自然保护地友好产品自评估问卷（采集、种养殖产品）——保护区

1、自然保护地友好产品自评估问卷（纯野生产品、种养殖产品）一个产品填写一份问卷，需自然保护地保护管理机构与生产者共同商议填写“自然保护地友好产品”是产于自然保护地允许利用区域及周边，有利于自然保护和当地社区发展 并满足人类健康和精神需求的产品。可以包括食品和用品，以及由这些产品制作的手工艺品等。请 真实填写相关信息，若未来实地考察屮发现自评估报告屮有填写虚假信息的，实地评估费用将由提 交自评估问卷的人或单位支付。填写中如果存在疑问，请打电话0106480 7291咨询。（请在横线或 方框中填写答案）生产者信息：自然保护地名称现居社区名称填表日期姓名（若是合作社或公司写负责人姓名）职业年龄性别是否当

2、地户口a.是b.否产品名称;从事生产该产品的时间生产组织形式a.个人；b.家庭；c.以家庭为核心，雇佣少量工人；d.中小型企业（工作人员10名以上）生产者对该工作的满意度a.非常满意；b.满意；c.中等；d.不满意；e.非常不满意您认为该产品的发展前景：a.非常好；b.好;c.中等；d.不好；e.非常不好从该产品每年获得的总纯收入：元。1 生产场地状况生产场地处于自然保护地的a.核心区和缓冲区（不允许人类干扰的分区）；b.实验区（允许人类有限利用的分区）c.过渡区（自然保护地周边）（若选项为a即结束问卷 选答）生产场地的占地面积为所有权属于 （在相应选项后注明获取使用权的方式）a. 个人（自己

3、）b. 保护地保护管理机构 c. 其他政府部门（如林业局、水利局、国土局等各种政府部门）d. 企业 e. 其他个人2 该产品生产的可持续性状况2.1 种源情况产品名称;为a.纯野生产品；b.种养殖产品若产品为b.种养殖产品物种为a.本地种；b.外來种（无入侵风险）；c.外來种（有入侵风险）；d.转基因种；e.不确定（若选项为c、d或e即结束问卷选答）种苗来源为a.野外获得b.人工繁育若为人工繁育，种苗在繁育过程中是否使用农药、杀菌剂等有毒有害物质a. 否b.是（若选项为b即结束问卷选答）2.2 该产品生产对保护目标造成的影响2.2.1生产对野生生物物种的干扰2.2.1.1为生产该产品导致人类在

4、自然保护地内出现是否干扰野生动物生存a.否b. 干扰繁殖c.干扰釆食d.其他干扰正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：2.2.1.2若产品为纯野生产品，野生生物物种名称（若为多个请列举）采集后是否可再生a.否b.是（若选项为a即结束问卷选答）保护地内，每年的采集量为近5年来，该产品的野外产量a.增加，b稳定，c.减少，若是正在釆取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：2.2.1.3若产品为养殖动物，养殖的动物是否会与自然保护地内的野生动物产生食物竞 争a.否b.是 若是，请描述竞争原因和状况正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：2.2.1.4若产品为养殖动物，养殖的

5、动物是否会与自然保护地内的野生动物产生混群a.否b.是 若是，请描述竞争或混群原因和状况正在采取的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：2.2.1.5若产品为养殖动物，养殖的动物是否有捕食或者食用自然保护地内的野生生物 的情况a.否b.是，被食用物种名对被食用物种的影响情况正在采収的应对保护措施：应对措施是否有效及其原因：2.2.2该产品的生产活动对栖息地的干扰生产活动是否会a. 否b. 是破坏/污染方式正在采取的应对保 护措施应对措施是否有效及 其原因对植被造成破坏（如釆集/ 种植破坏地表，养殖的动物 采食/践踏植被等）阻拦野生动物的移动造成水资源破坏造成土壤污染造成空气污染造成光污染造成

6、噪音污染3 该产品生产的安全状况3.1 该产品初级生产过程若产品为a.纯野生产品釆收时间加工办法存储工具和办法若产品为b种养殖生产品3.1.1生产过程使用化学品的情况生产过程中是否有施加以下物质，a.否 b.是除菌剂消毒剂除草剂化肥抗生素食品添加剂其他（请列举）3.1.2发生病疫的植物/动物的处理方式a.就地焚烧b.就地填埋c.运出保护地d.其他3.13产品采收后，作物凋落物如何处理a.就地焚烧b.就地填埋c.运出保护地d.其他3.1.4生产过程中产生的废弃物及处理方式（类别：废气、废液、固废或其他；如无法说明产生量，可说明是日常排放、周期性排放还是阶段性排放）名称类别产生量处理方式（在答案下

7、方填写7并说明处理的方式）无直接排放或 丢弃无害化处理后排放 或丢弃循环利用3.2产品的加工过程产品采收后是否需要加工a.否 b.是,若是，加工方式为：在相应选项后注明使用的具体方式）a. 工厂深加工 b. 晒干/烘干 c. 防腐d. 清洗e. 简单包装（请说明包装材料）f. 其他4 产品的多元化状况4.1 您认为你所在的自然保护地的生态资源包括以下哪些价值（多选）a.能够作为食物；b.可以用作原材料；c.是遗传基因库的重要部分；d.能够调节气候；e.能 够净化水资源；f.能够保存水；g.能够防止病虫害；h.能够供人观赏娱斥休闲；i.用于自然 教育和科研；j.能够保护生物多样性；k.储存碳；l

8、.为人类提供生存环境；m.为当地老百姓 带来经济收入 其他（请列举）：4.2对自然保护地的生态资源的利用方式是否比以前更加多样化a.否；b.是。如果选择b,请列举出多样化的例子 iii: 4.3 与此产品相关联（如是资源循环利用的一部分）的其他产品有该产品的开发和推广，是否能够带动其他产品的开发a.否；b.是。如果为b.是，请阐明如何带动4.4该产品的开发和推广，是否可能导致生态系统单一化a.生态系统本來己经单一化，该产品生产不会增加单一化；b.产品生产不会导致单一化；c.产品生产形成规模，如果不加 控制可能会导致生态系统单-化。如果为c.是，计划的应对措施是5 该产品生产对社区的影响5.1

9、该产品带來的经济收入占了该社区的收入的比例是 a.80%以上；b. 50%80%； c.30%50%； d. 20%30%； e. 10%以下5.2 社区内参与该产品生产的人群占了的百分比是 a.非常普遍（80%以上当地居民生产）；b.很普遍（50%80%）； c.较普遍（30%50%）； d.不普遍（10%30%）； e.很不普遍（10%以下）5.3 该产品生产的推广预计能使参与生产人群数量增加到社区总人口的 a.80%以上；b. 50%80%； c. 30%50%； d. 10%30%； e. 10%以下5.4该产品对参与生产人群家庭收入的重要性a.非常重要（一般占生产者家庭收入的80%以

10、上）；b.很重要（50%80%）； c.较重要（30%50%）； d.不重要（10%30%）； e.很不重要 （10%以下）5.5目前产品主要销售渠道a. 土地承包者收购 b.外地个体承包商收购c.本地市场零售 d.网上零售 e. 其他（如当地产业协会购买、政府等渠道，请列举）产品出售价格为产品主要销往相对于当地零售市场平均价格a.高出%; b.低%； c.持平5.6主要消费地区；主要消费人群5.7根据过往经验，生产过程小而临的自然灾害对产品生产的影响（危害程度：大、屮、小）灾害名称危害程度最大减产（百分比）应对措施5.8野生动物对种养殖产品的侵害（如：食肉动物捕食家养动物、野猪拱地、鸟类食稻

11、谷或水 产养殖品等；危害程度：大、中、小；可在相应的应对措施下填入详细的应对方法，如农 药名称、生态控制方法等）动物名称危害稈度应对措施是否有效a.无应对措施；b.阻拦；c.驱赶；d.猎杀5.9若为种养殖产品，生态种养殖技术掌握程度a.没有相应技术；b.有技术需要进一步普及提高；c.技术已经普遍掌握5.10若为种养殖产品，若不使用化肥及农药，不对野生动物的损坏行为进行干预，预计种养殖 产量会减少%;劳动力投入会增加%。6 该产品生产对文化的影响6.1 该产品采集/种植/养殖历史a. 50年以上；b.20-50； c.1020年；d.10年以下6.2 资源利用利用方式是否已与传统不同a.否；b.是如选b,利用方式发生了什么改变6.3 该产品与当地文化的关系a.没有关系；b.有关系若为b.有关系，请介绍具体关系：产品生产对当地文化会a.构成威胁；b.会有一些威胁；c.不会构成威胁；d.对维持当地文化有利如果构成威胁，请阐述是什么样的威胁： 如果对维持当地文化有利，请阐述有哪些利益7 保护地管理部门的参与度7.1生产许可证/经营权是否需要保护地管理部门的审批 是，若是相关部门为：a.否b.是，7.2保护地管理部门是否对生产过程有监督权a.否b.是，若是相关部门为：7.3保护地管理部门是否对产品生产有指导工作a.否b.是，若是相关部门为：提供的指导有a.生产技