2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南

1、2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南山西省儿童医院韩志英仅供医疗专业人士迸行医学科学交流r不可用于推广目的 涉及药品使用请参照相关说明书儿童支气管哮喘诊断和防治扌旨南发表于2008年后CochraneLibraryThe NEW ENGLAND籟罗 JOURNAL of MEDICINE12申他玲.邓力，李云珠.等.支气符舒张刿在儿瓯呼吸逍常见疾購中应用的专家冥识 J临廉儿科杂，吉.2015. 33 4)： 373-379. DOI: 1£69EUROPEAN RESPIRATORY JOUmalOFHCrAl. SCTFNTinC JOURNAL OF THE ERSIntern

2、ational Consensus On (ICON) Pediatric Asthma15张吐，瑯宇芬.曲创蜂年.儿章帥功能於测及评佔多嫁共ill临床儿科朵左.2014. 32(2)： 104-114.British Thoracic SocietyWorking for Healthier LungsTHE LANCETCanadian RespiratoryGuidelines14洪建国.陈強.陈志敏.井.儿*常见呼吸逍吹無雾化吸入治W专京共识J.中国实用儿科朵志.2012,27(4)： 2B&- 269.Thorax中华医学会呼吸梆学会肺功能专业纽.CANADIAN 丰 THO

3、RACIC SOCTETYDiagnosis and management of asthma inpreschoolers: A Canadian Thoracic Society andCanadian Paediatric Society position paper16肺功能檢去描南(第三部分)：俎纵胺和乙酰甲胆戦丈气符激发试鹭中年结核和呼吸杂志.2014. 37( 8)： 566-571. DOI: 10.376CDiagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus reportTheJOURNALo

4、f Pediatrics碼皮质滋？T霁化吸入疗沱任儿科应用的勺家灾i；!(2014年燈订板)(J).临茨儿科杂念，2014, 32( 6)： 504- 511. DOI： 10.3969/i.i$中华儿科杂就54（3）: 167-1812016 版 儿童哮喘A对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述A更新了变应原特异性免疫治疗（AIT ）相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性A增加了参考文献（60篇）对哮喘定义的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的临床表现特点逬行了描述A明确了儿童哮喘的年龄划分（A6岁和6岁）根据我国儿科学定义的儿童年龄分期，与GINA等级保持一致（5 years and

5、younger）A重视 6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预A新増了难治性哮喘的章节新制走了儿童哮喘管理流程图中华儿科杂就54（3）: 167-181儿童支气管哮喘哮喘的定义 诊断和评估中华儿科杂就54（3）: 167-181新指南哮喘定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高 反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主 要临床表现,常在夜间和（或）凌晨发作或加 剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有 随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气 气流受限。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）： 167-1812016版儿童哮喘指南哮喘定义支宅管哮喘是一种以

6、慢性 气道炎症和气道高反应性 为特征的异质性疾病以反复发作的喘息.咳嗽. 气促.陶闷为主要临床表 现,常在夜间和（或）凌晨 发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形 式和严重程度具有随时间 而变化的特点,并常伴有 可变的呼宅气流受限。2014 GINA哮喘定义 A heterogeneous disease Usually characterized by chronic airway inflammation.Defined by the history of respiratory symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tig

7、htness, and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitationwww.ginasthma.orRv6岁儿童喘息临床表型中华丿用杂志，54（3）£ 167281NOTE症状非特异诱因多样突发突止-规律/季节家族/既往史 増加可能性呼气相为主 的呼吸困难肺功能可辅助诊断临床特点A呼吸道症状:诱因多样'性:上呼吸道感染.变应原暴露.剧烈 运动.大笑.哭闹.气候变化等反复发作性:突然发作或发作性加重时间节律性:夜间及凌晨季节'

8、;性:秋冬季节或换季时可逆'性:平喘药可缓解，可有明显缓解期病史/家族史:湿疹.变应性鼻炎等病史,或哮喘等过 敏性疾病家族史。呼气相哮鸣音:重症哮喘急性发作时"沉默肺"按症状表现形式:发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可 完全缓解,发作间歇期无症状。多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇 期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。厂 NOTEA上述喘息表现分型对于长期预后的预测作用相对较差。 而喘息发作的频率和严重程度对预后的预测相对更好。MThe temporal pattern of wheeze during prescho

9、ol years (episodic viral wheeze or multiple-trigger wheeze) is a relatively poor predictor of long-term outcome (transient versus persistent wheeze). Frequency and severity of wheezing episodes are stronger predictors of long-termOUtcome.MEur Respir J. 2014Apr；43(4)：ii72-7， J境因素早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者（环

10、境因素导致的肺发育延迟所致），随着肺逐渐发育成熟，大多数在3岁之内喘息逐渐消失。Darveaux et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014:2:658-63Darveaux et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014:2:658-63v6岁儿童喘息特点早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：与急恺呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应征表 现和家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至 学龄期”部分患儿在12岁时仍然有症状。病第诱发反复喘息Darveaux et al. J Allergy Clin Immunol Pract

11、 2014:2:658-63/ST»2岁以内：呼吸道合胞病毒（RSV ）等感染相关;A 2岁以上：鼻病毒（RV ）等感染相关迟发性喘息/喙喘：有典型的特应征背景,往往伴有湿疹和变应性鼻炎,哮喘症状當迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。中华医学合儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）: 167181幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究Pre-br on chodilator Spirometry2(J)g6>mLLYear 5 Year 6 Year 7 Year 86T.4.2("l)L> 山LLYear

12、5 Year 6 Year 7 Year 8Darveaux et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014:2:658-63(?+)50 匚 P2S.HP<三 boH jo spoos.z指导治疗？预后预测？ y-Z/! Persistent: wheezing LRI before age 3 yr and at 6yr婴幼儿喘息及肺功能变化在实际临床工作中,上述表型分类方法通常无法实时.可靠地将患儿归入具体表型中f表型分类的临床指导意义尚待探讨4681012141618Age, yearsMorgan WJ( et al. Am J Respir

13、Crit Care Med 2005 Nov 15; 172(10): 1253-8.哮喘的诊断“呼吸道症状.体征及肺功能检查一证实存在可变的呼气气流受限/排除可引起相关症状的其他疾病NOTE:典型表现者1 症状：反复喘息.咳嗽、气促.胸闷,多与接触变应原、冷空气物 理.化学性剌激.呼吸道感染、运动以及过度通气伽大笑和哭闹）等有关, 常在夜间和阈凌晨发作或加剧。2 体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气 相延长。3可变性:坨症状和体征鈿哮喘治疗有效，或自行缓解。4 除外：其他疾病所引起的喘息.咳嗽、气促和胸闷。符合第14条,可诊断为哮喘。嗟哺的诊断症状体征提示哮喘者,强调

14、尽可能进行肺功能检查 我国城市儿童哮喘的漏诊率高达 30%获取可变呼气气流受限的客观诊断依据,避免诊断不足 和诊断过度中华医学合儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.54（3）: 167181v6岁儿 童哮喘的 诊辭估儿童哮喘多起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其月市 功能损害往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是 必要的根据症状/发作的频度、严重程度及是否 存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展 为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需 要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进 步支持或排除哮喘的诊断以下特点高度提示喙喘诊断:多于每月1次的频繁发作性喘息;活动诱发的咳嗽或喘息；中

15、华医学刽L科学分会呼吸学组，中华儿科杂就54（3）: 167181中华医学刽L科学分会呼吸学组，中华儿科杂就54（3）: 167181v6岁儿 童哮喘的 诊辭估»非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;»喘息症状持续至3岁以后;抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。中华医学刽L科学分会呼吸学组，中华儿科杂就54（3）: 167181中华医学刽L科学分会呼吸学组，中华儿科杂就54（3）: 167181反复喘息学龄前儿童（怀疑哮喘诊断）”可尽早试验性治 疗48周，并进行再评估。如治疗无明显疗效,建议停药 并作进一步诊断。高危儿建议抗哮喘规范治疗”可选择长期控制治疗方案, 并定期（36个月）重

16、新评估以判断是否继续。 mAPI和A P T等可用于持续哮喘危险度评估中华医学刽L科学分会呼吸学组，中华儿科杂就54（3）: 167181中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）: 167181 A4次喘息发作且X次经医生诊断or 条次要指标并满足X条主要指标哮d颛测 指数 Modified asthma predictive index, mAPI阳性：613岁哮喘危 险度升高4-10倍卩月性：95%长大后未 发展为哮喘咳嗽变异性哮喘（C VA）的诊断儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现。1.咳嗽持 1ST常在运动夜间和（或）凌晨发作或加重 以干咳为主,不伴有喘息

17、；2临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除具他原因引起的慢性咳嗽；z ；77；"5 .支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2 周）13% ；&.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第4项为诊断基本条件。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）: 167181哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测诊断评估的重要手段和依据过敏状态检测了解过敏状态r环境干预特异性免疫治疗宅道炎症指标检测连续监测有助于评估控制水平,指导优化治疗方案哮喘患儿主要表现为阻塞性通=功能障碍，且为可逆性。如肺通

18、宅功能降低,可考虑行支二管舒张试验,评估二流受限 的可逆性；如肺通宅功能未见异常,可考虑行支宅管激发试验,评估宅道 反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支二管舒张试验阳性、支二管激发试验阳性,或PEF日间变异率V213%均有助于确诊。丿z；z 吸入变应原早期致敏（3岁）是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息怀疑哮喘的儿童,推荐迸行变应原皮肤点剌试验或血清变应 原特异性igE测定。检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。,外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。评估嗜酸性粒细胞性=道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数:学龄期儿童常能配合。水平増高与 宅道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏

19、状态相关。FeNO检测：上感后持续升高4周,可预测学龄期哮喘。非特异性指标。不推荐单纯以FeNO水平高低决走哮喘患儿是 否使用ICS治疗或ICS升/降级治疗。警告O危险帀豈广、PEF为个人最佳值80100%止吊K-Z日间变异率20 %,此为安全区PEF为个人最佳值的60-80% ,日间 变异率为20-30% z警告可能有哮 喘发作PEF为个人最佳值为60%以下,病 人在安静时咳喘明显,不能活动, 不能平卧，需立即加强治疗或就诊平均日内PEF日变异率日内最高最低之差/日均值，2周的平均值（日内最高PEF日内最低PEF）PEF日变异率二X100%1/2 （日内最高PEF+B内最低PEF ）www.

20、qinasthma.orq哮喘诊断和病情监测评估的相关检查胸部影像学检查鉴别诊断支气管镜检查鉴别诊断哮喘临床评估工具评估哮喘控制状况没有指征情况下,不建议常规进行胸部影像学检查。怀疑其他疾病如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其 他有影像学检查指征的疾病时依据临床线索所提示的疾病 选择进行胸部熾平片或CT检查。< 反复喘息或咳嗽但经规范哮喘治疗无效怀疑其他疾病（如 异物、气道局灶性病变和先天性结构异常等）应考虑予以 支气管镜检查以进一步明确诊断。应根据患儿年龄和就诊条件,选用合适的评估工具,定期评估: 哮喘控制测试（Asthma Control Test r ACT ,适用于二12岁）

21、儿童哮喘控制测试（Childhood Asthma Control Test r C ACT,适用于471岁儿童） 哮喘控制问卷（Asthma Control Questionnaire , ACQ） 儿童呼吸和哮喘控制测试（Test for Respiratory andAsthma Control in Kids r TRACK ,使用于5岁以下）JAsthma Control Testf ACTSCORE1 In the past 4 weeks, how much of the time did your Bsthm已 keep you from getting as much don

22、e at work, school or at home?All ofMost ofSome ofA littleNone ofthe time 1 the time 2the time 3of the time4the time52. During the past 4 weeks、how often have you had shortness of breath?More thanOnce3 to 6 timesOnceorNot at all 5Once a day 1 a day 2a week 3twicea week 43. Durlng the “st 4 weeks, how

23、 often did your asthma symptoms (wheezlng, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at nIght or earlier than usual in the morning?4 or more2 to 3 nightsOnce aOnce orNot at all 5nights a week 1 a week 2week 3twice 44. During the past 4 weeks, how often have you used your re

24、scue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?3 or more1 or 2 times2 or 3 timesOnce a weekNot at all 5times per day 1 per day 2per week 3or less 45. How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?CompletelyControlled 5Not ControlledPoorlySomewhatWellat All 1 Controlled 2 C

25、ontrolled 3Controlled 419or less19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。Childhood Asthma Control Testf C ACT for children 4 to 11 years1. How is your asthma today?2 How much of a problem is your asthma when you run, exercise or play sports?3 Do you cough because of your asthma?4 Do you wake up during the night because of

26、 your asthma?Please complete the following questions on your own(Parent)5 During the last 4 weeksz how many days did your child have any daytime asthma symptoms?6. During the last 4 weeksz how many days did your child wheeze during the day because of asthma?7. During the last 4 weeks, how many days

27、did your child wake up during the night because of asthma?IMM0GotdZ Hjw« a antn is 仲Wn p>i rui.倾期制 p 的 swts1.Uli th Vflit 1s 血00Its a Ittttbut c*jf.0T«. 41 Ol ON #,0Y«$. rml ft tm?Tw. iom(rtteOmfKq km ol Ihg tine1. How n yiu tstfena Mtf?fYh. diol th* Ined0Y帕 milf neY«. tame ol

28、 lb? fneflo. 砸 o1 th? tine4 D) % ip 血Ite ii|H teoiM (f 艸 asttora?0FMitar0l-3dj/s0MOcbrs0H1畑 011-24 (fapE 呵也 y6. Dinn( thebw miw dandd wrcM wteue dumg He dM tecauw af 运 tnu?0FMitar0l-3dj/50MO如01141 da)s11-24 (fan0Pteae complete the following questions on your ownS.0irnftfKU$r4wks. bwnury则“hm 诒尺 kt/w

29、asthna symrmns*000000Not at ar13娜4】0励11“如11茁a那?. Djnnf thelast4fc bw miw dandd wrcM updunig tie m;M tecwseof asttma!19or less19分或以下#说明哮 喘控制情况不佳。Test for Respiratory and Asthma Control in Kids . TRACKFOR preschool-aged childrena、During the past 4 weeks，how often was your child bothered by breathing p

30、roblems, such as wheezing# coughing, or shortness of breath?Not at all once or twice once every week 2 or 3 times a week 4 or more times a weekTABLE III. Evaluation of lhe discrim in ani validity of TRACK; physicb ns' ratings of controlControl ratingStatistical test E RvalueWell controlledNot we

31、ll controlledVery poorly controlledDevelopment sample*n = 102n = 132n = 80TRACK score mean (SD)85(13.1)64.0 (18.2)47.4 (213)105丄 <.001Validation samplen = 59n = 60n = 46TRACK sco© mean (SD)8L9 (15.4)67.3 (14.7)45.9 (20.9)58.7, <-001 314. Dta ire missing for 7 pitieats.TABLE IV. EvaluDtion

32、 of the discriminant validity of TRACK: recommended change in therapyTherapy recommendationStatistical test E P valueStepped-down therapyNo change in therapyStepped-up therapyDevelopment sample*n = 13n = 196n = 105TRACK sco© mean (SD)76.2 (17.8)72.9 (20.3)53.7 (22.2)304 <.001Validation sampl

33、en = 11n = 106n = 4&TRACK sco© mean (SD)59.4 (28.2)73.9 (19.0)52.0 (19.2)212 <.001Never once twice 3 times 4 or more timeH?<s(acuie exacerbation) ®H?®<s(chronic persistent) _mzlsg(c=nica- remission)當IFall刪iffiM齧区 1 蟹耳a回須H?i卡m砂煖斋II刪岡齧i蛊潮a跡dlr血SB-&誉毎泊戲 54 (3) :h67h8h哮喘的

34、分期中华儿科杂志，54（3）: 167-181岁儿童评估项目过去4周r患儿存在:基于"哮喘的分级哮喘控制水平"分级哮喘症状控制水平分级良好控制部分控制未控制中华儿科杂志，54（3）: 167-181中华儿科杂志，54（3）: 167-181日间症状2次/周？存在 存在1-2IJJ341 页夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用2次/周因哮喘而岀现活动受限中华儿科杂志，54（3）: 167-181v6岁儿童评估项目哮喘症状控制水平症状控制中华儿科杂志，54（3）: 167-181过去4周r患儿存在:良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状 1次/周？夜间因哮喘憋醒或咳嗽？无存在

35、存在应急缓解药使用1次/周2项341 页因哮喘而岀现活动受限（较其他儿童跑步烦耍 减少,步行烦耍时容易疲劳）哮喘的分级基于”哮喘控制水平”分级评估项目过去4周.患儿存在:日间症状2次/周？夜间因哮喘憋醒？ 应急缓解药使用2次/周 因哮喘而岀现活动受限哮喘症状控制水平分级良好控制部分控制未控制存在2顶存在34顶症状控制中华儿科杂志，54（3）: 167-181中华儿科杂志，54（3）: 167-181未来风险未来发生哮喘急性发作的危险因素未启动ICS治疗或ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、 用药依从性差）频繁使用短效阳受体激动剂（SABA）（过度使用SABA（使用定量压力气雾剂

36、 200吸/月）是哮喘相关死亡的 独立危险因素不可逆肺功能损害的危险因素:未启动ICS治疗或ICS使用不当 药物相关不良反应风险哮喘的分级基于"疾病严MT 分级A依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级,通常在控 制药物规范治疗数月后进行评估。哮喘的严重度并不是固定不变的,会随着治疗时间而变化重度持续哮喘:中度持续哮喘:需要第彳级或第§级阶梯治疗方案治疗轻度持续哮喘:第3级阶梯治疗方案治疗能达到覆好控制中华儿科杂志，54（3）: 167-181第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制中华儿科杂志，54（3）: 167-181哮喘的分级n6岁儿童基于”急性发作严重

37、度”分级表3 N6岁儿童哮喘急性发作严重度分级比小临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最 佳值的百分数（）SABA 治疗80SABA 治疗前：50 80SABA 治疗后：60 80SABA治疗前:W50SABA治疗后:W60无法完成检査血氧饱和度（吸空气）0.90-0.940.90 0.940.

38、900.90注（1）润断急性发作严巫度时，只要存在某项严巫程度的指标，即可归人该严巫度等级;（2）幼龄儿重较年长儿和成人更易发生高碳酸 血症（低通气）;PEF：最大呼气堀流虽;SABA：短效p2受体激动剂哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级v6岁儿童表4<6岁儿童哮喘急性发作严重度分级3症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）aM0.92<0.92讲话方式b能成句说单字脉率（次/min）<100>200（0 3 岁）> 180（4 5 岁）紫绡无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失难治性哮喘中华儿科杂志，54（3）: 167-181中华

39、儿科杂志，54（3）: 167-181中华儿科杂志，54（3）: 167-181中华儿科杂志，54（3）: 167-181过敏原等环境因素暴露,合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳儿童时期难治性哮喘（difficult-to-treat a sth ma沃套宙手疳寿依从柱奎,心理因素,注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素,经 过正规高强度治疗仍控制不佳的重症难治性曙喘 （severe refractory asthma）相对少见中华儿科杂志，54（3）: 167-181儿童支气管哮喘的治疗哮喘治疗.qinasthma.orq.qinasthma.orq2014 GINA.qinasthma.

40、orq将目标简化为2条达到症状良好控制并维 持正常活动水平控制未来风险，将未来 急性发作、恒定乜受 限和药物副反应的危险 降到最低.qinasthma.orq卡期管理的目标厂但新指南依然沿用了A2012 GINA更细致的管理目标“达到并维§空制/维持正常的活动水平，包 屣动能力/维持啊能水平尽BSifi 正常/预防哮喘急性发作/避免因哮喘药物治疗导致 的不良反应预防哮喘导致的死亡。丿中华儿科杂志，54（3）: 167-181中华丿用杂志.54（3）: 167-181ICS：吸入性糖皮质激素.LTRA：白三烯受体拮抗剂防治原则r1治疗原则kJ哮喘的防治原则控制治疗应尽早开始长期坚持、扌

41、就 规范、个体化治疗原则注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的 长期管理厂急性发作期:快速缓解症状要点:平喘.抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期:防止症状加重和预 防复发,并做好自我管理要点:避免触发因素抗炎治疗降低气道高 反应性.防止气道重塑儿童哮喘的长期治疗方案防原心 喘应儿哮变患1 处 育题 教避问按需使用SABA是最有效的 缓解药物,是所有年龄儿童 急性哮喘的首选治疗药物中重度哮喘或吸入SABA单 药效果不佳时可选联合吸 入抗胆碱能药物 丫6岁儿童可使用福莫特罗 和布地奈德单一吸入剂作为 控制药物和缓解药物应用抗炎药物为主,需持续使用,并适时调整剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗（第二级

42、）优选方案需考虑升级治疗时： V6岁患儿优选増加ICS剂量"岁儿童优选ICS/LABA联合治疗中华丿用杂志.54（3）: 167-181ICS：吸入性糖皮质激素.LTRA：白三烯受体拮抗剂M6岁儿童哮喘的长期治疗方案中华丿闲杂志，54（3）: 167-181 2016指南借鉴GINA ,控制药物分为"优选方案及"具他方案二6岁哮喘患儿起始长期治疗优选方案：低剂量ICS -低剂量ICS/LABA -中高剂量ICS/LABA -联合其他药物治疗于预措施第1级第2级第3级第4级第5级 IIII 菲药物干预II哮喘防治数育环境控制缓解药物按需使用速效為受体激动剂优选方案二

43、ICS/LABA中ICS/LABA中高 W*ICS/LABA|LTRA和 C«>茶碱口服最任剂虽|药物其他 方案-IRTMeLTRA间歌(«)Mftics低捌量1CS+LTRA中奇剂量ICS 低剂量】CS+缓释茶被中高制ICS*LTRA中高 M«ics+缓禅茶破中忘剂 M1CS/LABA <TRA或缓稈茶赣中高 #iJtICS/LABA+LTRA和（或> 茶碱+抗1昶沟疗<6岁儿童哮喘的长期治疗方案 <6岁儿童曙喘的长期治疗,最有效的治疗药物是吸入性糖皮质激素 <6岁哮喘患儿长期治疗优选方案：低剂量ICS （起始）-双倍低剂量I

44、CS -中高剂量ICS+LTRA（第四级）部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/S AB AICS :吸入性糖皮质激素f LTRA :白三烯受体拮抗剂f LABA :长效阳受体激动剂;ICS/LABA :吸入性糖皮质激素与长效B2受体激动列联合制剂控吸质> ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症 状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气 道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率> ICS通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作 用,般在用药12周后症状和肺功能有所改善, 气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治 疗>每日规律使用IC

45、S治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于 间歇性使用或按需使用ics0>长期规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部 分有效。> ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口 腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐 或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率>长期硏究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、 骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制 作用A6岁儿童常用ICS的每日剂量换算药物种类低剂Jt (pg)中剂（pg）高剂（pg）<12岁"2岁<12岁"2岁<12岁工12岁丙酸倍 氯米松CFC100-200200-500400-100

46、0>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50-100100-200200-400>200>400布地奈德DPI100-200200-400400-800>400>800布地奈德雾化混悬液250-500无资料-1000无资料>1000无资料丙氟替卡松HFA100-200100-250500500>500>500注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对 低剂量ICS治疗有效。CFC:氟利昂；HFA:氢氟烷；DPI:干粉吸入剂中华儿科杂志，54（3）: 167-181<6岁儿童吸入性糖皮质激素每日低剂量(pg )

47、 *药物种类1低剂量'二丙酸倍氯米松H FA100布地奈德PMDI+储雾罐'200布地奈德雾化悬液r,500丙酸氟替卡松HFA100注：a此剂量为相对安全剂量；HFA :氢氟烷；pMDI :压力定量气雾剂中华儿科杂志，54(3): 167-181压力定量气雾剂(pMDI)pMD+储雾罐儿童哮喘吸入装置的选择和使用适用年龄吸入方法注意点在按压气雾剂前或同时缓>6岁慢地深吸气(30L/min),随后屏气510s各年龄缓慢地深吸气或缓慢潮气 量呼吸同上，尽量选用抗静电的储物罐，v4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)雾化器各年龄缓慢潮

48、气量呼吸伴间隙深 吸气选用合适的口器(面罩)；如用毫气驱动，流量26L/min; 普通超声雾化器不适用于哮喘 治疗中华儿科杂志，54(3): 167-181患者对ICS治疗的认知2000年AIRIAP第一次调查结果显示1 :患者对ICS治疗的认知情况 ICS总体使用率仅13.6% #半数以上患者依靠速效支气管剂治疗 仅20.1%的入组患者对ICS有一定了解#其中> 1/3认为ICS的治疙極可能高过获益。在过去 1年内 43.6%因哮喘导致急诊或入院治疗 15.3%因哮喘导致住院 36.5%患儿因哮喘而缺课,26.5% 成人患者因哮喘误工>超过一半(56.7% )因为戲:叼頑反应而不

49、遵从医嘱.在过去 4周内中:-51.4%患者有日间症状 44.3%伴哮喘导致的睡眠问题J Allergy Clin Immunol. 2003 Feb;lll(2):263-8.患者对ICS治疗的认知我国患儿及家长对ICS治疗的认知2009年全国29城市哮喘儿 童家长知信行调查69 %的家长认为按照医嘱长期吸 入激素对于孩子的生长发育有影响赵京等全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调査中华医学会2010年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛如何看待ICS对儿童身高的影响 P哮喘控制不良带来的风险:急性加重,甚至死亡生活质量下降.运动受限.心理影响等疾病本身对生长发育的影响Lancet

50、1976; 2:197 -8. N Engl J Hed 2012; 367 (10): 904-12:早发哮喘（3岁前）与身高影响相关.长期应用ICS吸入治疗的影响哮喘确诊时间延长及过敏（皮肤过敏试验阳性）是影 响成年后身高的独立危险因素；如何看待ICS对儿童身高的影响 P长期应用ICS吸入治疗的影响:IIAr 皿 测剂量依赖,应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高久Engl J Med. 2000 Oct 12;343 (15):1064-9. 4Pharmacoepidemiology and Drug

51、 Safety, 2002; 11: 715 -7201. Lancet 1976; 2:197 -&2. N Engl J Med. 2012; 367 (10): 904-12影响集中在治疗的第一年,治疗后期各组间生长速率无统计学差异,对身高的影响非进展性f不累积2The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINEICS对哮喘患儿成年身高的影响Kelly HW. N Engl J Med. 2012 Sep 6；367(io)：9O4-12.平均成年身高 (cm)布地奈薇 (N=281 )奈多罗米 (N=285 )安盛剂 (N=377 )所有患者171.1172.1172.3性别女162.8163.9164.6男176.8177.6177.6入组时年龄58岁170.7171.8172.69-13 岁171.4172.4171.9进一步分析治疗初期(第芬2年)数据显示除了ICS剂量外,成