压迫穿刺点数分