超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性及新生血管的评估价值研究

1、    超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性及新生血管的评估价值研究    张渊 邓舒昊 朱一成 江泉摘要 目的 探討超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性及新生血管的评估价值和临床意义。 方法 选取2017年112月于上海市浦东新区人民医院超声科行颈动脉超声造影检查的患者200例，统计分析颈动脉存在粥样硬化斑块患者的斑块回声、斑块厚度与斑块增强的关系。根据是否出现脑梗死、短暂性脑缺血发作等临床症状将颈内动脉狭窄者分为有症状组（74例）、无症状组（126例），统计两组患者斑块造影增强强度（ei）、斑块与管腔内增强强度比值（ratio），以及斑块增强情况。 结果

2、 斑块回声为低回声、混合回声的斑块，其斑块增强比率明显高于中等回声和强回声的斑块，差异有统计学意义（p < 0.05）。厚度>2.0 mm的斑块超声造影的增强比率均明显高于厚度 2.0 mm的斑块，差异有统计学意义（p < 0.05）。91例颈内动脉狭窄 50%的患者中，有症状组ei、ratio均明显高于无症状组，有症状组1级斑块增强的构成比明显低于无症状组，3级斑块增强的构成比明显高于无症状组，差异均有高度统计学意义（p < 0.01）。 结论 超声造影能够较好地显示斑块内新生血管，斑块的增强程度与斑块回声、厚度均存在密切联系。粥样硬化斑块性质、斑块内血管分级与脑梗死

3、、脑缺血等临床症状间存在紧密联系。关键词 彩色多普勒超声；超声造影；颈动脉粥样硬化；新生血管 r743.3 a 1673-7210（2018）10（a）-0142-04study of the evaluation value of contrast-enhanced ultrasonography on the stability of carotid atherosclerotic plaque and new blood vesselszhang yuan deng shuhao zhu yicheng jiang quandepartment of ultrasound， pudong

4、 new area peoples hospital of shanghai city， shanghai 201200， chinaabstract objective to explore the evaluation value and clinical significance of contrast-enhanced ultrasonography on the stability of carotid atherosclerotic plaque and new blood vessels. methods from july to october 2017， 200 patien

5、ts taken the carotid artery ultrasonography examination in pudong new area peoples hospital of shanghai city were selected. the relationship between carotid artery atherosclerotic plaque， plaque thickness and plaque enhancement were statistically analyzed. patients with internal carotid artery steno

6、sis were divided into two groups： symptomatic group （n = 74） and asymptomatic group （n = 126）， according to whether there were cerebral infarction and transient ischemic attack. the intensity of plaque contrast enhancement （ei）， the ratio of the plaques（ratio）， and plaque enhancement in the plaques

7、were calculated respectively. results the plaque echo was low echo and mixed echo， and the ratio of plaque enhancement were significantly higher than that of medium echo and strong echo， and the differences were statistically significant （p < 0.05）. contrast-enhanced ultrasound enhancement ratio

8、of plaque of thickness more than 2.0 mm were significantly higher than that of the thickness of 2.0 mm or less plaques， the difference was statistically significant （p < 0.05）. in patients with degree of internal carotid artery stenosis 50% （n = 91）， the symptom group ei and ratio were significan

9、tly higher than the asymptomatic group， the composition of grade 1 plaque enhancement in the symptomatic group was significantly lower than that in the asymptomatic group， and the composition of the grade 3 plaques enhancement was significantly higher than that in the asymptomatic group， the differe

10、nces were statistically significant （p < 0.01）. conclusion contrast-enhanced ultrasonography can show the angiogenesis in the plaques， and the enhancement degree of plaque is closely related to the echo， thickness. there is a close relationship between atherosclerotic plaque property， vascular gr

11、ading in plaques， cerebral infarction， cerebral ischemia and other clinical symptoms.key words color doppler ultrasound； contrast-enhanced ultrasonography； atherosclerosis； new vessels颈动脉硬化斑块的形成是脑血管病变的独立危险因素之一，可导致管腔闭塞、管壁破裂甚至出血1-2。不稳定斑块可激发形成血栓栓塞，从而导致新的临床症状，如溃疡出血、缺血性脑卒中等，这与急性心脑血管事件的发生有着密切联系3-4。病理学研究5-

12、6结果证实，粥样硬化斑块内存在大量的新生血管，斑块性质、斑块内新生血管化的准确判断对有效防治疾病进展有重要意义。超声造影技术能够无创性检测斑块内的新生血管，对颈动脉粥样斑块稳定性具有重要临床意义。本研究旨在探讨超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性及新生血管的评估价值和临床意义。1 资料与方法1.1 一般资料2017年112月于上海市浦东新区人民医院（以下简称“我院”）超声科行颈动脉超声造影检查的患者200例，其中男126例，女74例；年龄3576岁，平均（65.5±5.3）岁。纳入标准：疑似颈动脉粥样硬化；知情同意并签署知情同意书。排除标准：心功能不全、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病、心

13、律失常；意识不清，不能配合检查。本研究经我院医学伦理委员会批准。1.2 方法1.2.1 超声检查 采用飞利浦epiq7彩色超声诊断仪，线阵探头。患者取仰卧位，采用彩色多普勒超声检查双侧颈总动脉和颈内动脉，记录有无斑块、狭窄。全面扫查左右两侧颈动脉的横切和纵切面，测定颈动脉内-中膜厚度（imt），如单侧颈动脉检出斑块数量最多，则选择体积最大者进行测量；如双侧均出现粥样硬化斑块者，则选择出现临床症状的对侧颈动脉内粥样硬化斑块予以检测，imt>1.2 mm认定为斑块。参考文献7中的诊断标准，将斑块内部回声分为低回声、中等回声、混合回声、强回声。斑块回声强度低于外膜为低回声；回声强度与外膜近似为

14、中等回声；斑块表面或内部回声不均为混合回声；回声强度高于外膜为强回声。分别观察斑块回声、斑块厚度与斑块增强的关系。1.2.2 超声造影检查 肘静脉注射超声造影剂声诺维（sonovue），造影剂用量为2.0 ml，注入造影剂后立即静脉推注5 ml 0.9%氯化钠溶液，实时观察并存储图像。每条颈动脉选择1个斑块进行评估（多发斑块选取动脉移行部斑块）。在斑块内或动脉外膜处观察到移动的高回声信号判定为斑块内或外膜处的造影剂增强回声信号，将斑块增强的程度人为分为03级8。0级：不增强；1级：斑块基底和斑块内部无增强；2级：斑块基底部增强，斑块内部无增强；3级：斑块中心区出现增强。超声造影斑块增强的定量分

15、析采用philips qlab定量分析软件脱机分析，分析时打开连续动态图像，勾勒感兴趣区（roi），软件自动生成斑块内及动脉管腔内时间-强度曲线，可得到各自造影后的峰值及造影开始时的基础强度，二者相减得到斑块造影增强强度（ei），并计算斑块与管腔增强强度比值（ratio）。1.2.3 分组 将颈内动脉狭窄程度 50%定义为颈内动脉明显狭窄，并根据是否出现脑梗死、短暂性脑缺血发作等临床症状将颈内动脉存在明显狭窄者分为有症状组、无症状组。分别统计两组患者的ei、ratio值，以及斑块增强情况。1.3 统计学方法采用spss 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x

16、77;s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以p < 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 斑块回声与斑块增强关系200例患者的368条颈动脉中，350条（95.11%）颈动脉存在粥样硬化斑块，超声造影显示158（45.14%）个斑块存在增强。其中2级斑块增强89例（25.43%），3级斑块增强69例（19.71%）。各级斑块超声造影增强的斑块回声间差异有统计学意义（p < 0.05或p < 0.01）。斑块回声为低回声、混合回声的斑块2级斑塊增强比率明显高于强回声的斑块，差异均有高度统计学意义（p < 0.01）。斑块回声为低回声

17、、混合回声的斑块3级斑块增强比率明显高于中等回声和强回声的斑块，差异均有高度统计学意义（p < 0.01）。见表1。2.2 斑块厚度与斑块增强关系各级斑块超声造影增强的斑块厚度间差异均有统计学意义（p < 0.05或p < 0.01）。厚度为2.13.0、3.14.0、>4.0 mm的斑块，2级、3级斑块增强比率均明显高于厚度2.0 mm的斑块，组间比较差异均有统计学意义（p < 0.05或p < 0.01）。厚度为3.14.0 mm、>4.0 mm的斑块，3级斑块增强比率均明显高于厚度2.13.0 mm的斑块，差异有统计学意义（p < 0.05

18、或p < 0.01）。见表2。2.3 有症状组、无症状组ei、ratio经统计，颈内动脉狭窄< 50%者109例，颈内动脉狭窄 50%者91例，其中当患者两侧颈动脉均存在狭窄时，按狭窄严重的一侧纳入相应组进行分析。根据是否出现脑梗死、短暂性脑缺血发作等临床症状分为有症状组和无症状组。颈内动脉狭窄<50%患者中，有症状者19例、无症状者90例；颈内动脉狭窄50%患者中，有症状者55例、无症状者36例。结果发现，颈内动脉狭窄者（50%）中有症状组ei、ratio均明显高于无症状组，差异有高度统计学意义（p < 0.01）；颈内动脉狭窄<50%患者中两组间差异无统计学意

19、义（p > 0.05）。见表3。2.4 有症状组、无症状组斑块增强情况通过注射造影剂进行血流显影，可见颈总动脉斑块造影图像。见图1。有症状组斑块增强为1级的构成比明显低于无症状组，斑块增强为3级的构成比明显高于无症状组，差异有高度统计学意义（p < 0.01）。见表4。3 讨论颈动脉硬化斑块的形成是脑血管病变的独立危险因素之一，早期表现为颈动脉内-中膜增厚，伴纤维基质增生及平滑肌细胞增生，导致动脉管壁增厚、变硬，逐步发展可导致管腔闭塞、管壁破裂甚至出血8-12。颈动脉粥样硬化不稳定斑块可激发形成血栓栓塞，从而导致新的临床症状。斑块增大、斑块脱落、颈动脉狭窄等继发性改变是形成溃疡出血

20、、缺血性脑卒中的重要危险因素。易损斑块与急性心脑血管事件的发生有着密切联系。病理学研究结果证实，粥样硬化斑块内存在大量的新生血管，斑块易损性与斑块内新生血管有关，是动脉粥样硬化的早期特征，主要标志为斑块内出血、炎性浸润、纤维帽损伤破裂等。斑块性质、斑块内新生血管化的准确判断对有效防治疾病进展有重要意义。斑块内新生血管具有显著特点13-17：新生血管由外膜滋养，穿过血管中层后可向内膜伸展，在坏死区形成分支；新生血管缺乏结缔组织和基质支撑，脆弱且易出血；新生血管缺少完整平滑肌细胞层，管壁结构不成熟；新生血管容易被基质金属蛋白酶（炎性细胞释放）降解，导致出血或斑块病变。超声造影能对斑块内的新生血管（

21、直径<100 m）进行量化，血管示踪剂一般直径为24 m，可以经肺循环，通过血管通道（但不透过血管）到达斑块组织，利用血液中微泡在声场中的非线性效应产生强烈散射，获得增强图像。超声造影技术能够无创性检测斑块内的新生血管，对颈动脉粥样斑块稳定性具有重要临床意义18-21。赵雅萍等22在研究中发现，不同疾病状态下颈动脉斑块超声造影显示斑块内新生血管化存在明显差别。赵君等23在探讨颈动脉粥样斑块内新生血管与冠心病的关系研究中发现，急性冠状动脉综合征患者颈动脉斑块新生血管密度显著高于稳定性冠心病患者，提示颈动脉斑块新生血管密度与冠心病患者的临床症状紧密相关。本研究结果提示，斑块回声为低回声、混合

22、回声的斑块，其斑块增强比率明显高于中等回声和强回声的斑块，提示超声检查结果为低回声、混合回声的斑块内部的新生血管较为丰富，稳定性较差。有文献报道认为斑块厚度与超声造影增强成正比。本研究结果显示，厚度>2.0 mm的斑块超声造影的增强比率均明显高于厚度2.0 mm的斑块，并可见斑块厚度斑块内部的新生血管更丰富。为进一步探索粥样硬化斑块的性质与脑梗死、短暂性脑缺血发作间的联系，本研究将颈内动脉狭窄程度50%定义为颈内动脉明显狭窄，将颈内动脉存在明显狭窄者根据是否出现脑梗死、短暂性脑缺血发作等临床症状分为：有症状组、无症状组。结果发现，有症状组ei、ratio均明显高于无症状组，提示粥样硬化斑

23、块性质与脑梗死、短暂性脑缺血之间存在紧密的联系。新生血管分级结果也提示，有症状组斑块内1级斑块增强的构成比明显低于无症状组，3级斑块增强的构成比明显高于无症状组，提示有症状的颈动脉粥样硬化患者的斑块内新生血管较多，稳定性较差。总之，本研究通过应用超声造影技术，探索其评估颈动脉硬化斑块内新生血管化及斑块稳定性方面的应用价值。结果提示，超声造影能够较好地显示斑块内新生血管，斑块的增强程度与斑块回声、厚度、颈动脉狭窄间均存在密切关系。粥样硬化斑块性质、斑块内血管与脑梗死、脑缺血等临床症状间存在紧密联系。超声造影对于颈动脉斑块新生血管化、斑块稳定性的评价具有一定的临床价值。参考文献1 zmys？覥ow

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