非心脏手术患者围术期心血管危险评估ACCAHA指南

1、 非心脏手术患者围术期心血管危险评估非心脏手术患者围术期心血管危险评估 2007年年acc/aha指南指南acc/aha 2007 guidelines on perioperative cardiovascularevaluation and care for noncardiac surgery 齐鲁医院 张兆航 the american college of cardiology, acc the american heart association, ahal美国每年非心脏手术约3300万。其中约4，即125万发生并发症！且与心血管相关的并发症最常见！l为此，acc/aha中负责修订2

2、002年非心脏手术围术期心血管评估指南委员会2007年发布了指南修订版l意义：对心血管科和麻醉科医生有很好的指导作用！非心脏手术患者围术期心血管危险评估非心脏手术患者围术期心血管危险评估 2007年年acc/aha指南指南l临床评估l非心脏手术术前评估步骤 l非心脏手术术前针对特定疾病的评估 冠心病 高血压 心力衰竭 瓣膜性心脏病 心律失常和传导障碍l非心脏手术术前评估辅助检查l非心脏手术的围术期治疗 临床评估临床评估 六个独立的危险因素六个独立的危险因素1.缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ecg有异常q波2.充血性心衰 ：心衰病史、肺水肿、夜间阵发

3、性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、s3或x线显示肺血流重新分布临床评估临床评估 六个独立的危险因素六个独立的危险因素3. 脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史4 高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术5 术前使用胰岛素治疗的糖尿病6肾功能不全：术前肌酐大于2mg/dl临床评估：危险因素临床评估：危险因素 acc新指南新指南l新指南提出：当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病时，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外。table 1. active cardiac conditions for which the patient should undergo evaluati

4、on and treatment before noncardiac surgery (class i, level of evidence: b)condition examples不稳定型冠状动脉综合征失代偿性心力衰竭（nyna心功能4级）；急性心力衰竭严重心律失常严重的瓣膜疾病不稳定型或严重的心绞痛(cca心绞痛分级or级)急性心梗(一周以内)或近期心梗(发生心梗一周到一个月)同时伴有心肌缺血的危险因素高位房室传导阻滞度 型avb, 度avb有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括房颤),伴无法控制的室性心率(静息状态下室性心率大于100bpm)有症状的心动过缓新出现的室性心动过速严重的

5、主动脉瓣狭窄(平均压力梯度大于40mmhg,主动脉瓣口面积小于1.0 cm2或有明显的临床症状)严重二尖瓣狭窄(进行性加重的劳累性呼吸困难,劳累性晕厥,或心衰临床评估临床评估 ：危险因素：危险因素 acc新指南新指南l将有mi病史或ecg异常q波视为一项临床危险因素l近期心梗定义为评估前7d1月内有mi证据lalthough there are no adequate clinical trials on which to base firm recommendations, it appears reasonable to wait 4 to 6 weeks after mi to perf

6、orm elective surgery.l?非心脏手术术前评估步骤非心脏手术术前评估步骤l第一步 确定非心脏手术的紧急性。如是紧急手术，立即手术（ c），医生进行围术期监护及相关治疗。于术后进行危险分层并处理危险因素。如为非紧急手术则进入下一步。l第二步 判定患者有无活动性心脏病。如无，进入第三步。如有不稳定性心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应考虑推迟或取消手术，直到心脏病得到确诊和合适的治疗（ b）。非心脏非心脏手术手术术前评估步骤术前评估步骤l第三步 患者进行的是低风险手术吗？如是低风险手术，即使高危的患者，致残率和致死率相加不到1。有研究报道，大多数非心脏急诊手术当日死

7、亡率实际低于术后30天死亡率，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略。l第四步 患者功能状态是否良好且无症状？功能状态可用代谢当量来判断。如患者met4,且无症状，可按计划手术（ b）。非心脏手术术前评估步骤非心脏手术术前评估步骤l第五步 如患者功能状态差，有症状或功能状态不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定是否需要进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（ b）。 如存在12个危险因素，用受体阻断剂来控制心率后按计划手术是合理的。如有3个以上临床危险因素时，手术的心脏危险性取决于手术的类型。手术危险性分层手术危险性分层手术的心脏风险因素l术前准备的情况l患者的特异性因素(患者存在导致心脏

8、风险增加的疾病)l手术特异性因素(如液体的转移,应激的水平,手术持续的时间以及失血量等)手术危险性分层手术危险性分层手术的心脏风险因素l尽管冠状动脉疾病是围术期心脏病发生的最大危险,但是不同的手术应激与心脏病的发病率和死亡率也有密切的关系.l大血管的手术被认为是高风险的手术,目前明确规定在术前要对这样的患者进行进一步的评估l对于中等风险的手术,其围术期心脏病的发病率和死亡率取决于手术的部位和范围.一些手术操作可能很短,仅有少量的液体转移,而其他的手术时间可能很长,伴有大量的液体转移,其术后心肌缺血和呼吸抑制的风险明显提高.l医师必需准确的判断手术的风险以及进一步评估的必要性. 非心脏手术的心脏

9、风险分层非心脏手术的心脏风险分层l高危(心脏的风险大于5%) ：主动脉或其他大血管的手术、外周血管的手术l中危(心脏的风险在1%-5%)：腹部或胸腔的手术、颈动脉内膜剥离术、头颈部手术、矫形外科手术、前列腺手术l低危(心脏的风险小于1%)：内镜手术、浅表部位的手术、白内障手术、乳房手术基础氧耗量基础氧耗量metabolic equivalents(mets)l例如一名40岁，体重70kg的男性在休息状态下mets是3.5ml/(kg.min)，即为1 metsl功能状态分级（functional capacity) excellent ：greater than 10 mets good ：7

10、 to 10 mets moderate ：4 to6 mets poor ：less than 4 mets unknown,术前评估冠心病术前评估冠心病l许多无心脏病症状的患者可能有严重的两支或三支血管病变，因为这些患者表现不典型，或由于严重关节炎或周围血管疾病导致活动功能受限，不易诊断。 术前评估冠心病术前评估冠心病 对于明确冠心病的患者,以及以前患有隐匿性冠心病的患者,非心脏手术术前病史和体检的重要目的是明确： 1) 多少心肌处于危险之中？ 2)心肌缺血的阈值？（产生心肌缺血的应激的量） 3)患者的心功能怎样 4)患者是否接受了最佳的药物治疗 术前评估冠心病术前评估冠心病 1.非侵袭性

11、应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险的重要手段,血管扩张剂和肾上腺素能激动剂的药理学应激,结合放射性核素检查或超声心动图检查,可以为不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风险. 2.经皮冠状动脉造影（pci)指南对大量的临床研究进行了分析指南对大量的临床研究进行了分析,结果显示冠脉搭桥手结果显示冠脉搭桥手术并没有带来更大的益处术并没有带来更大的益处,建议采用经皮冠脉血管血运重建议采用经皮冠脉血管血运重建建(pci). i类类a级的推荐是级的推荐是: 对存在明显的左冠状动脉主干狭窄的患者,如果其伴随稳定型心绞痛,那么在非心脏手术前进行冠状动脉血运重建是有益的.对患有稳定型心绞痛的患者

12、,如果存在3条血管疾病,在非心脏手术前进行冠状动脉血运重建是有益的.对患有稳定型心绞痛的患者,如果存在2条血管疾病,同时伴有明显的左前降支的狭窄,以及射血分数低于0.5或应激实验证实的心肌缺血的存在,那么在非心脏手术前进行冠状动脉血运重建是有益的.对伴有高风险的不稳定型心绞痛或非st段抬高的心肌梗塞患者,在非心脏手术前进行冠状动脉血运重建是被推荐的.对急性st段抬高的心肌梗塞患者,在非心脏手术前进行冠状动脉血运重建是被推荐的.术前评估术前评估 高血压高血压l1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素l确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用术前评估术前评估 高血压高血压l对

13、于3级高血压的患者(收缩压180mm hg,舒张压110mm hg),应该权衡推迟手术接受抗高血压治疗的利弊.l对舒张压在110到130mm hg的患者,之前没有心梗史、不稳定型或严重的心绞痛、肾衰、妊娠导致的高血压、左心室肥大、冠状动脉重建、主动脉狭窄、心律失常以及中风的患者,没有证据显示推迟其择期手术的益处 （ weksler n, klein m, szendro g, et al. the dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? j cli

14、n anesth 2003;15:17983.）术前评估术前评估 高血压高血压l有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压更高的围术期心脏和肾脏并发症发生率l特别在使用acei or arb的患者更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。有作者建议手术当天早晨应停用acei和arb术前评估心力衰竭术前评估心力衰竭l研究表明非心脏手术时心衰的发生与预后有关l无论是心衰病史、典型的心衰的症状如阵发性夜间呼吸困难以及体征包括双肺啰音和s3等都与围术期的不良预后有关l应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰l如果可能，必须找出心衰的原因，因为这可能提供

15、关于围术期心衰和死亡风险的线索术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄l严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！ 1 如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 2对非做不可的手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 3如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术 4如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄l二尖瓣轻度或中度狭窄时，应控制好围术期心率：因lv舒张末期充盈的减少伴有心动过速，可致肺充血l但非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指

16、征l当二尖瓣狭窄严重时，高风险手术前行二尖瓣球囊扩张或换瓣可能使患者获益术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣返流术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣返流l主动脉瓣返流应注意容量控制和减轻心脏后负荷l严重主动脉瓣返流不能从减慢hr中获益：延长的舒张期会增加返流量术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣关闭不全术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣关闭不全l应用利尿剂减低前负荷，可使重度二尖瓣关闭不全患者获益l心率偏快（但不宜超过110bpm）对二尖瓣关闭不全患者有利：返流减少l避免增加lv后负荷，维持较低 的外周阻力，以增加前向血流，减少返流术前评估瓣膜性心脏病术前评估瓣膜性心脏病l如患者曾行瓣膜置换，施行可能引起菌血症 的手术

17、时需预防心内膜炎，同时需进行谨慎的抗凝治疗心律失常和传导障碍心律失常和传导障碍l出现围术期心律失常时应寻找原因：如潜在的心肌缺血、心梗、药物毒性或代谢紊乱l尽管某些心律失常相对良性，但可能暴露某些潜在的心脏疾病并增加其严重性 1如房颤和室上性心律失常可引起冠心病患者心肌需氧量增加，导致心肌缺血 2伴旁路的房颤其快速心律失常可能恶化为室颤 3室性心律失常无论是单个室早、复杂性室早或非持续性室速，除非危及患者血流动力学，通常不需治疗心律失常和传导障碍心律失常和传导障碍l完全性房室传导阻滞可能会增加手术风险，必须行永久或临时起搏器l左或右束支传导阻滞，如无严重的心脏阻滞病史或症状，围术期极少发展为完

18、全性传导阻滞非心脏手术术前评估辅助检查非心脏手术术前评估辅助检查l左室功能评估 研究表明非心脏手术前患者的lvef值与术后并发症和死亡率密切相关。lvef40的患者围术期不良事件多，包括心脏病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、心衰及室速等 对原因不明的呼吸困难患者，最好进行术前左室功能评估；对于目前或既往患心衰者出现呼吸困难加重或其他临床情况改变的患者，最好在术前行左室功能评估kertai et al found lvef less than 35% had a sensitivity of 50% and a specificity of 91% in the prediction of peri-operative nonfatal mi or cardiac death. the greatest risk of complications was observed in patients with an lvef at rest of less than 35%. in the peri-operative phase, poor lv systolic or diastolic func-tion is mainly predictive of postoperative hf an