难产转化12护理ppt课件

1、异常产程的识别和处置异常产程的识别和处置北京大学人民医院北京大学人民医院 产科产科王山米王山米 骨盆是不变的骨盆是不变的,形状不可估量形状不可估量 分娩四要素的关系分娩四要素的关系正常骨盆正常骨盆 入口入口 呈心型呈心型 出口出口 呈漏斗型呈漏斗型 funnel shaped pelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后径前后径狭狭 窄窄 横径狭窄横径狭窄transverselycontracted pelvis女型女型男型男型扁型扁型猿型猿型Mixed types 猿猿 -男型男型 女女- 猿型猿

2、型 女女- 男型男型女女- 扁型扁型 猿猿-女型女型 男男- 猿型猿型 男男-女型女型男男- 扁型扁型 扁扁-男型男型 扁扁-女型女型 4种纯型骨盆种纯型骨盆 10种混合型种混合型 骨骨 盆盆4种纯型骨盆种纯型骨盆 10种混合型骨盆种混合型骨盆 胎儿 可控！ * 径线是可以控制的 (孕期控制胎儿体重) * 胎产式在孕期可以纠正 * 胎方位在产程中是可以改动的13.39.511.3儿头前后径儿头前后径儿头横经儿头横经9.3产力 是可变的 受头盆影响 受膂力、心思的影响 药物影响精神心思要素 自信心、支持； 精神支柱！分娩四要素的关系分娩四要素的关系产前难产危险要素识别产前难产危险要素识别 身体矮

3、小身体矮小 骨产道：骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 软产道：软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫盆腔肿瘤、瘢痕子宫 子宫过度膨胀：胎儿过大头盆不称子宫过度膨胀：胎儿过大头盆不称 多胎妊娠、羊水多胎妊娠、羊水过多过多 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 异常先露和异常胎位异常先露和异常胎位添加初产妇难产的要素添加初产妇难产的要素缺乏缺乏“活泼期的准确定义活泼期的准确定义过早入院待产过早入院待产继续电子胎儿监护继续电子胎儿监护硬膜外麻醉硬膜外麻醉产程中被限

4、制走动产程中被限制走动产程中缺乏护理支持产程中缺乏护理支持过早住进产科病房过早住进产科病房 宫颈扩张宫颈扩张3cm3cm住院的产妇住院的产妇 接受更多的干涉措施，难产会更多接受更多的干涉措施，难产会更多 宫颈扩张宫颈扩张3cm3cm的妇女应送察看室，的妇女应送察看室， 而不是住院，那么：而不是住院，那么： 分娩结果类似分娩结果类似 催产素催产、催产素催产、 止痛药运用和硬膜外麻醉的止痛药运用和硬膜外麻醉的 比率都更低比率都更低 剖宫产率无差别！剖宫产率无差别！继续电子胎儿监护继续电子胎儿监护 与延续听诊法相比，与延续听诊法相比， 因胎心监护图异常的剖宫产率升高因胎心监护图异常的剖宫产率升高 总

5、的剖宫产率高总的剖宫产率高 减少病人的活动减少病人的活动硬模外麻醉硬模外麻醉 与初产妇的难产有关与初产妇的难产有关 添加胎方位和枕后位的危险添加胎方位和枕后位的危险 延伸第一、二产程的时间延伸第一、二产程的时间 添加阴道手术助产的风险添加阴道手术助产的风险 镇痛前充分告知！镇痛前充分告知！走动限制走动限制 在直立位置上，子宫内压力更高在直立位置上，子宫内压力更高; ; 走动的妇女产程较短走动的妇女产程较短; ; 小型前瞻性随机病例小型前瞻性随机病例 对照研讨报告，对照研讨报告， 走动和催产素走动和催产素 对难产一样有效！对难产一样有效！11cm 13cm 12.75cm9.511.313.3正

6、常正常衔接衔接儿头枕额径儿头枕额径在骨盆入口平面在骨盆入口平面 横斜径横斜径枕前枕前( (* *横、横、* *后位后位 异常衔接异常衔接 1 1 高直高直与前后径衔接与前后径衔接 高直位高直位高直前位高直前位: :有能够从阴道分娩！有能够从阴道分娩！ 胎儿小、产力好，胎儿小、产力好， 高直后位高直后位不能阴道分娩不能阴道分娩 剖宫产剖宫产 儿头极度仰伸儿头极度仰伸 面先露面先露 颏前位颏前位 有阴道分娩能够有阴道分娩能够继续性颏后位继续性颏后位不能阴道分娩不能阴道分娩异常衔接异常衔接 2异常衔接异常衔接 3 3倾势不均倾势不均 前顶骨入盆前顶骨入盆 前不均倾前不均倾 前不均倾前不均倾 一旦确诊

7、一旦确诊 剖宫产剖宫产异常衔接异常衔接 3 3 后顶骨入盆后顶骨入盆 后不均倾后不均倾 后不均倾后不均倾有阴道分娩能够有阴道分娩能够下降下降 descent ( descent (受阻受阻) )俯屈俯屈 flexion flexion枕额径枕额径 枕下前囟枕下前囟径径 11.3cm 11.3cm 9.5cm 9.5cm 异常：异常： 高直位高直位 ( (前、后前、后 胎头俯屈胎头俯屈 flexion 11.39.5内旋转内旋转 儿头前后径儿头前后径9.5cm) 9.5cm) 顺应中骨盆平面前后径顺应中骨盆平面前后径(11.5cm)(11.5cm) 胎头内旋转胎头内旋转 internal rot

8、ation45度度枕前位枕前位 向前旋转向前旋转 45 45 度度枕横后位枕横后位 向前旋转向前旋转 90 90度度异常：异常：继续性枕横后继续性枕横后位位 产程中的监护小时 埋伏期 活泼期 第二产程 1 血压、体温、脉搏监测 4 2 酌情2 阴道检查 4 23 宫缩监护 1 1/2 5分钟4 胎心监护 1 1/2 5分钟5 心情和行为 1 1/2 随时抑郁、焦虑产程中产程中 以产妇为中心，人性化效力！以产妇为中心，人性化效力！1 1进展心思引导、陪伴分娩、运用适宜技术进展心思引导、陪伴分娩、运用适宜技术 减轻分娩疼痛导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入减轻分娩疼痛导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入。2

9、 2埋伏期留意维护好产力：埋伏期留意维护好产力： 适当运用安定适当运用安定10mg10mg或哌替啶或哌替啶100mg100mg肌注肌注3 3产程中，鼓励进食；产程中，鼓励进食； 自在体位胎膜早废除外，及时排空膀胱。自在体位胎膜早废除外，及时排空膀胱。4 4鼓励阴道自然分娩，减少不用要的人为干涉，鼓励阴道自然分娩，减少不用要的人为干涉， 降低剖宫产率。降低剖宫产率。难产的认识难产的认识 根据产程图根据产程图 在分娩早期能够需求经常检查宫颈进展在分娩早期能够需求经常检查宫颈进展 检查人员的衔接性，可以减少客观误差检查人员的衔接性，可以减少客观误差胎方位的变化胎方位的变化产力产力识别难产识别难产 产

10、程异常的常见缘由产程异常的常见缘由 头盆不称头盆不称 骨盆倾斜度过大骨盆倾斜度过大 胎方位：继续性枕横位、继续性枕后位、胎方位：继续性枕横位、继续性枕后位、 面先露、额先露、高直位、前后不均倾位面先露、额先露、高直位、前后不均倾位 产力异常产力异常骨盆倾斜度骨盆倾斜度 1平卧时：平卧时： 入口平面入口平面 与垂直面夹角与垂直面夹角非孕时：非孕时：50-55度度孕晚期：孕晚期：3-5度度70度：倾斜度过度：倾斜度过大大骨盆倾斜度骨盆倾斜度2倾斜度过大倾斜度过大7070度度 * * 妨碍儿头入妨碍儿头入盆盆 难产难产 * * 产力方向改产力方向改动动 产轴向下、产轴向下、后后 严重会阴裂伤严重会阴

11、裂伤 骨盆倾斜度骨盆倾斜度 3 骨盆倾斜度过大骨盆倾斜度过大 临床表现临床表现 1 悬垂腹悬垂腹2 背部腰骶交界处向内背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，手拳可从卧硬床时，手拳可从 腰部经过。腰部经过。3 假骑跨景象假骑跨景象4 平卧时，耻骨结合下平卧时，耻骨结合下 降降1-2cm,更接近产床更接近产床骨盆倾斜度骨盆倾斜度 4倾斜度过小倾斜度过小 1.2/h - - 经经1.5/h 0-4-9-儿头下降儿头下降 潜潜 伏伏 期期 -加加- 急急 速速 期期 -下降速度下降速度 0.86cm/h 初初1cm/h 经经2cm/h 产程产程 I程程 II程程 III程

12、程 埋伏期埋伏期 活泼期活泼期延伸延伸hr 16 8 初初 2 经经 1停滞停滞hr - 2 初初 1 - 经经 0.5处置处置hr 8 4 1 10方法方法 休憩休憩 一查一查 内诊内诊 手手 取取 难产难产? 二破二破 8h8h延伸延伸16h16h强镇静剂强镇静剂哌替啶或地西泮哌替啶或地西泮有进展有进展无进展无进展4小时小时PV 缩宫素缩宫素明显头盆不称明显头盆不称或宫颈难产或宫颈难产无头盆不称无头盆不称宫颈已容受或开大宫颈已容受或开大2cm2cm人工破水人工破水剖宫产剖宫产有进展有进展无进展无进展有进展有进展无进展无进展剖宫产剖宫产123活泼期异常的表现活泼期异常的表现 宫颈扩张异常宫颈

13、扩张异常 4小时小时 仍未开全；仍未开全； 缓慢：初产妇缓慢：初产妇 1.2cm/h 经产妇经产妇 1.5cm/h停滞停滞: 2小时不再扩张；小时不再扩张； 先露下降异常先露下降异常 ( 加速期下降加速期下降 0.86cm/h 急速期下降急速期下降 1cm/h ) 宫口开大宫口开大6cm第二产程第二产程延缓：延缓： 初产妇先露下降初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降经产妇先露下降2cm/h 停滞：停滞： 宫口开大宫口开大6cm 初产妇初产妇 1小时；小时； 经产妇经产妇 半小时半小时 先露下降无进展。先露下降无进展。 埋伏期休憩埋伏期休憩4 4小时后小时后 活泼期异常活泼期异常一查一查 *

14、 * 查骨盆：查骨盆： * * 查胎头查胎头: :儿头变形儿头变形, ,颅骨重叠颅骨重叠 头盆不称头盆不称 剖宫产剖宫产 * * 查胎方位查胎方位: :枕横枕横( (后后) )位位 手转手转儿头或侧卧位儿头或侧卧位 高直后、前不高直后、前不均倾均倾 剖剖宫产宫产 * * 查儿头高低位置；查儿头高低位置； 内诊内诊发现严重异常胎方位发现严重异常胎方位 剖宫产剖宫产 仰伸仰伸( (额先露额先露高直后位高直后位颏后颏后前不均倾前不均倾骶骨骶骨* *查宫颈：宫颈水肿查宫颈：宫颈水肿 1% 1%普鲁卡因普鲁卡因 10-20ml 10-20ml + + 阿托品阿托品1mg 1mg 宫颈多点封锁宫颈多点封锁

15、头盆相称头盆相称 二破二破: : 人工破水人工破水人工破膜人工破膜最初积极处置产程的最初积极处置产程的 一部分产程缩短一部分产程缩短60-12060-120分钟分钟能够添加变异减速或不称心胎心率图能够添加变异减速或不称心胎心率图破膜与催产素运用破膜与催产素运用 比单破和等待可缩短产程！比单破和等待可缩短产程！ 有选择性的破膜！有选择性的破膜！v 三点滴三点滴v 察看察看30-60,产力差时加用产力差时加用v 缩宫素点滴缩宫素点滴v 有效宫缩有效宫缩 2-4 自娩自娩 v 助产助产v经处置宫口扩张未达经处置宫口扩张未达v 初产妇初产妇1.2cm/hr，经产妇，经产妇1.5cm/hrv 剖宫产剖宫

16、产宫颈扩张活泼期宫颈扩张活泼期第二产程第二产程8h8h 宫颈扩张延缓初宫颈扩张延缓初1.2cm/h,经经 1 1小时小时, , 经产妇经产妇 0.5 0.5小小时时 延伸延伸: : 初产妇初产妇 2 2小时小时, , 经产妇经产妇 1 1小时小时 阴道检查！阴道检查！ 阴道检查阴道检查判别有无阴道分娩条件判别有无阴道分娩条件 1 1胎头高低位置：胎头高低位置： 胎头骨质达胎头骨质达S+3cmS+3cm以下以下可阴道分娩可阴道分娩 胎头骨质未达胎头骨质未达S+3cmS+3cm， 剖宫产。剖宫产。 2 2胎方位：胎方位： 正常正常 继续枕横、后位，可手转头、体位继续枕横、后位，可手转头、体位 可行

17、阴道分娩指点产妇用力可行阴道分娩指点产妇用力 或助产；或助产； 手转儿头困难手转儿头困难 剖宫产。剖宫产。 难产预防难产预防传统分娩方式传统分娩方式 以医生为主，医疗干涉以医生为主，医疗干涉 卧式待产卧式待产 点滴缩宫素点滴缩宫素 禁食禁食 全程产程监护全程产程监护 不陪产不陪产 添加感染添加感染 干扰医疗行为干扰医疗行为 家属不配合家属不配合 担忧他们紧张担忧他们紧张 添加医疗纠纷添加医疗纠纷 结果结果 分娩分娩“医疗化医疗化, 破坏分娩的正常性和自然性，破坏分娩的正常性和自然性， 添加分娩的费用；添加分娩的费用； 添加紧张心思；添加紧张心思； 产妇当病人，产妇当病人， 以产妇为主体转变以产

18、妇为主体转变 以医生为主体；以医生为主体；医务人员对技术的依赖性超越了对产妇才干的医务人员对技术的依赖性超越了对产妇才干的信任，一些不恰当的干涉措施还会引起并发症，信任，一些不恰当的干涉措施还会引起并发症，影响母婴平安。影响母婴平安。转变产时转变产时效力方式效力方式 现代产科现代产科 以人为本，自然、生理以人为本，自然、生理 自在体位自在体位 产时镇痛产时镇痛 鼓励进食鼓励进食 陪伴分娩陪伴分娩 缩短产程缩短产程 减少难产减少难产 减少窒息减少窒息 减少产后出血减少产后出血 提高自自信心提高自自信心 利于母乳喂养利于母乳喂养 减低产后抑郁症减低产后抑郁症转变产时转变产时效力方式效力方式 以医生为中心以医生为中心 以产妇为中心以产妇为中心 产妇不是病人产妇不是病人