补《中医外科临床技能实训》

1、腰俞麻醉【学习目的】1. 掌握腰俞麻醉的技术操作及注意事项。2. 熟悉腰俞麻醉的适应症。【典型病案举隅】患者便后肛门肿物脱出伴便血反复发作2年余，加重3天。2年前患者无明显诱因便后 肛门肿物脱岀，可自行回纳，便血，色鲜红，量较多，自行马应龙麝香痔疮栓后缓解，3天 前，因过食辛辣厚味出现症状加重，便血增多，便后肛门肿物脱出，可自行回纳。指诊齿线 上方肿物，质软，表面光滑，指套无血染，肛门镜检查：齿线上方3、7、11点直肠粘膜充 血隆起，表而暗红，无糜烂。【技术操作】患者为混合痔ii期，适合行消痔灵注射术，为减轻患者紧张情绪、减小术后麻醉反应， 首选的麻醉方法是腰俞麻醉。【要点内容】1. 方法（1

2、）术前认真访视病人，了解病人一般状况，心肺功能状态。检查脊柱是否有畸形，穿刺 部位是否有感染。既往史有无局麻药过敏，检查局麻药皮试结果。注意病人凝血机制是否正 常，有无出血倾向，是否接受抗凝治疗。病史长者应检查有无水电解质紊乱，术前应输液， 输血补充血容量。（2）麻醉前用药：为增强患者对局麻药的耐药性，预防中毒反应，术前1小时2小时可 给予巴比妥类药或苯二氮草类药。对精神紧张患者除要做好思想工作外，可加大镇静药用量。） 术前有剧烈疼痛病人可加用镇痛剂。肛肠手术病人硬膜外麻醉吋术前可不用阿托品。（3）病人収俯卧位或侧卧位。俯卧位时，髓部需垫厚枕以使骨盆抬高，充分暴露紙部。収 侧卧位时，腰背要尽量

3、向后弓曲。寻找紙骨孔的方法是以中指触及尾骨顶端，然后将大拇指 沿舐骨屮线压下，在距尾骨顶端约1 cm左右处可触摸到一凹点，其两上侧方各有一突出物， 即紙角。同时此凹陷点应与骼骨后上棘成为等边三角形。这时可以在此凹陷点作皮内小丘， 为防止骨质标志不清，可不作皮下浸润。（4）将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到紙尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。此 时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30°45°角，再进针约2cm,即可达到紙管腔。取出 针芯，利用针芯测量穿刺针的尖端不能超过两骼后上暗的联线。接5ml玻璃注射器，注入空 气无阻力，同时用手指轻压紙部皮肤，观察注气时无空气窜动的感觉，

4、即可确定穿刺针在紙 管内。（5）轻轻回抽注射器，无脑脊液或血液流出，即可注入试验剂量局麻药液，观察5分钟， 无蛛网膜下腔阻滞现象后，注入其余的局麻药液。2. 关键步骤（1）定位：煦骨背面有4对舐后孔，舐神经自该孔穿出。相当于舐4、5两块舐骨的背面 正中，有一裂口,为紙裂孔。紙裂孔的正常大小为24mmx14mm,其外覆盖一层0. lcmxo. 3cm 厚的韧带，为舐尾韧带。紙裂孔的两旁由第5舐骨的关节突形成两个突起的舐角，两舐角联 线的中点即为紙管阻滞的穿刺点。自舐裂孔到蛛网膜下腔终端的距离平均长为47mm （最长 为79mm,最短为19mm）。两骼后上悄联线在第二紙椎平面，是硬脊膜囊的终止部位

5、，穿刺针 不能超过此联线，防止误入蛛网膜下腔。（2）穿刺针垂直刺进皮肤，当刺到舐尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。接5ml 玻璃注射器，注入空气无阻力，同时用手指轻压紙部皮肤，观察注气时无空气窜动的感觉, 即可确定穿刺针在紙管内。3操作误区及分析（1）定位要准确紙裂孔的两旁由第5紙骨的关节突形成两个突起的紙角，两紙角联线的中点即为紙管阻 滞的穿刺点。（2）进针要适度两骼后上悄联线在第二紙椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，穿刺针不能超过此联线，防 止误入蛛网膜下腔。（3）穿刺防出血紙管有丰富的静脉丛，穿刺时易损伤出血，当抽吸注射器冋血较多时，应放弃舐管阻滞， 改用腰部硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。

6、因舐管局部血运丰富，局麻药吸收较快，要注意毒性反 应的发生。【操作小结】1. 腰俞麻醉是以屮医穴位而命名的。如以解剖学和麻醉学观点则称紙裂孔麻醉。是舐部麻 醉方法之一。2. 腰俞麻醉适用于：混合痔、环状痔、高位复杂性肛痿、肛门狭窄、紙尾部肿瘤等。麻醉 用药以1%2%利多卡因为主，亦可使用布比卡因。3. 阻滞失败的原因：约有5%的人紙裂孔闭合，仅2nmi,穿刺难以成功；有少数人紙裂孔畸 形，穿刺针进入舐裂孔后药液自舐后孔流出，影响阻滞效果；有少数人紙管前后壁z间常有 纤维结缔组织带，亦影响阻滞效果。同时穿刺者操作不当也会导致穿刺失败，特别是穿刺针 的方向，如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针

7、尖可在舐管的后壁受阻，反之则会在 前壁受阻。灌肠法【学习目的】1. 掌握灌肠法的技术操作及注意事项。2熟悉灌肠法的适应症。【典型病案举隅】患者排便不畅10年余。10余年前患者无明显诱因排便不畅，下腹坠胀，排便不净感， 大便35日一行，质硬，自服通便药可以排出，指诊，耻骨直肠肌肥厚，粘膜松弛，肛门 镜检查：直肠前壁粘膜松弛。排粪造影示：耻骨直肠肌肥厚、直肠粘膜松弛、会阴下降。【技术操作】患者为出口梗阻型便秘，大便5日未行，肛门坠胀，宜行灌肠法。【要点内容】1方法（1）评估病人、环境，准备好灌肠药物及用具。（2）根据医嘱准备灌肠溶液及用物，溶液温度要适当。选用甘油灌肠剂或选用甘油灌肠剂 加500m

8、l温开水。（3）备齐用物至病床边，病人准备及环境准备同大量不保留灌肠。（4）挤出少许甘油灌肠剂润滑肛管，将甘油灌肠剂导管插入肛门7cm挤入灌肠剂；或用输 液器软管伸入肛内，排气并夹紧肛管，插入肛管710cm,放松夹子使溶液全部流入，灌毕 再注入温开水510ml,捏紧肛管并拔出，嘱病人保留1020分钟后再排便。（5）整理床单位，清理用物并记录。2. 关键步骤（1）插入前应先用润滑剂。（2）插入应有足够深度，一般710cm。3. 操作误区及分析（1）插入先润滑插入前应先用润滑剂，谨防损伤直肠粘膜。（2）常握灌肠的温度、浓度、流速、压力和液量。（3）灌肠过程中注意观察病人反映，若出现面色苍白、出冷汗

9、、剧烈腹痛、脉速、 心慌、气急等，立即停止灌肠进行处理。【操作小结】1. 灌肠法是用导管自肛门经直肠插入结肠灌注液体，以达到通便排气的治疗方法。能刺激 肠蠕动，软化、清除粪便，并有降温、催产、稀释肠内毒物、减少吸收的作用。2. 适用于便秘、术前或检查前肠道准备、肛窦炎、痔出血、炎症性大肠疾病、直肠肿瘤等。3. 禁忌证：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等不宜灌肠。4. 操作时尽量少暴露病人肢体，保护病人自尊心，并发防止受凉。5. 肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌 肠。肛肠术后换药【学习目的】1. 掌握肛肠术后换药的技术操作及注意事项。2熟悉肛肠术

10、后换药的适应症。【典型病案举隅】患者肛周肿痛伴破溃流脓反复发作3年余，加重5天。患者3年前过食辛辣厚味， 出现肛周肿痛，伴发热，输液后缓解，后反复发作，破溃流脓，2年前曾行切开排脓 术，术后症状消失。五天前又出现肛周肿痛，破溃流脓，浓黄稠，味臭，肛门坠胀， 发热寒战，大便干燥，小便排出不畅，舌红苔黄腻，脉眩滑。于咋日行肛周脓肿根治 术，术屮术后顺利。【技术操作】患者为肛周脓肿根治术术后，宜每fi行肛肠术后换药。【要点内容】1方法（1）换药室应在换药前用紫外线予以照射消毒，医生要戴好口罩和帽子，清洗双手。根据病 情准备好换药用品。患者换药之前先解大便，便后用中药坐浴熏洗肛门患部，每次1530 m

11、ine（2）换药时，患者通常采用侧卧位或膝胸位换药，充分显露肛门。（3）肛肠病术后换药时，充分显露肛门患部，如患者不便，医者亦可用左手拇指和示指分开 肛门，用右手拿取银子，夹持碘伏消毒创口周围，再夹持生理盐水棉球擦拭清洁创血，轻轻 拭净创面上的分泌物，然后，根据具体情况选用不同药物施敷于创面或创腔，外盖无菌纱布， 包扎固定。如直肠癌术后腹部换药，刀口及周围用75%乙醇或碘伏棉球消毒，覆盖无菌敷料 包扎即可。2. 关键步骤（1）肛肠疾病手术后换药应突出中医特色。根据病情选用药膏、散剂及油纱布等。混合痔外剥内扎术及肛裂扌舌约肌切断松解手术后, 用肛泰膏、痔疮栓棉球塞入肛内，肛外创面早期敷盖雷夫奴尔

12、纱条，1周后用生肌玉红膏油 纱布换药。如混合痔切除缝合手术后，可采用清洁换药,局部避免施敷油膏类药物。肛周脓 肿、肛痿术后创面大、创腔深，应做到充分引流，可用生理盐水或甲硝昵液冲洗创腔，再填 塞引流条，早期可用抗生素纱条、大黄膏油纱条，并可酌情掺用提脓祛腐药丸一丹、八二丹， 后期用生肌收口药物，如生肌散、生肌玉红膏油纱布、湿润烧伤膏换药。内痔及直肠脱垂注 射手术后，肛门外采用清洁换药法，肛内塞入痔疮膏或痔疮栓剂等。（2）换药吋间肛肠科一般手术后笫1天换药，如患者能大便，则便后坐浴再换药，如没有大便，也可収出 直肠内填塞纱布，直接换药。手术后第周内，每日换药12次，以后，每日1次至痊愈。创口 渗

13、液多可增加次数，及时换药。腹部缝合刀口,23d换药1次,712 d刀口拆线。（3）分期换药根据创面愈合的生理过程，对肛肠术后换药可分三期进行。a. 早期（坏死组织脱落期）：为术后35d,伤口以炎性渗出为主，此期换药的原则是 清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌的刺激，防止并发感 染。原则上，换药以水剂类药物，用水纱覆盖创而为主，如双氧水冲洗后黄连水或咲喃西林 水纱湿敷等，以起到清洁、渗透、消炎、吸附等作用，促进炎症吸收。b. 中期（肉芽生长期）：为术后第520天，伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。 由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗较弱，易受损伤，故本期应着重保护肉芽组

14、织以免影响创 伤的愈合。换药应以油膏类药物覆盖创面，借以保护新声肉芽，免受外界刺激。此期应尽量 少用消毒剂，因其不仅有制菌作用，同样亦有破坏组织作用不利于创面生长。c. 后期（爬皮期）：为术后第825天。伤口创腔已被肉芽组织填平。创缘上皮细胞向 创血中心迁徙，最后覆盖创面，使创口愈合。此期处理原则：应减少对创面刺激，保护上皮 生长，并防止肉芽过长，换药时应少清洗或不清洗，保护好创面表层的有促进上皮生长的纤 维膜。施行间断换药为宜，创面可用油纱敷裹。伤口清洗伤口的清洗一般是以生理盐水清洗，清洗伤口原则上要有中心向外洗，要把伤口内外分 开，以免内外相互污染。一般应按自上而下、先里后外的规律清洗伤口

15、，对普通伤口，脓性 分泌物不多者，可不必清洗，对腔道较深较大、分泌物及坏死组织多者，应进行冲洗。冲洗 液可用生理盐水、双氧水及甲硝畔液等，对起到清洁脓性分泌物、减少伤口表现的细胞及药 物的持续消炎杀菌作用。（5）伤口的观察和处理在换药吋，应善于观察伤口的变化，根据不同的情况采取不同的措施。对出现全身症状 的情况时，不仅对局部处理同时亦应采取整体的治疗，从而解除妨碍伤口生长的不利因素, 保证局部创面有良好的生长。应清除腐坏组织，去除无活力的组织，减少细菌繁殖机会，加 速愈合过程。对较深较大的伤口，每天换药需用棉签通畅伤口，并用引流条填充至创底，使 其从基底向上生长，防止假性愈合的形成。对炎性潮红

16、、水肿的肉芽，应以抗菌药物水纱湿 敷，通过药液渗透到肉芽组织中去，起到充分的消炎杀菌作用。对局部循环不良、缺氧的暗 红色肉芽，可用活血消炎药物敷裹，如万花油纱条等，促进局部循环，改善营养状况，从而 促进组织修复。对新生健康肉芽应加以保护，表面覆盖凡士林油纱即可，勿了，过多刺激，使 局部安静，以免受损及感染。对生长不均匀及过长的肉芽，应予修剪，以免影响创面引流及 上皮覆盖困难。3.操作误区及分析（1）换药千篇一律在换药时，应善于观察伤口的变化，根据不同的情况采取不同的措施，杜绝千篇一律。（2） “三猛”操作“三猛”是指“猛擦、猛捅、猛塞”。“三猛”可使伤势加重而经久不愈，并可增 加患者的不适感，

17、在临床换药中应予杜绝。猛擦：不仅指擦洗时用力过大，也指擦拭遍数过多。猛擦不仅会损坏新生的组织， 且增加患者的痛苦，使患者对换药产生厌恶感；同时，因过大刺激，易使肉芽组织产 生水肿。因此，清洁伤口时动作须很轻，既使创面清洁，又不致新生组织受损。猛捅：是指处理伤口时往肛内或伤口，用力过大或次数过多地擦捅，刺激及损伤 伤口内新生组织，甚至流出鲜血。因此，在换药时应充分暴露创面，不能往肛内乱擦 捅，要顺应患者肛门舒缩规律轻柔地探入使药物到达创面。对肛裂、肛痿术后通畅创 面时，需沿创底，与切口平行探入。当遇到肿胀有阻力时，可先避开切口有肛门探入， 再将探针压制创底，有内而外抽出即可。猛塞：指填充创腔时太

18、深太紧，导致引流不畅、循环受阻以防碍伤口自底部向上 生长。因此，填充物到达创底应自然填入，不松不紧为宜。不能用力猛填猛塞，甚至 硬撑使伤口变形，造成人为损伤。【操作小结】1. 肛肠疾病是临床上的常见病、多发病，手术是其治疗的一个主要的方法。手术后伤口的 换药在肛肠疾病的整体治疗屮占有重要的地位。肛肠手术部位大多为开放式创面，术后排便 易造成对伤口的污染，因此术后的伤口检查、创腔冲洗、除去引流及敷药包扎是不可缺少的 治疗措施，这一系列处理方法则构成了肛肠科换药内容。2. 通过换药，可观察了解肛门局部伤口的变化,消除及减轻一切不利于伤口愈合的因素, 促进伤口肉芽组织和上皮组织生长。其目的是最大限度地帮助患者恢复肛门直肠的正 常生理功能，促使伤口早日愈合。所以，正确的换