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文档简介

1、产后健康基本调查表此调查表是()健康管理课程的重要组成部分，为了确保()能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。 感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程瘦身历史：成人瘦身机构口美容院口专业产后恢复口姓名生日/年龄宝宝牛日工作状况联系电话来店途径身高体重基础代谢脂肪率内脂指数健康指数体重：孕前 产后高峰 孕前后体重差哺乳：正在哺乳口乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳口停乳时间回乳方式过敏：金属口化妆品口药物口其他生产：顺产口难产 口剖腹产口病史：高血压口心脏病口肝病口皮肤病口妇科炎症口血压血糖口

2、其他口肥胖口松弛口胸部口妊娠纹口疤痕口阴部口脱发口怕冷口便秘口失眠口身体酸痛口妇科炎症口压力指数兴每天工作时间劳动强度（高1中低）兴每天睡眠时间失眠质量（高中低）兴心理：产后抑郁口产后焦虑口自卑口自闭口能量指数兴容易疲劳口嗜睡口贫血口手脚冰凉口兴是否经常服用保健品1营养品：类列口常用品牌口排毒指数兴便秘口每天排便次数排尿次数兴易热出汗口睡觉盗汗口不易出汗口兴养生保健：熏蒸口理疗口精油口身体SP/O生活习惯兴主要运动方式运动时间兴一日二餐：规律定量口偶尔不规律口经常不规律口兴早餐：午餐：晩餐：加餐:兴照顾宝宝：自己口老公口长辈】保姆口決声明：以上均为顾客真实所述身体症状：瘦身方法：药物口 节食口您觉得产后身体的那些变化令您不能接受:运动口体雕衣口手术口签名腰腹口 后背口胸部口 小腿口颜色：银白口 分红口 暗红口紫红口年月1. 产后肥胖初检：身高：体重PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2. 妊娠纹初检肤质测定：干性口油性口中性口分布面积及部位：大腿口评定：建议：3. 疤痕初检：肤质测定：干性口油性口中性口位置：下腹口横切口竖切口颜色：银白口分红口暗红口紫红口长度：宽度：评定：建议：4. 胸部初检胸围:两侧大小:有无结块:评定：建议：服务项目开卡时间服务项目金额客户来源收款方式

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