原性支气管肺癌(康复)

1、肇庆医学高等专科学校内科教研室肇庆医学高等专科学校内科教研室 罗剑静罗剑静 了解肺癌的流行病学、病因 熟悉肺癌的病理分型 掌握肺癌的临床表现、诊断及鉴别诊断 了解肺癌的临床tnm分类 熟悉肺癌的治疗方法 20世纪，肺癌的发病率和病死率已占各种世纪，肺癌的发病率和病死率已占各种肿瘤的肿瘤的首位首位。 2002年，北京地区肺癌的病死率已达年，北京地区肺癌的病死率已达54/10万人万人上海近上海近10年肺癌的发病率已增加年肺癌的发病率已增加6倍倍一、定义一、定义 原发于原发于支气管粘膜或腺体支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤的肺部恶性肿瘤 二、病因二、病因 未明确未明确 目前公认与以下因素有关目前公认与

2、以下因素有关（一）吸烟（一）吸烟 1 1808090%90%的男性肺癌与吸烟有关的男性肺癌与吸烟有关 2 2致癌物质：致癌物质：3,4-3,4-苯并芘苯并芘 3 3被动吸烟被动吸烟也容易引起肺癌也容易引起肺癌 4. 4. 病理学改变病理学改变 纤毛脱落、鳞状上皮化生纤毛脱落、鳞状上皮化生 （二）职业致癌因子（二）职业致癌因子 砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦油砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦油（三）大气污染（环境污染）：汽车尾气、工业废气等（三）大气污染（环境污染）：汽车尾气、工业废气等（四）电离辐射（四）电离辐射 日本广岛之原子弹日本广岛之原子弹（五）饮食与营养（五）饮食与营养（vitavita

3、缺乏）缺乏）（六）其他（六）其他 1. 1. 慢性肺部疾病慢性肺部疾病 copd copd、支扩、肺结核、支扩、肺结核 2. 2. 遗传因素遗传因素 癌基因活化、抑癌基因失活癌基因活化、抑癌基因失活 3. 3. 病毒感染病毒感染 4. 4. 宿主因素宿主因素 免疫功能低下、内分泌失调、营养状况免疫功能低下、内分泌失调、营养状况 三、病理和分类三、病理和分类（一）解剖部位分类（一）解剖部位分类 中央型：段支气管以上至主支气管中央型：段支气管以上至主支气管 （鳞癌、小细胞未分化癌）（鳞癌、小细胞未分化癌） 周围型：段支气管以下周围型：段支气管以下 腺癌腺癌 弥漫型：弥漫型： 沿肺泡生长，少见沿肺泡

4、生长，少见 。中央型中央型周围型周围型弥漫型弥漫型发发 病病 率率70%30%少见少见发生部位发生部位癌肿发生于段以上至癌肿发生于段以上至主支气管主支气管癌肿生长在段癌肿生长在段支气管以下支气管以下沿肺泡沿肺泡生长生长病病 变变靠近肺门靠近肺门位于肺的边缘位于肺的边缘病病 理理多为鳞癌、未分化癌多为鳞癌、未分化癌多为腺癌多为腺癌（二）组织细胞学分型：（二）组织细胞学分型： 1. 1.鳞癌鳞癌 2. 2.腺癌腺癌 3. 3.大细胞未分化（大细胞未分化（nsclcnsclc）占）占8080 大细胞癌（巨细胞癌、透明细胞癌）大细胞癌（巨细胞癌、透明细胞癌） 4. 4. 小细胞肺癌（小细胞肺癌（scl

5、csclc）占）占2020 燕麦细胞型、中间细胞型燕麦细胞型、中间细胞型 复合燕麦细胞型复合燕麦细胞型最多见，约最多见，约50%50%+ +多见于老年人（多见于老年人（5050）男性居大多数男性居大多数, ,与吸烟有关系密切与吸烟有关系密切常见于中央型常见于中央型生长速度较缓慢生长速度较缓慢 病程较长、转移晚。病程较长、转移晚。对放疗化疗不如小细胞肺癌敏感对放疗化疗不如小细胞肺癌敏感手术切除率高手术切除率高5 5年生存率高年生存率高鳞状细胞癌鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞肿瘤中央空洞 发病率仅次于鳞癌，恶性程度最高发病率仅次于鳞癌，恶性程度最高年龄较轻年龄较轻 40 40左右左右男性多于女性男性多于

6、女性 与吸烟有关与吸烟有关大多为中央型大多为中央型恶性程度高恶性程度高 生长快生长快 较早出现淋巴较早出现淋巴( (为主为主) ) 血行广泛转移血行广泛转移对放疗对放疗 化疗敏感化疗敏感预后最差预后最差分泌分泌5-5-氢色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等氢色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等小细胞小细胞( (燕麦细胞燕麦细胞) ) 中央型中央型 向周围广泛传向周围广泛传播切面质地软播切面质地软 分为小裂分为小裂片颜色为白色到黑色的外片颜色为白色到黑色的外观观 肿瘤引起左肺主支气肿瘤引起左肺主支气管阻塞管阻塞 远端肺组织塌陷远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸燕麦细胞癌具有很强的浸润性润性 常在肺内原发部位常

7、在肺内原发部位长到一定体积之前就已广长到一定体积之前就已广泛转移泛转移女性多见女性多见 吸烟关系不大吸烟关系不大多为周围型多为周围型早期一般无症状早期一般无症状 多为多为x x线发现（球型病变）线发现（球型病变）生长较缓慢生长较缓慢 可早期发生血行转移可早期发生血行转移 淋巴转移晚淋巴转移晚放疗放疗 化疗敏感性低化疗敏感性低甚少见甚少见半数起源于大支气管半数起源于大支气管 细胞大胞浆细胞大胞浆 丰富胞核丰富胞核 形态多样形态多样 细胞排列不规细胞排列不规则则 分化程度低分化程度低预后很差预后很差常常脑转移后才被发现常常脑转移后才被发现鳞鳞 癌癌腺腺 癌癌小细胞小细胞癌癌大细胞肺癌大细胞肺癌发发

8、 病病 率率4050%1020%2030%25%年年 龄龄50岁岁中年中年40岁左右岁左右不定不定性性 别别男女男女女多女多男女男女男、女男、女与吸烟关系与吸烟关系有有 关关不明显不明显有有 关关不明显不明显特特 点点 1.管内生长管内生长2.沿支气管蔓沿支气管蔓延或穿透向周延或穿透向周围蔓延围蔓延3.易阻塞，易阻塞， 形形成空洞成空洞4.生长慢，倍生长慢，倍增时间增时间100天天管 外 生 长管 外 生 长 , ,多位于肺边多位于肺边缘缘血源转移多血源转移多转移早转移早 生长慢，倍生长慢，倍增时间增时间180天天侵袭力强侵袭力强早转移早转移恶性程度高恶性程度高以淋巴转移以淋巴转移为主为主 生

9、长快，倍生长快，倍增时间增时间3392天天预后差预后差转移机会少转移机会少 化化 疗疗相对相对敏感敏感极不敏感极不敏感敏感敏感不定不定 四、临床表现四、临床表现 （重点掌握）（重点掌握）（一）原发肿瘤引起的症状（一）原发肿瘤引起的症状 局部：咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、气急等局部：咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、气急等 全身：体重下降、发热全身：体重下降、发热 （二）肿瘤局部扩展的症状（二）肿瘤局部扩展的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、上腔静脉压迫胸痛、呼吸困难、咽下困难、上腔静脉压迫 horner horner综合征综合征（三）肺外表现（副癌综合征）（三）肺外表现（副癌综合征） 内分泌、神经肌肉、结缔组

10、织、血液系统等内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统等 （四）肺癌远处转移表现（四）肺癌远处转移表现 脑脑; ;头痛、呕吐等头痛、呕吐等 骨骼：局部疼痛骨骼：局部疼痛 （二）肺癌局部扩展表现二）肺癌局部扩展表现 1 1声音嘶哑：声音嘶哑： 2 2膈肌麻痹和呃逆：压迫膈神经膈肌麻痹和呃逆：压迫膈神经 3 . 3 .吞咽困难：侵犯或压迫食管吞咽困难：侵犯或压迫食管 4 4心律失常、心包积液：侵犯心包心律失常、心包积液：侵犯心包 5 5胸腔积液：侵犯胸膜胸腔积液：侵犯胸膜 压迫喉返神经压迫喉返神经6 6上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征 侵犯纵膈压迫上腔静脉，引起头面部、颈部侵犯纵膈压迫上腔静脉，引

11、起头面部、颈部 和上肢水肿、胸前部瘀血和和上肢水肿、胸前部瘀血和v v曲张曲张7 7何纳氏综合征（何纳氏综合征（horners syndromehorners syndrome） 压迫颈交感节引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下压迫颈交感节引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下 垂，眼球内陷，患侧无汗和感觉异常垂，眼球内陷，患侧无汗和感觉异常8 8臂丛神经压迫征臂丛神经压迫征 压迫臂丛引起腋下、上肢火灼样痛，感觉压迫臂丛引起腋下、上肢火灼样痛，感觉异常异常, ,手部肌肉营养性萎缩手部肌肉营养性萎缩（三）副癌综合征：（三）副癌综合征： 促肾上腺皮质素（促肾上腺皮质素（acthacth）库欣综合征库欣综合征 甲状旁腺素

12、（甲状旁腺素（pthpth） 血钙血钙 促性腺素促性腺素 男性乳房肥大男性乳房肥大 增生性骨关节病增生性骨关节病 抗利尿素抗利尿素低低nana+ +，全身水肿，全身水肿, ,精神症状精神症状 5 5羟色胺羟色胺类癌综合征（哮喘，心动过速类癌综合征（哮喘，心动过速） 胰岛素胰岛素低血糖反应低血糖反应 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 杵状指杵状指脑、中枢：头痛、呕吐、共济失调等脑、中枢：头痛、呕吐、共济失调等骨骼：局部疼痛、压痛骨骼：局部疼痛、压痛肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等淋巴结：右锁骨上淋巴结常见，硬、粘连，淋巴结：右锁骨上淋巴结常见，硬、粘连， 无痛

13、无痛五、辅助检查五、辅助检查（一）胸部（一）胸部x x线检查线检查 1 1直接征象（癌肿本身的征象）直接征象（癌肿本身的征象） (1)(1) 浸润与团块影浸润与团块影 中央型中央型 周围型周围型 (2) (2) 癌性空洞癌性空洞 (3) (3) 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 2 2间接征象间接征象 (1) (1) 局限性肺气肿、肺不张局限性肺气肿、肺不张 (2) (2) 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 (3) (3) 胸腔积液胸腔积液 3 3转移征象转移征象 (1) (1) 肺门纵隔淋巴结肿大肺门纵隔淋巴结肿大 (2) (2) 骨质破坏骨质破坏 (3) (3) 胸腔积液胸腔积液（二）（二）ctct（三）（三）m

14、rimri（四）脱落细胞检查（四）脱落细胞检查（五）纤维支气管镜检查（五）纤维支气管镜检查（六）活组织检查（六）活组织检查（八）肿瘤标志物检查（八）肿瘤标志物检查（九）开胸检查（九）开胸检查 六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 40 40岁以上出现下列情况岁以上出现下列情况 警惕肺癌警惕肺癌 (1) (1) 刺激性咳嗽持续时间长，治疗无效或原有刺激性咳嗽持续时间长，治疗无效或原有 慢支，咳嗽性质改变者慢支，咳嗽性质改变者 (2) (2) 持续痰中带血，而无其它原因解释者持续痰中带血，而无其它原因解释者 (3) (3) 反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全反复同一部位

15、的肺炎，抗生素治疗吸收不完全 (4) (4) 原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或 其它处出现新病灶其它处出现新病灶 (5) (5) 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 (6) x(6) x线出现有段、叶性肺不张，单侧肺线出现有段、叶性肺不张，单侧肺 门块影或孤立性圆形病灶等门块影或孤立性圆形病灶等 (7)(7)血性胸水增长快血性胸水增长快, ,抗结核治疗效果不佳抗结核治疗效果不佳 (8)(8)不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无 异物吸入史，抗炎效果差异物吸入史，抗炎效果差 (9)(9)单侧性局

16、限性哮鸣音单侧性局限性哮鸣音, ,不因咳嗽而变化不因咳嗽而变化肺结核肺结核球:年龄 部位 症状 病灶形态肺门淋巴结结核肺炎症状血像痰培养抗生素治疗有效肺脓肿症状x线:均匀的大片炎性阴影,空洞内液平较深抗生素治疗有效七、临床分期七、临床分期肺癌肺癌tnmtnm分期标准分期标准 t 原发肿瘤 n 侵犯淋巴结 m 远处转移隐性肺癌隐性肺癌t tx xn n0 0mm0 0 0 0 期期tistis原位癌原位癌 期期t t1 1n n0 0mm0 0 t t2 2n n0 0mm0 0 期期t t1 1n n1 1mm0 0 t t2 2n n1 1mm0 0 t t3 3n n1 1mm0 0 a

17、a 期期t t3 3n n0 0mm0 0 t t3 3n n1 1mm0 0 t t1-31-3n n2 2mm0 0 b b 期期任何任何tntn3 3 m m0 0 t t4 4 任何任何nmnm0 0 期期任何任何t t 任何任何nmnm1 1说明：说明：t t - - 示原发肿瘤；示原发肿瘤；t t0 0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据tis - tis - 示原位癌示原位癌tx - tx - 由支气管肺的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，由支气管肺的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但但x x线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌t t1

18、1 - 肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm3cm，被肺组织或脏层胸膜包裹，支，被肺组织或脏层胸膜包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现t t2 2 - - 肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下隆凸下2cm2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液t t3 3 - - 任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大

19、血管、气管、食管或椎体，也包包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm2cm之内，但未之内，但未累及隆凸的肿瘤累及隆凸的肿瘤t t4 4 - - 任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液n n 示局部区域性淋巴结的侵犯示局部区域性淋巴结的侵犯n n0 0 - - 未发现局部淋巴结侵犯未发现局部淋巴结侵犯n n1 1 -支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或

20、两者均有n n2 2 - - 肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结n n3 3 - - 肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结m m - - 示远处转移示远处转移m m0 0 - - 未发现远处转移未发现远处转移m m1 1 - - 已有远处转移已有远处转移八、治疗八、治疗 综合治疗的原则综合治疗的原则 小小 细细 胞胞 肺肺 癌癌化疗（为主）化疗（为主）放疗手术放疗手术 非小细胞肺癌非小细胞肺癌手术（早期）手术（早期）放疗化放疗化疗疗

21、小结小结 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。多见于多见于4040岁以上男性，与吸烟、大气污染、职岁以上男性，与吸烟、大气污染、职业性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有关。业性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有关。临床表现为刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、临床表现为刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、气促及肿瘤压迫和转移引起的各种表现。病理气促及肿瘤压迫和转移引起的各种表现。病理学检查可确诊，早期诊断、早期手术、结合化学检查可确诊，早期诊断、早期手术、结合化疗、放疗、免疫、中药等综合治疗是提高疗效疗、放疗、免疫、中药等综合治疗是提高疗效的关键。的关键。1.1.肺癌有哪些临床

22、表现肺癌有哪些临床表现? ?2.2.肺癌组织分型有哪些肺癌组织分型有哪些? ?各有哪些特点各有哪些特点? ?3.3.如何诊断肺癌如何诊断肺癌? ?4.4.肺癌的治疗方法有哪些肺癌的治疗方法有哪些? ?原发性支气管肺癌早期最常见的表现是 a.刺激性咳嗽. b.顽固性胸痛 c.声音嘶哑 d.锁骨上淋巴结肿大 e.霍纳（hoorer）综合征肺鳞状上皮细胞癌引起支气管阻塞的主要原因是 a.肿瘤向管腔外生长 b.支气管肿大淋巴结压迫 c.肿瘤向管腔内生长 d.支气管内黏稠分泌物积聚 e.支气管继发感染关于小细胞未分化癌的叙述，下列哪项不关于小细胞未分化癌的叙述，下列哪项不正确正确 a.恶性程度最高，早期远处转移恶性程度最高，早期远处转移 b.多为中心型，与吸烟关系密切多为中心型，与吸烟关系密切 c.易产生副癌综合征易产生副癌综合征 d.对化疗与放疗敏感对化疗与放疗敏感 e.痰检癌细胞阳性率低痰检癌细胞阳性率低临床上可引起霍纳综合征临床上可引起霍纳综合征（hornersyndrome）的肺癌是）的肺癌是 a.中心型肺癌中心型肺癌 b.周围型肺癌周围型肺癌 c.肺上沟癌肺上沟癌 d.细支气管细支气管-肺泡癌肺泡癌 e.肺转移癌肺转移癌下述哪项下述哪项x线征象是周围型肺癌的特征线征象是周围型肺癌的特征 a.肺段或肺叶的局限性肺气肿肺段或肺叶的局限性肺气肿 b.圆形或类圆形肿块呈分叶状，