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文档简介

1、供港澳蔬菜种植基地备案申请表种植基地名称申请单位名称：初次申请 变更申请 （请勾选）申请日期：年 月 日批准备案号：由检验检疫部门填写四川出入境检验检疫局印制种植 基地名称（中英文）如实填写地址（中英文）如实填写负责人如实填写联系电话如实填写申请 单位名称（中英文）如实填写地址（中英文）如实填写负责人如实填写联系电话如实填写供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况填写姓名、资格证书的名称及编号造纸厂 医院 专业养殖场 垃圾处理场 其他污染源蔬菜基地主要蔬菜品种及产量请分别描述，如：A 产品，产量 XX 吨 B 产品，产量 XX 吨专用农药保管库专用农药仓库有 无及状况专人保管有 无购买记录有 无使用和

2、领用记录有 无农药来源于合法经营单位有 无违禁农药有 无填写实际面积人数如实填写基地植保员姓名 及资格证号 基地种植面积有无有无有无有无有无（有则具体注明）蔬菜基地承诺：1. 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药 ;2. 保证所使用的农药来源合法 ,并保存购药票据 ;3. 保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定4. 保证遵守检验检疫有关法律法规。申请单位签字（盖章） ： 年月日 使用农药名称 （必须填写农药的正式中文学名） ： 农药来源及购买：（国内购买、出境购买等） 农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放） 施药后的安全处理程序： （空瓶、剩余农药、喷药用具等） 施药人员安全措施： （组织学习、人员培训、防毒面具、急救等）农药保管人员名单：农药施用人员名单：出境蔬菜的农药残留检

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