肠外营养支持在ICU中的应用及护理

1、肠外营养支持在icu中的应用及护理肠外营养支持在icu中的应用及护理【中图分类号】r473【文献标识码】a【文章编号2095-6851 (2014) 04-0330-02刖§肠外营养(parenteral nutrition, pn)通过静脉途径给予适 当的蛋白质，脂肪，碳水化合物，电解质，维生素及微量元素，使患 者保持正氮平衡，维持良好的营养状态，对提高危重患者耐受力及抢 救成功率，改善疗效，促进康复有明显的作用。一般分为完全肠外营 养和部分肠外营养。尽管肠外营养挽救了众多营养障碍患者的生命, 但对其不良反应的认识也逐渐清晰，因此临床应用肠外营养须严格掌 握其适应证，严密观察和预防

2、并发症的发生以及即使处理并发症。1资料和方法1.1 一般资料2012年8月至2013年8月，我们科采用全肠外 营养支持共96例病人，男59例，女37例。其中胰腺炎28例，慢性 阻塞性肺疾病及呼吸衰竭20例，肝移植术后15例，颅脑外伤8例, 心肺复苏术术后7例，消化道出血5例，多器官功能障碍4例，烧伤 2例，车祸伤2例，胆囊及胆管手术3例，肠痿2例。输注途径：经 中心静脉置管输入47例，经外周中心静脉置管(picc)输入26例, 经外周静脉输入23例(多因tpn治疗时间短，且外周血管情况良好 的病人)。1.2营养液的配制医生根据病人机体的正常需耍量，设计方案, 开医嘱，由制剂室将葡萄糖、氨基酸、

3、脂肪乳、电解质、维生素、谷 氨酰胺双肽、胰岛索等进行混合。配药过程严格按照无菌技术操作, 现配现用，在24h内匀速输完，若因各种原因暂时不用的均放置在4 摄氏度的冰箱中保存。2结果本组96例病人采用完全胃肠外营养支持法，静脉营养液均使用 容量泵匀速静脉泵入，经外周静脉泵入的患者密切关注其有无药物外 渗的发生。有17例因病情恶化死亡，与tpn无相关性，其他病人均 因病情好转转入相应科室继续治疗。出现不良反应有24例，其中血 糖值波动较大者6例，均采用胰岛素50iu+ns至50ml按需经静脉泵 入控制血糖，低钾血症5例，深静脉置管穿刺点出现红、肿、热、痛 5例，经外周输入tpn外渗3例，经外周输入

4、tpn导致外周血管静脉 炎3例，高钾血症3例，因及吋发现处理，均未发生严重后果。其中 高血糖以及高低血钾不能排除与疾病的相关性。3护理方法3. 1健康宣教及知情同意 重症病人多神智不清或处于镇静状态, 对于口己的病情和治疗方案不够了解，此时医务人员要更多的和病人 家属沟通，告知其静脉营养治疗的必要性和可能出现的并发症，以及 并发症的预防和处理，在患者家属知情同意的前提下行深静脉置管术, 以避免经外周静脉输入高渗营养液导致的静脉炎和组织皮肤坏死。3.2中心静脉置管的护理3.2. 1气胸中心静脉置管导致的气胸般为非张力性，肺压缩 量少，可以自行吸收。一旦发生气胸应为应立即停止穿刺，退出穿刺 针，局

5、部压迫，密切观察呼吸状态，根据氧饱和度调节呼吸机氧浓度 或提高面罩吸氧的氧流量。若患者发半呼吸困难、发组、缺氧、胸壁 痛加重，则应考虑有张力气胸，若证明为张力气胸，则须行胸壁切开 置管闭式胸腔引流。各种并发症预防的意义均大于并发症的处理，因 此，掌握正确的穿刺部位和姿势，是预防导管性气胸并发症的最好方 法。3. 2.2空气栓塞静脉穿刺置管过程中或因导管脱落或连接处脱 落，空气通过中心静脉置管进入腔静脉系统，从而导致空气栓塞。因 此，锁骨下静脉穿刺时患者取平卧位、屏气，置管成功后及时可靠地 连接输液管道，防止空气进入管腔，另外在静脉营养液输注过程中加 强巡视，及时发现延长管及三通的脱落或破损，及

6、吋抽吸导管内的空 气并更换新的延长管和三通。3. 2.3胸导管损伤多发牛:在左侧锁骨下静脉穿刺时，穿刺时若 见清亮的淋巴液渗出，应及吋退针或拔出导管。偶尔发生乳糜痿，多 数病人可自愈，少数需引流或手术处理。3. 2.4血管损伤在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部 出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。3.3营养液输注时的护理3. 3. 1预防感染感染是tpn治疗的首要并发症，导管感染可分 为局部感染和全身感染。护理干预:每天观察穿刺部位有无红、肿、 痛、热等感染征象及分泌物的产生，穿刺处无菌纱布每h更换，若使 用透明敷贴者，建议四到七天进行一次换药1每天更换输液管道三通接头及延长管。提倡

7、专管专用，营养支持的静脉管路应避 免一切非营养治疗。营养液的配置应遵从无菌原则并保证24h内输 完。文献报告显示，具有资质的护理人员实行置管与维护操作，是 减少导管和关感染的重要手段2。在皮肤消毒制剂的选择上2% 洗必泰酊剂较10%聚维酮碘有更低的感染发&率3o监测体温及 血常规的变化，如发现有明显感染征象，则需抽取血培养，根据培养 结果选择有效的抗生素。3. 3.2预防导管移位导管移位可引起管道堵塞、导管损坏、血 栓性静脉炎、血管破裂和血流动力学监测误差等不良后果。而右侧锁 骨下静脉置管发生导管异位率明显高于左侧，因此，为降低导管移位 率，静脉穿刺置管首选左锁骨下静脉，置管成功后必须

8、妥善i古i定导管。 一旦发生导管移位，应立即停止输液，拔管和做局部处理。3. 3.3预防静脉栓塞导致静脉栓塞的常见原因有血栓性栓塞和 药物沉淀导致的栓塞。针对血栓栓塞，有研究指出置管前预充小剂量 肝素或肝素涂层导管能够有效预防导管内血栓形成4 。然而，在 tpn中添加肝素，未能被证实是预防血栓的有效手段，但已有的研究 数少，样本量小5 ,此外，添加肝素可降低tpn的稳定性，出现 脂肪分层6,因此笔者不建议在tpn中添加肝素来预防血栓。针对 药物沉淀导致的静脉栓塞，护丄可加强药物配伍禁忌的学习，输注 tpn的管道专管专用。另外，每天tpn治疗结束后用20mlns脉冲式 冲管后，再使用肝素钠稀释液

9、正压封管封管，防止营养液堵塞造成栓 塞7。一旦发生导管堵塞，应尽量回抽，不可强行向导管内推注肝 素液，以防导管破损甚至断裂的发生。!一endprint><!startprint>3.3.4预防tpn外渗 美国静脉输液护理学会（ins）组织编写并发表的输注治疗护理实践标准8中提出 超过10%葡萄糖和/或5%蛋口质的肠胃外营养液，pll值低于5或大于 9的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/l的液体/药物，不适合经 周围静脉输注o但是,项有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性 研究⁹得到较为一致的结论，70%以上患者周围静脉能 够

10、耐受常规能量与蛋口质密度的tpn,但输注肠外营养超过10-14天 后，周围静脉较难耐受¹⁰o因此成人危重患者营养支 持治疗的实施与评估指南11推荐pn支持吋间预计>10-14天，建 议采用cvc或picc置管。3. 3.5代谢紊乱 常见的代谢紊乱有糖代谢紊乱和脂肪代谢紊乱。（1）糖代谢紊乱：可分为高血糖和低血糖。发生高血糖的患者 应立即停止输入高渗糖，通知医半，遵医嘱输入等渗或低渗液体，补 给胰岛素和氯化钾。tpn营养液的配制，每日葡萄糖的供给应控制在 100-300g,浓度不可>50%,滴注速度不可过快。低血糖多发生于停 止输注15-

11、30min以后12。为了预防低血糖的发生，持续tpn治 疗的患者应在停用tpn前4小吋，将输入速度减少一半 ¹³,并改用等渗糖溶液。一旦出现低糖血症的症状， 首先测血糖以确诊，稳定病人其情绪，立即通知医半，遵医嘱了高糖 静脉注射或口服糖水、糖块。（2）脂肪代谢紊：脂肪乳输入的速度过快或者总量过多并超过 机体清除脂质的能力或机体清除脂质的能力降低可引发高脂血症或 脂肪超载综合为了避免pn引发高脂血症，通常20%的脂肪乳剂250ml 约需45h输注；肠外营养治疗期间应注意监测血脂水平，住院患者 最好每周测定血清甘油三酯浓度12次，根据耐受性调节脂肪乳剂

12、 里。3. 3.6脏器并发症 是一类主要以器官系统功能损害为特征的并 发症。常见的有胆汁淤积和肝胆功能界常；肠萎缩和肠道屏障功能异 常；代谢性骨病；免疫功能抑制。（1）肠外营养相关肝功能损伤和肠外营养相关胆汁淤积在应用 tpn过程中常出现胆汁淤积和肝胆功能异常，可发展为肝硬化和肝衰 竭。李菁14认为,静脉营养液屮的毒素或各种成分缺乏与pnac发 病有关，tpn停止后，这些表现可逐渐消退。为了预防该病发症的发 生，除了促进胆囊排空和胃肠道增长功能，尽早实施en,使用斯美 泰降低血清胆红素、akp、r-gt. sgpt等,我们还应该加强pnac分 了机制的研究，进而针对其发牛发展机制，发明新的抗胆

13、汁淤积疗法15 o(2)肠萎缩和屏障功能障碍 长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎 缩，变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，细菌和毒 素移位，可发展成为肠源性败血症。国内外大量关于谷氨酰胺的研究 15-18 均显示谷氨酰胺对于增强免疫、改进肠粘膜屏障功能，降 低外科患者感染风险，缩短住院时间均有统计学意义。3. 3.7维持水、电解质平衡 在实施pn过程屮为防止出现电解质 紊乱，应每天对患者做电解质测定，包括血清钾、钠、尿素、氮、血 红蛋白，其他电解质可每周测定1次。在静脉营养支持期间，应该加 强观察，是否有低血钾，高血钾等电解质代谢紊乱的发生，同吋应该 严格记录出入量，观察病员临床表现，

14、一旦出现水电解质代谢紊乱的 指针，立即告知医半，遵医嘱即使予以纠正。4注意事项危重病人处于高代谢状态，采用tpn治疗，可纠正负氮平衡，提 高机体免疫力，降低并发症及疾病死亡率，但是在进行tpn的治疗中 亦存在诸多并发症，若不及时发现和处理甚至会威胁病人的生命。因 此，在tpn治疗前的深静脉置管及tpn治疗过程中对病人生命体征的 观察、输液通道的维护、准确记录输入及排出量、定时监测血糖、定 时监测肝肾功能等均有重要意义。参考文献1 秦毅肿瘤患者picc并发症预防的循证护理j 齐鲁护理杂 志，2009, 13 (15)： 78-79.2 american centers for disease c

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