[精品]高血压病的治疗进展

1、高血压病的治疗进展定义：是以体循坏动脉压增高为主要表现的临床综介征，是最常见的心血管疾病。可分为原发件和继发件高血压。>原发性高血压高血压的病因不明，亦称为高血压病。占95%以上。a继发性高血压血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占5%。高血压病在我国高血压存在着“一高三低”的状况，b|j：发病率尚、知晓率低、治疗率低、控制率低诊断标准 目前我国采用国际统一的标准，未服高血压药情况下，收缩j 1< > 140mmhg和/或舒张k>90mmhg, 即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1, 2, 3级。血压的测量 高血压的诊断有赖丁血压

2、的正确测定，必须以卜药物状态卜-次或二次以上ii：同日多次电复血压测 定所得的平均值为依据，偶然测的一次血压增高不能诊断为高血压,必须重复利进一步观察。心通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测暈血压，可用水银柱（或电了）血压计方法或用动态血压监测方法。2.鉴别诊断：1 一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压（sh）的患病率只占高 血压人群的5%左右，但对高血压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：（1）诊断原发性高血压（eh）的前提 是除外sh的可能。（2） sh 旦被确诊部分病例可被手术治愈。（3） sh即使不能被手术治愈，也能做到有的放矢 地合理药物治疗。（4） sh

3、如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较eh更为明显2.2 sh的分类：（- ）呼吸唾眠暂停综合征（二）肾性1实质性疾病 急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎（2）遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎（3）多囊肾（4）肾盂积水（5）肾素分泌性肿瘤糖尿病性肾病（7）结缔组织病2. 肾血管性 纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄（2）动脉粥样破化致肾动脉狭窄（3）肾梗塞（4）多发性大动脉炎致肾动脉狭窄（5）肾动脉血栓形成（6）肾动脉夹层3.肾外伤（三）内分泌性甲状腺及甲状旁腺 （1）甲状腺功能亢进（2）甲状腺功能减退（3）甲状旁腺功能亢进 肾上腺（1）库欣综合征（2）原发性醛固酮增多症（3）先天性肾上腺皮质增生性征

4、界常综合征（4）嗜銘细胞瘤（5）糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进 3.垂体：肢端肥大症（四）神经原性1.脑部肿瘤2.脑炎3.延髓型脊髓灰质炎4.口主神经功能异常5.肾上腺外嗜铅细胞瘤6.脑外伤（五）机械性血流障碍1.动静脉痿（动脉导管未闭等）2.主动脉瓣关闭不全3.主动脉缩窄4.动脉粥样破化性收缩期高血压（六）外源性1中毒2.药物（1）交感神经胺类（2）单-胺氧化酶抑制剂与麻黄索或酪胺（包括含酪胺高食物、干酪、红 酒）合用（3）避孕药人剂量强的松（5）肾移植后用药如cyclosporine （6）犬量甘草制剂的摄入（七）冥他1.妊娠毒血症2.真性红细胞增多症3.烧伤诊断过程中需要注意的问题（

5、一）遇到高血压患者，必须想到sh的可能（二）掌握sh的病理生理特点（三）认真收集与高 血爪有关的病史在采集病史时应包括以下儿点：1. 高血压家族史2高血压患病时间，血压的最高最低值及平时水平3.高血压类型（持续型或阵发性）4.夜尿增多及周期 性麻痹史5.多汗、心悸及面色苍白史6.尿痛、尿急及血尿史7.贫血及浮肿史8.高血压患者对不同类型降压药的反 应9.避孕药服用史及性发育史，包括月经來潮史10.吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点（四）体检时注意与高血压病因有关的特点立、卧位血压测定2.四肢血压及血管搏动情况3.如有条件则作24小吋动态血压观察4.体型、面色及四至末梢温度5.皮肤

6、多汗及毛细血管情况6有无.面部及下肢浮肿7.第二性征的发育情况（包括阴毛、乳房发育等）&心率及心脏朵音 9血管杂音,包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及餡窝10.眼底检查（五）常规化验要较全而,有条件者最少包括以下儿点1血常规和尿常规2.血清钾、钠、氯离子浓度测定3.血清尿素氮及肌酊含量的测定4.血糖含量测定5.血脂含量测定6.心电图7.超声心动图8.24小时动态血压监测9.夜间睡眠呼吸监测（六）常见的几种sh的临床特点除高血压外,每一种sh均有一定的临床特点，主耍的几种sh临床特点如卜；根据这些特点，可确立为某种sh可疑对象.1. 肾实质病变：以肾小球肾炎、肾盂肾炎及

7、糖尿病肾病为多见1.1急性肾小球肾炎 多见于青少年（2）有急性起病及链球菌感染史（3）有发热、血尿、蛋白尿、浮肿史12慢性肾小球肾炎（1）既往有肾小球肾炎的病史,或反复水肿史（2）有较明显贫血、血浆口蛋口降低和有氮质血症而视网膜病变不明显（3）蛋白尿出现在高血压z前和蛋白尿持续而血压增高不显著1.3. 糖尿病肾病：无论是1世或2熨，均可发生肾损害而有高血压，早期肾功能止常，仅有微暈白蛋白尿，血压也可能 止常；病情发展，出现叨显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。1.4. 慢性肾盂肾炎:（1）多发于婚育龄女性（2）反复发生尿路感染（3）详杳尿常规、尿培养及肾功能有助于鉴别2. 仔血管性高血压 （1）病

8、变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，在我国多为大动脉炎（2）高血压病程短，进展 快，多呈恶件高血压表现（3）对一般降压药疗效不好，服转换酶抑制剂疗效好（4）四肢血压可能不对称，血钾可能偏低（5） 颈部、腹部、腰部可能岀现血管朵音3. 内分泌病变包括嗜銘细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症3丄嗜銘细胞瘤：是rfl肾上腺髓质或交感神经节等嗜絡细胞肿瘤分泌过量的儿茶酚胺所引起的以血压升髙为主的临 床综合征.（1）血压波动明显，可呈阵发性或持续性血压升高，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛（3）临床症状的多样性：时而面色苍白、潮红、手足冰冷、湿热、多汗、怕热等（4）对一般降压药反应差，而服花受

9、体阻滞剂疗效好（5）在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物显著升高,ct、mrh-j定位诊断32原发性醛固酮增多症:是市于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固恫分泌过多所导致。（1）高血压病程长，进展慢,血压多呈中等度升高（2）多有夜尿多及周期性麻痹史（3）血钾低，以至心电图岀现u波（4）实验室检查：低血钾，高血钠，血浆肾素活性降低，醛固酮分泌增多（5）螺内酯实验阳性超声、放射性核素、ct、mri可作定位诊断3.3. 皮质醇增多症（席欣综合征）：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所导致血压持续性升高，收缩压舒张压均中度升高多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增

10、高 等特点（3）24小时尿小17疑及17酮类固醇增多、地寒米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断4. 貝他 包括上动脉狭窄、多囊肾、唾眠呼吸暂停综合症。4.1.主动脉缩窄（1）上、下肢双侧血压对称，而上肢血压明显髙于下肢，超过40mmhg时有意义（2）双侧足背动脉搏动 减弱，摸不清甚至消失（3）胸背及腰部血管杂音（4）胸片肋骨切迹42多囊肾：常有家族史，对在肾区扪及肿块，肾盂造影或超声波检杳有助于明确诊断。4.3. 睡眠呼吸暂停综合征：是一种睡眠期间发牛以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。其主要临床表现为睡眠打鼾， 频繁发牛呼吸暂停现象和憋醒，口天嗜睡，精神恍惚，出现低氧血症和高碳酸血

11、症，血压增高，心律失常，严重者 发生冠心病、脑卒中和卒死。（呼吸暂停：即在7小时的睡眠过程中，呼吸暂停超过30次，每次超过10秒种，同时伴 有4%的血氧饱和度下降。病因及危险因素1、体重超重与肥胖2、饮酒3、膳食高盐高脂低钾低钙低动物蛋门质4、职业与环境治疗 非药物治疗、药物治疗、非药物治疗也称生活方式改善，包括以下措施：1、直接针对高血压危险因素的措施:控制体重，减肥（2）增加体力活动限制食盐的摄入，食盐控制在5g/0； 限制饮酒（5）情绪稳定，生活规律。2、控制其他心血管病危险因素的措施：（1）低脂饮食，如有高脂症应降脂治疗（2）禁烟（3）有糖尿病者，应治疗糖尿病。3、合理的饮食合理膳食。

12、可概括为两句话：第一句是一、二、三、四、五；第二句是红、黄、绿、门、黑。（1） 一是指每日一袋牛奶，二是指每日250克左右碳水化合物，三是指每日三份高蛋口食品，也可增至四份，四是 指4句话：不咸不淡，有粗有细，三山五顿，七八分饱。五是指每日500克蔬菜及水果补充维生素、微量元素 药物治疗 一、现代药物治疗的原则：（1）从小剂量开始（2）最好选用长效制剂（3）合理联合用药二、降压药物的选择个体化 （1）病人存在的心血管危险因索（2）有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖 尿病等（3）有无其它伴随疾病影响某种降压药物的应用（4）对病人存在的其他情况，所用的药物有无相互作用（5）降低 心血管危险的

13、证据有多少患者长期治疗的经济承受能力如何。三.降压治疗的口标 理想的血丿-k水平：sbp （135mmhg, dbp （85mmhg。有糖尿病者应降至120/80 mmhg ；（2）降压的冃的：逆转靶器官损害，减少心血管事件及降低死亡率，提高牛活质量。治疗进展1、利尿剂2、b受体阻滞剂3、钙拮抗剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）5、血管紧张素i受体拮抗 剂6、a肾上腺能阻滞剂（一）利尿剂适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。禁忌症： 痛风注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。 注意事项：补钾。代表药物：1、呵达帕胺-ii：嗥嗪类利尿药。除利尿

14、作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。 对糖、脂质代谢无不良作丿ij。为一长效理想降压药2、双氢克尿嗟-曝嗪类利尿笏。经济便宜，6.25-12.50日，补钾。（二）b-阻滞剂:倍他乐克、比索洛尔（博苏）、氨酰心安副作用：疲劳 1020%肢体寒冷10-20%支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等一一不常见。心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆cpk皮疹对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉索样反应、细微颤动等少见。注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象（三）钙拮抗剂 钙拮抗剂在高血压病治疗屮的适应症：（1）多种类型的高血压病（2）尤其适川于高血压合并冠

15、心病心绞痛、周囤血管病（3）老年高血压病（4）妊娠期 高血压（5）高血压合并糖耐量界常（6）高血压病合并肾脏损害町与利尿剂、b 阻带剂，acei合用心脏传导阻滞 和心力衰竭患者禁用非二氢毗呢类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢毗呢类钙拮抗剂。优 先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片510mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg,每日1次；氨氯地平5-10 mg , 每日1次；拉西地平4-6 mg ,每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg,每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼 群地平普通片10 mg,每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。1、分类（1）氢毗陀类：心痛定

16、、尼莫地平等（2）维拉帕米：异搏定（3）地尔硫卓类：恬尔心、合心爽二氢毗旋类：心痛定、尼莫地平等作用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心肌无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激 活出现心动过速。副作用：因血管扩张引起的头痛，脸血潮红及心悸、踝部水肿（并非体液贮留而是局部微循环的 效应）。适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周曲i血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。维拉帕米：异搏定作用：扩张血管、但对房室传导，心率及（大剂量时）心脏收缩力有抑制作用。副作用：头痛、脸面潮红但较二氢毗呢类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、

17、高血压及肥厚性心肌病。地尔硫卓类：恬尔心、合心爽作用与副作用介于二氢毗噪类和维拉帕米之间。适用症：治疗心绞痛为主，也有降血压活性，但差。2、新一代钙拮抗剂：ccb新的钙拮抗剂大多属于二氧毗啖类，也有少数新的维拉帕米或地尔硫卓类制剂，如gallopemil等。下面介绍几种新二 氢毗碇类制剂：（1）氨氯地平（洛活喜）特点：作用时间长，每天一次川药即可极少出现心动过速 耐受性好 生物利川度高血压波动小适应症：主耍用于治疗高血压，稳定性心绞痛。可与b阻滞剂、利尿剂合用。2）拜新通一为硝苯地平的控释剂型，口服利用度55-65%, 2小时血浆浓度升高，6小时达稳态。特点：口服可维持24小时，每日一次用药即

18、可起效快，降压平稳，血压波动小不易引起反射性心动地速；明显改善高血压患者的生活质量，优于氨氯地平。适莎症：主要治疗高血压和冠心病。长期用药可以显著抑制动脉粥样破化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。（3）非洛地平（波依定）特点：对血管亦有高度选择性的钙描抗剂，对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张 作用，作用强度与硝苯地平相似。 缓释剂型，每犬服用一次。适应症：主要用丁轻、屮度高血压，亦可用丁重症 高血压病。4）尼莫地平（尼达尔） 特点:对冠脉比对外周血管作用小亲脂性比硝苯地平人 通过血脑屏障，选择 作用强；是唯一用丁-脑血管冲枢系统疾病的药物。适应症：蛛网膜卜腔出血。可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞，改

19、 善神经损伤。（四）acei血管紧张素转换酶抑制剂 acei能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发 生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋门尿时特别有效。特点：逆转左室肥厚作用最强有保护肾脏作用改善胰岛索抵抗、对糖、脂肪等代谢无不良作用。副作用：干咳，为停药主要原因。可能与缓激肽降解减少有关。能增加动物胎儿死亡，忌用丁孕妇。最严重而罕见 的副作用为血管神经性水肿。这两种副作用各种acei都可发牛，故认为与缓激肽有关。优点：在降压同时不降低心、脑、肾血流量 无水钠滞留作川 不壇加心率，优于血管扩张剂ccb；无中枢作用；耐受性好，无首过现象优于硝酸盐停药后

20、无反跳现象优于b、阻滞剂。临床运用ace啲特殊指征：acei不仅能用以治疗轻屮度或者严重的高血压，而h对某些特殊悄况特别有用： 高血压并有左室肥厚一左室肥厚为高血压病导致心血管事件的一项重要的独立危险因素，因此不仅要降血压 也要减少左家肥厚左家功能不全或心力衰竭心肌梗塞后及心案重构糖尿病并有微量蛋白尿高血压病 人伴有周围血管病或雷诺氏现象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等 碾皮病高血压危象透析抵抗肾性高血压。acei应用的禁忌症及各种慎用的情况：妊娠高血压绝对禁hiacei,因可使胎儿畸形;对严重血容量下降或低盐及血浆肾索水平很高的病人（利尿过度）， 常首次服用acei时发生血压下降。此种病人应提

21、前12天停用利尿剂。肾功能衰竭（血肌fff>265pmol/l或3mg/dl ） 慎用：重度血容量减少重度主动脉、二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰（4级）肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全有血管杂咅的老年吸烟者服用非箔体抗炎 类药的肾功不全者。acei般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险。代表药物：卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它acei可每日一次。疏叩丙脯酸、开搏通、洛汀新、依那林、 一平苏、悦宁定、麦道心宁、蒙诺。五）血管紧张素受体拮抗剂arb 代表药物：科素亚（氯沙坦）50100mg/l.代文（纟颉沙坦）80mg160mg o 作用：对心力衰竭，保护肾功能，延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑都有报道&acei相似或更强，而无明 显acei副作用。副作用：稍微头痛、头晕4%、干咳3%、头痛、水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。适应症：轻、中度高血压病，因acei副作用而不能耐受者。高