科室日常医疗质量管理与持续改进记录

1、科室日常医疗质量管理与持续 改进记录科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组名单：医疗：马小芹、李秀来具体职责分工：科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。三、对执行十四项核心制度情况进行检查。四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态， 总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。六、定期向院质管科反馈本科室质控

2、工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改 进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质

3、管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章 制度及操作规程造成后果的事件,写出书面材料及时上报院医疗质量 管理委员会。质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和 分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检 验证复印件以备查。二、主要检查内容：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的 合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做 好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护 士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持 续改进医疗质量的整

4、改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改 意见及科室质控整改意见的落实情况。科主任：马小芹2014/1/12014年度科室质量控制计划一.严把病历质量关，使我科病历书写质量进一步提高，争取每份 病历质量为甲级二.逐步完善我科质量检测指标，积累数据，分析原因，制定整改 方案。三.严格执行无菌操作技术，尽量减少或避免呼吸机相关性肺炎、 中心静脉导管相关性血行性感染及导尿管相关的泌尿系感染 的发生。四.合理应用抗生素，减少多重耐药菌的发生。科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2014/01/16检查人员医务科主要检查内容先行病历中的危急值处理，记录及报告制度是否落 实。医疗质量 存在问题(包

5、括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等)姚树增(1400106)心电图不卜壁、 前壁、心肌梗死、 肌钙蛋白0.18。后因中上腹痛加剧，给予腹部腹部 透视示胃穿孔、急诊手术，此病人由现危急值情况， 能及时处理并能记录。不足的情况是心肌梗死的病 人也要与外科疾病相鉴别，尤其是腹痛病人。改进措施危急值能正确处理， 详细记录，及时通知上级医师 仍需再接再厉。效果评价仍需加强危急值的学习，正确处理，再接再厉。质控员签字科主任签字检查日期2014/03/23检查人员医务科主要检查内容现行病历中病程记录的检查。医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）

6、程应新（1400586）病程记录内容空调， 打E坏及日一改进措施认真学习病历书写规范中病程记录所需记载的 内容，包括患者由现病情变化、所查化验结果回归 内容及记录效果如何及时给予修改。效果评价仍需加强学习。质控员签字科主任签字检查日期2014/03/20检查人员马小芹主要检查内容生活垃圾与医用废物是否能正确区分并能落实。医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）对我科全体医护人员进行调查，有个别人仍存在将 医用手套、口罩、帽子顺手扔进生活垃圾桶内，此 人院感知识淡薄，没有认识到其做法的严重性。改进措施将我科个别人员进行了批评， 并加强学习院感知识 认识到此

7、举的重要性，防止疾病传播，保障人体健 康。效果评价有待强化学习，进一步加强认识。质控员签字科主任签字检查日期2014/06/21检查人员医务科主要检查内容生活垃圾与医用废物是否能正确区分并能落实。医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）对我科全体医护人员进行调查，有个别人仍存在将 医用手套、口罩、帽子顺手扔进生活垃圾桶内，此 人院感知识淡薄，没有认识到其做法的严重性。改进措施将我科个别人员进行了批评， 并加强学习院感知识 认识到此举的重要性，防止疾病传播，保障人体健 康。效果评价有待强化学习，进一步加强认识。质控员签字科主任签字检查日期2014/09/2

8、0检查人员医务科主要检查内容呼吸机使用过程中的临床观察。医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）因病人意识不清、烦躁不安导致呼吸机面罩使用中漏气问题。改进措施严密观察，加强巡视，随时发现加强责任心。效果评价明显改变，效果明显。质控员签字科主任签字检查日期2014/06/22检查人员刘性达主要检查内容多学科病患者联合会诊统一协调情况。医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）张士送（住院号：1401509）此患者系复合伤，其诊 断治疗中存在整个系统治疗协调较少，治疗方案凌 乱无序现象。改进措施由马主任统一组织安排，拟定

9、整改治疗方案。效果评价仍需进一步改进，统一协调治疗。质控员签字科主任签字检查日期2014/9/18检查人员刘性达主要检查内容病历书写质量医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）针对病历书写中存在的医学标语不专业，逻辑性差，文句不通顺，描写不具体等情况。改进措施各负其责，低年资医师所写病历需经高年资医师审 阅修改后由马主任鉴定。效果评价明显提高。质控员签字科主任签字检查日期2014/12/17检查人员刘性达主要检查内容全体医务人员医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）ICU医疗人员病人陪同患者外由辅助检查由现的问题

10、：1 .不带听诊器及简易呼吸机。2 .不能及时取回报告单。改进措施责任到人，追究陪同患者外生检查的医疗人员的责任。效果评价各种检查报告资料及时反馈。质控员签字科主任签字检查日期2014/12/20检查人员医务科主要检查内容全体医务人员对不明身份人员救治存在的问题。医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 相关问题、 相关责任 人等）对居无定所，流浪及不明身份的人员安全救治问题。 张澳昌（住院号1403347）,因被人撞伤后胫腓骨小 折收入我科，经多方联系其家人无果，因此造成治 疗上的很大困感。改进措施遇此情况立即报告院办及公安部门给予协助。效果评价免去了医疗护理人员的后顾之忧，为病人

11、的安全治 疗，提供了保障。质控员签字科主任签字2014年2月重症医学科各类导管滑脱与再插率日期人工气道滑脱与再插数胃管滑脱与再插数尿管滑脱与再插数中心静脉置管滑脱与再插数1日00002日00003日00004日00005日00006日00007日00008日00009日000010日000011日000012日000013日000014日000015日000016日000017日000018日000019日000020日000021日000022日000023日000024日000025日000026日000027日000028日000029日000030日000031日0000各类导管总数0

12、000滑脱与再插率0000日期人工气道滑脱与再插数胃管滑脱与再插数尿管滑脱与再插数中心静脉置管滑脱与再插数1日00002日00003日00004日00005日00006日00007日00008日00009日000010日000011日000012日000013日000014日000015日000016日000017日000018日000019日000020日000021日000022日000023日000024日000025日000026日000027日000028日000029日000030日000031日各类导管总数0000滑脱与再插率0000注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明2014年

13、3月重症医学科监测指标日例数日期呼吸机相关性肺炎中心静脉导管相关血流感染留置导尿管相关泌尿系感染多重耐药菌发生例数院内感染发生例数压疮发生例数重返重症医学科例数死亡例数1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日0000000012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000000019日0000000020日0000000021日00

14、00000022日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000000030日0000000031日00000000总数00000000日期呼吸机相关性肺炎中心静脉导管相关血流感染留置导尿管相关泌尿系感染多重耐药菌发生例数院内感染发生例数压疮发生例数重返重症医学科例数死亡例数1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日

15、0000000012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000000019日0000000020日0000000021日0000000022日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000000030日0000000031日总数00000000日期呼吸机相关性肺炎中心静脉导管相关血流感染留置导尿管相关泌尿系感染多重耐药菌发生例数院内感染发生例数压疮发生例数重返重症医学科例数死亡例数1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日0000000012日00