居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷(修改)

1、1 居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷尊敬的先生 /女士：为了广泛了解公众对乡镇卫生院医疗服务的满意情况，以及您的就医情况和需求，本研究小组开展本次匿名调研。恳请您的协助， 以帮助我们了解您的真实想法与需求， 帮助乡镇卫生院提高其对您的服务质量。您的回答对我们的研究有重要价值， 我们将对您的回答内容予以保密，对您提供的所有信息均仅供统计分析之用。非常感谢您给予我们的支持与合作！1、 基本情况1.1、您的性别： a、男b、女1.2、您的年龄： a、18 岁以下b、1929 c、3039 d、4049 e、5059 f、60 以上1.3、您是：a、病人b、病人家属（病人年龄： a

2、、10 岁以下b、1018 c、1929 d、3039 e、4049 f、5059 g、60岁以上）1.4、您的户籍性质：a、本地农业户口b、本地非农业户口c、外来农业户口d、外来非农业户口1.5、您的职业：a、务农b、个体户c、外来务工者d、离，退休者e、学生f、教师g、政府机构，公务员h、企，事业单位i、无业k、其他（请注明）2、就医情况2. 1、您在过去一年内是否在该卫生院看过病？a、是b、否（如果您回答：是，请回答2.2；如果您回答：否，可不回答2.2）2.2、您过去一年在该卫生院看过几次病？a、1 次b、2 次c、3 次d、4 次e、5 次f、6 次以上2.3、为什么选择到乡镇卫生院

3、看病而不是村或私立诊所看病？（多选）a、家离这里更近，方便b、这里的医疗，卫生水平更高c、这里价格更适宜d、是医保定点单位2 f、与这里的医生比较熟g、这里的就诊环境和服务态度好h、能提供预防保健、健康咨询服务i、其他（请注明）2.4 、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是县、市的大医院看病？（多选）a、大医院看病程序复杂，在乡卫生院看病程序简单方便b、大医院离家远，乡卫生院离家近c、觉得病情能在乡医院治好，没有必要去大医院d、经济原因，大医院收费高，难以接受e、其他2.5 、您认为乡镇卫生院的主要功能是（多选）：a、医疗服务b、妇幼保健 c、日常防疫和疫苗接种 d 、卫生知识的普及推广 e、处理

4、突发性公共卫生事件2.6 、您所在的乡镇卫生院是否为医保定点单位？ a 是 b不是2.7 、您一般在感觉不适时主要采取哪些措施？a、不治疗，相信会自己好b、自我治疗，去药店自己买药吃、用偏方c、去村里，私立诊所看病d、去乡卫生院看病e、去县级、市级、省级或以上大型医院就诊f、其他（请注明）2.8 、本次就诊看的是哪方面的疾病？a、呼吸道疾病，感冒：发热，咽喉干痛，流鼻涕，鼻塞，打喷嚏等b、消化道疾病，腹泻、胃疼、肠胃炎等c、外伤，换药d、口腔问题e、皮肤疾病f、眼科g、胎检h、妇科病i、体检j、其他（请注明）2.9、本次就诊如何治疗？3 a、开点药吃b、打小针c、挂吊针d、健康咨询e、外伤处理

5、，换药f、建议到县级以上大医院就诊g、其他（请注明）2.10、对于本次就诊希望如何治疗？a、开点药吃b、打小针c、挂吊针d、健康咨询e、外伤处理，换药f、先看看情况让后转到县级以上大医院就诊g、其他（请注明）2.11、您家 2011年的总年收入是多少？（）元2.12、您家 2011年用于医疗消费的支出是多少？（）元2.13、你家 2011在乡镇卫生院的消费支出大概是多少？（）元3、满意程度题号题目a、非常 满意b、满意c、一般d、不满意e、非常 不满意3 方便性1、交通方便性2、 等待时间及看病时间满意性3、 卫生院提高健康知识主动性/费用查询 /意见反馈4、提供服务可及性5、 提供健康教育服

6、务上主动性舒适性6、环境卫生7、服务态度8、设备设施9、医患交流10、护士的护理技术经济型11、收费合理性12、费用可负担性安全性13、技术水平14、医疗安全满意性15、就医治疗效果16、跟踪治疗4 您对这里的医生、护士、工作人员想说点什么？对医院建设的意见和建议：您就诊的感想与想法：非常感谢您的支持和参与！填表时间：年月日建议论文思路：1.概述乡镇医疗卫生服务的蓬勃发展、国家政府的重视力度以及此次调研的目的2.如何设计问卷及其主要涉及的内容3.问卷结果分析3.1 居民对乡镇医疗卫生服务满意的地方3.1.1 （。 。 。 。 。 。 ）并陈述数据及理由3.1.2 （。 。 。 。 。 。 ）并陈述数据及理由3.1.3 （。 。 。 。 。 。 ）并陈述数据及理由3.2 居民对乡镇医疗卫生服务不满意的地方3.2.1 （。 。 。 。 。 。 ）并陈述数据及理由3.2.2 （。 。 。 。 。 。 ）并陈述数据及理由3.2.3 （。 。 。 。 。 。 ）并陈述数据及理由4.对提高乡镇医疗卫生服务的建议4.1 （。 。 。 。 。 。 ）4.2 （。 。 。 。 。 。 ）4.3 （。 。 。 。 。 。