最新soap病历模板

1、全科医疗健康档案(SOAP)身份证号:建档医生:档案号：建档日期:姓名：男女口年龄：地址：民族：职业：教育程度：婚姻状况：家庭地址联系电话可照顾人姓名：联系电话：主观资料(S)主诉：现病史慢阻肺年用药情况：冠心病年高血压年既糖尿病年往脑梗塞年史心功能不全手术外伤:输血献血:药物/食物过敬:个 人 史出生地：，疫区疫水接触史:，吸烟: 年支/日，婚育史：家 族 史关系情 况糖尿病高血压父亲母亲兄弟姐妹配偶子女:,特殊化学品及放射线接触史饮酒:年两/日，冶游史口。脑 卒 中冠心病肝炎精神病先天畸 形生活习惯：吸烟：饮酒： 锻炼：饮食：血型：人型口B型口 AB型口 0型口 RH_型口 未查口客观资料

2、（0）体温:°C 脉搏:次/分 呼吸: 次/分血氐/ mmHg身高：cm 体重：kg 胸 cm 头围： cm般 情 况发育（1正常2异常），营养（1良好2中等3不良4肥胖），神志（1清楚2淡漠3模糊4昏睡5谄妄6昏迷），体位（1自动2被动3强迫），面容与表情_（1安静2忧虑3烦躁4痛苦5急、6慢性 病容7特殊面容），对检查_ （1是2否）合作。皮肤、黏膜:色泽_ （1 正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着），温度，湿度，弹性，有无 水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢 痕，毛发的生长及分布。淋巴结:全身及局部淋巴结有无肿大（部位：数 目、大小、硬度、活动度

3、、粘连情况），局部皮肤有无红肿波动、压痛 痿管。（是=1无=0）头 面 部大小正常、有无畸形，有无肿块、压痛、瘢痕头发（量、色泽、是否 分布均匀）。眼:眉毛（1脱落2稀疏），睫毛（倒睫口），眼睑 （1水肿2运动3下垂），眼球（1凸出2凹陷3运动4斜视5震颤），结膜 （1充血2水肿3苍白4出血5滤泡），巩膜 （1黄染），角膜 （1 云翳2白斑3软化4溃疡5瘢痕6反射7色素环），瞳孔（大小 cml 对称2不对称3对光反射及调节正常）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无 鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无圧痛。口腔:气味，有无张口呼吸，唇 （1 畸形2颜色

4、3疱疹4皴裂5溃疡6色素沉着）,牙齿（1鯛齿2缺齿3义齿4残根5斑釉齿）,牙龈（1色泽2肿胀3溃疡4溢5、出血6铅线），舌（1形态2舌质3舌苔4溃疡5运动6震颤7偏斜），颊黏膜口（1发疹2出血点3溃疡4色素沉着），咽（1色泽2分泌物3反射4悬雍垂位置）,扁桃体（1大小2充血3分泌物4假膜），喉 （1发音清晰2嘶哑3喘鸣4失音）。胸 部颈对称，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（1大小2硬度3压痛4结节震颤5血管杂音）。胸部是否对称，畸形口，局部 1隆起2塌陷3压痛，呼吸口（频率、 节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物）， 胸壁有无皮下气肿、

5、静脉曲张等。肺 部视呼吸运动口（两侧对比）、呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩叩诊音（1清音2过清音3浊音4实音5鼓音），肺下界及肺下界移动度。听呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），语音传导（减低、增强、消失）、有无干湿性啰音和胸膜摩擦音。视心前区是否隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁计中线上，有无弥散性搏动。触心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。心 脏叩心脏左右浊音界，可用左、右第二、三四、五肋间隙距正中线的距离 （厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离左界（cm） 肋间右界（cm）23 ()II23

6、()23 ()III3545 ()34 ()IV56 ()V79 ()（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）听心率 次/分，心律,心音，P2 A2、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位 和呼吸缩期杂音，应写作“的级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、 中、重三度）和心包摩擦音等。周围血 管征：有无: 1毛细血管搏动2射枪音3水冲脉4动脉异常搏动。有"无=0腹 部视形状（1对称2平坦3膨隆4凹陷），呼吸运动、有无胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向）， 疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。触腹部 ，有

7、无压痛、反跳痛、液波震颤，肿块 （部位、大小、 形状、硬度、压痛、移动度、表面悄况、搏动）。有无触及肝、脾、 肾及其他包块边缘，（大小，质地，表面，边缘，移动度，压痛、摩 擦感）膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。叩肝上界在右锁席中线第五肋间，肝浊音界（正常、缩小、消失），肝区有 无叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。听肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音）次/分，有无分震水音和血管杂音等。有“无=0肛 门 直 肠根据病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、 触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛）生根据病情需要做相应检査。殖器四 肢有无畸形

8、，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、 积液、脱口，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪，记录肌力。生理 反 射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱二头 肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。锥体束征:巴彬斯奇征（Babinski征）、 戈登征（Gordon征）、奥本汉姆征（Oppenheim征）、霍夫曼征（Hoffmann 征）。脑 膜 刺 激 征颈强直（）凯尔尼格征（Kernig征）（）布鲁津斯基征（Brudzinski征）（）必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。豊心电图： X线： CT：MRI：其他：血常规：肝肾功：其他：评估（A）诊断：处理

9、计划（P）诊断计划：治疗计划:病人教育计划:看图写话“五步曲”一、认真看图，培养观察力看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。学会观察，养成良 好的观察习惯。观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、 的重要途径。看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理 解，才会在大脑里形成印象。首先看图要有顺序，或从上到下， 从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或 从屮间到四周。对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了 解。再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、 年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在 干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候, 什么地方等等。使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成 一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节 更加曲折动人。二、合理想象，培养想象力一幅图联想