护理_学病例分析报告

1、内科、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续34个月。近1 周咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg ,双肺可闻 及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：清理呼吸道无 效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。体温过高与慢支并发感染有关。症状】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白 天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻 及哮鸣音。分型】单纯型、喘息型分期】 急

2、性发作期、慢性迁延期、临床缓解期实验室检查】 早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。诊断要点】 咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾 患之后。治疗要点】急性发作期治疗一一控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗一一与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗一一同本节日常护理”护理诊断/问题】1. 清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。2 体温过高与慢支并发感染有关。护理措施】1 保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体

3、位引流、机械吸痰、环境舒适。2 配合使用抗生素配合应用青霉素类药物 、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。3 日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。阻塞性肺气肿病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过 3个月。近 5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温 38.6 C,脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布

4、哮鸣音，肺底散在湿啰音。血常规：白细胞12.2 X109/l。X线胸片：两肺透亮度增加。初 步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题： 气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。症状】劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。体征】早期体征不明显。随着病情的发

5、展，视诊可见桶状胸，呼吸运动减弱；触诊 语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听 诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者一般已经发展至 COPD。分期】急性加重期、稳定期。实验室检查】X线检查两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大心电图检查一一可见低电压、肺型P波肺功能检查一一指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少动脉血气分析 一一早期可无变化。随着病情发展至 COPD后，可见PaO2降低，PaC02 升高诊断要点】 慢支病史，逐渐加重的呼吸困难、肺气肿体征、特征性的呼吸功能变化 及X线改变治疗要点】1、 早期无明显症状者治疗重点在于避免致病因素

6、，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。2、 有慢支症状者同慢支治疗。3、发展至COPD者（1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、促进排 痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，积极治疗并发症等。（2） 稳定期治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长期家庭氧疗（LTOT）、长期吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。护理诊断/问题】1. 气体交换受损 与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。2. 清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有 关。3. 营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲

7、下降、摄人不足、消耗 量增加有关。与缺乏院前指导或缺少信息4. 知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解 来源有关。护理措施】1、 早期无明显症状者护理见COPD稳定期护理措施”。2、 有慢支症状者护理见慢支护理措施”。3、COPD急性加重期护理保持呼吸道通畅适当体位氧疗护理 避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可擅自变动氧流量用药护理病情观察观察症状、体征、了解血液检查结果、注意有无并发症发生4、COPD稳定期护理呼吸功能锻炼一一腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动5. 日常护理 营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。健康指导】避免寒冷和刺激性气体、戒

8、烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长期家庭氧疗、坚持呼吸功能锻炼、学会自我监测病情变化。慢性肺源性心脏病病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36 C, P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg ,桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺 泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线外 1.0cm。辅助检查：白细胞11.0 X 109/L, N78 %, L22 %。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺 心病（代偿期）。护理诊断/问题:气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。活动无耐力 与心、肺功能减

9、退有关。潜在并发症：肺性脑病知 识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。（一）肺、心功能代偿期主要表现为表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。（二）肺、心功能失代偿期除表现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外 ，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。症状】1、呼吸衰竭症状 呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜 睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等各种精神神经障碍症状，即肺性脑病的表现。2、 右心功能衰竭症状主要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的表现 。体征】1、呼吸衰

10、竭体征 紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅 内压升高的表现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢 、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、 温暖、多汗等。2、 右心功能衰竭体征颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳 性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。实验室检查】X线检查 肺动脉高压和右心室肥大的征象血象检查红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移血气分析呼吸衰竭时有低氧血症和 /或高碳酸血症心电图检查一一心室肥大、肺型P波等超声心动图检查 右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大诊断要点】 有慢支、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史

11、。肺动脉高压、右心室增大 和/或右心衰竭。X线、EKG 超声心动图有右心肥厚 /大征象。治疗要点】1、呼吸衰竭治疗 通畅气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极控制感染、并发症的防治2. 控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。护理诊断/问题】1. 气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。2. 清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。3. 活动无耐力与心、肺功能减退有关。4. 知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息 来源有关。5. 潜在并发症：肺性脑病。护理措施】1. 呼吸衰竭护理氧疗护

12、理、保持气道通畅、观察病情变化（询问、观测）、配合药 物治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。2. 右心衰竭护理 休息、适当体位、饮食护理、观察病情。3 肺性脑病护理休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。健康指导】指导病人如何饮食、进行呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等 诱因、进行家庭氧疗等。提醒病人发现病情加重立即就诊。肺炎球菌肺炎病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40 C,伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担 心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容,面色潮红，呼吸急促，T39.7 C, P102 次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg ,右下肺部闻及管状呼

13、吸音；X线示右下肺大片状阴 影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：体温升高与感染有关。气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。疼痛 与胸膜反应有关。焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。潜在的并发症感染性休克。症状】 突然起病，寒颤、高热（达3940°C）,稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特征。体征】 病人呈急性病容,呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹,皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻

14、及胸膜摩 擦音。实验室检查】血常规 白细胞计数多数在 10 X109/L20 X109/L,中性粒细胞多在 80%以上，并有 核左移或中毒颗粒出现痰液检查一一痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。痰培养2448h可以确定病原体胸部X线检查一一早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。实变期可见大片状均匀 致密的阴影诊断要点】 典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影;痰检测到肺炎 球菌。治疗要点】抗菌药物治疗、对症治疗。护理诊断/问题】1. 体温升高与感染有关。2. 气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。3. 疼痛与胸膜反应有关。4. 潜在的并发症感染性休克。

15、5. 焦虑 与病情重，病人对疾病不了解有关。护理措施】缓解不适、胸痛护理、改善呼吸，促进排痰、病情观察、心理护理。腱康教育】 帮助病人了解肺炎的病因和诱因 ，注意劳逸结合,生活有规律，避免受 凉，不要吸烟、酗酒，防止过度疲劳，防止感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，预防肺 炎的发生。支气管扩张病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳 嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE: T39.5 C, P102次/分，R32次/分， BP100/70 mmHg ,消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC: 12 X10 9/L , N : 85% ; X线 检查

16、：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。有窒息的危险 与痰液粘稠有关。体温升高与感染有关。营养失调：低于机体的需要量 与慢性感染导致机体消耗增多有关。焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延有关。症状】慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。体征】早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。实验室检查】痰细菌学检查一一痰涂片或培养可发现致病菌影像学检查一一典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮

17、阴影。胸部CT、支气管造影检查均有助于诊断诊断要点】慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染；闻及固定而局限的湿 啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。治疗要点】控制感染、加强痰液引流、咯血的处理。护理诊断/问题】1 清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。2 有窒息的危险与痰液粘稠、大咯血有关。3 营养失调：低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。4 焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。护理措施】1 体位引流的护理向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、密切观察、协助排痰、做好引流后护理。2 .保持呼吸道通畅。3. 大咯血护理 绝对卧床休息、保持呼

18、吸道通畅、配合应用脑垂体后叶素 （血管加压 素）、保持病人镇静、密切观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。4. 预防窒息 咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸 道通畅。5. 窒息抢救 有大咯血窒息征兆时立即取头低足高45°俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口 、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气 管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块 ， 加重窒息。6. 日常护理 环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。腱康指导】

19、 防治感染、促进康复、病情监测和自我护理。肺结核病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗 汗。查体：T37.4 C, P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg,消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结 核。护理诊断/问题：活动无耐力 与活动性肺结核有关。知识缺乏：缺乏有关肺结核 传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。有传染的危险 与结核菌随痰液排出有关。症状】1、 全身症状 表现为表现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退

20、、消瘦等全身毒 性症状。2、 呼吸系统症状 咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。体征】病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范围较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊断价值。临床分型】 原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空 洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。实验室检查】1.痰液结核菌检查痰直接涂片找结核杆菌（可以阳性）、痰培养、PCR （聚合酶链反应法）检查。2 .结核菌素（简称结素）试验 常用结核菌纯蛋白衍生物 （PPD）,在前壁屈侧中 部皮内注射

21、 0.1ml （ 5IU）, 4872h后测量皮肤硬结直径 （不是红晕直径），小于5mm 为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳 性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌 ，还见于： 结核感染后48周以内处于变态反应前期 。免疫力下降和变态反应暂时受抑制等 。3. 影像学检查 可见肺部阴影。4. 其他检查 血沉增快、贫血等。诊断要点】有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的主要依据。治疗要点】 化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、标准化治疗方 案（对于新病例其化

22、疗方案分两个阶段 ，即2个月强化期和46个月的巩固期。常采用顿 服、间歇化学治疗）。常用抗结核药物及主要不良反应药名作用性质主要不良反应异烟肼(H , INH )全杀菌剂肝损害、周围神经炎利福平（R, RFP）全杀菌剂肝损害、过敏反应链霉素（S, SM）半杀菌剂肾功能损害、听力障碍、过敏、眩晕吡嗪酰胺（Z, PZA）半杀菌剂肝损害、高尿酸血症乙胺丁醇（E, EMB）抑菌剂视神经炎对氨水杨酸钠（P, PAS）抑菌剂肝损害、胃肠道反应、过敏反应护理诊断/问题】1 .活动无耐力与活动性肺结核有关。2. 知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有 关。3. 营养失调：低于机

23、体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。4. 有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。5. 有窒息的危险与大咯血有关。护理措施】用药护理一一全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应病情观察一一观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆咯血护理一一见支扩护理措施”日常护理一一饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等健康教育】 尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识。指导用药。定期复 查。支气管哮喘病例】病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5 C, P130 次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg ,神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇

24、发绀,双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于 春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。 护理诊断/问题低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。恐惧 与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。症状】 哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难 、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓解或经治疗后缓解，缓解 期可无任何症状及体征体征】临床特点轻度

25、中度重度危重气短步行时稍动休息时休息时体位可平卧喜坐位前弓位前弓位讲话方式成句单词单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓颈静脉怒张无有有有发绀无有有有呼吸频率>30次/分>30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无叩诊过清音过清音过清音过清音脉率（次/分）<100100120>120脉搏节律改变奇脉无有常有无严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态 。实验室检查】 部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测 等方面改变。诊断要点】 反复发作的

26、喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的上述症状；临床表现不典型者应通过实验室检查证实。符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。治疗要点】教育肺功能测定环境控制常用平喘药物一一32受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调 节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等哮喘急性发作的治疗一一祛除诱因、吸氧、合理用药哮喘持续状态的抢救一一除上述哮喘急性发作的治疗措施外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素随访护理诊断/问题】1 .低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。2 .气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。3. 有体

27、液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。4. 恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。5. 知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。护理措施】调整体位观察病情变化给氧协助排痰配合药物治疗重症哮喘的护理一一病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理日常护理环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理气雾剂使用护理健康指导】 指导自我监测病情 、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的哮喘日记”、加强疾病常识教育。8、原发性支气管肺癌病例】病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸 痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻

28、夜不眠。查：T36.7 C, P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg ,听诊右肺中部有局限性哮鸣 音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌（右侧）。护理诊断/问题：疼痛 与肿瘤压迫肋间神经有关。恐惧 与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。营养失调：低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下 降有关。分类】1.按解剖学分类分为中央型肺癌和周围型肺癌。2.按组织学分类鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。3 根据治疗分类小细胞肺癌 （SCLC）、非

29、小细胞肺癌 （NSCLC）。临床表现】（一）原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。（二）肿瘤局部扩散引起的症状和体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、臂 丛神经压迫征等。（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。（四）肺外症状 又称为副癌综合征或伴癌综合征 。常见有杵状指、肥大性骨关节病 及内分泌紊乱表现。实验室及特殊检查】1 胸部影象学检查 是发现支气管肺癌的最基本的方法 。2 细胞学检查痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。3 纤维支气

30、管镜检查 是早期诊断肺癌的方法之一。4 活组织病理学检查 取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查 ，可判断是否肿瘤转移及 其组织细胞学类型。诊断要点】顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；X线胸 片有肺癌的直接征象；细胞学和病理学检查找到肺癌细胞 。治疗要点】综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后 加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗。护理措施】1 化疗的护理（参见第六章白血病护理措施 ）2 放疗的护理。讲明放疗的目的、方法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护 理、放射性肺炎护理。3 疼痛护理。如评估疼痛，减轻

31、病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好 的休息环境，应用物理的方法止痛，应用药物止痛等。4 .心理护理5 饮食护理增强病人的抗病能力。6 .临终护理对癌症病人要充满爱心与希望，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。腱康指导】 减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查。9、慢性呼吸衰竭病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈 黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38 C, P116次/分，R32次/分， BP150/85mmHg ,消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充

32、血水 肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰 音。实验室 检查：RBC5.6 X 1012/L , Hb160g/L ,WBC14.5 X 109/L , 动脉血PaO243mmHg , PaCO270mmHg 。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭 (H型)、呼吸道感 染、肺性脑病。护理诊断/问题：气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。有受伤的危险 与意识障碍有关。分型】I型呼吸衰竭：即低氧血症型，仅有氧分压(PaO2)低

33、于60mmHg ,二氧化 碳分压(PaCO2)正常或降低；II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg , 同时有PaO2下降。临床表现】1 呼吸困难是最早最突出的症状。2 紫绀紫绀是缺氧的典型表现。3 精神、神经症状 由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性脑病 (二氧化碳 麻醉)的表现，早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、 烦躁、白天嗜睡、夜间失眠。严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。4 .心血管系统症状实验室及特殊检查】1. 血气分析动脉血气分析可作为诊断的依据。2 .电解质、痰液检查、肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化 。诊断要点】病程呈缓

34、慢经过，并结合病史、诱因、临床表现判断；海平面平静呼吸时PaO2 <60mmHg 和（或）.PaC02 > 50mmHg 。治疗要点】1 .通畅气道 气道通畅是纠正缺 02和C02潴留的先决条件。2. 氧疗氧疗是改善低氧血症的主要手段 。3 增加通气呼吸中枢兴奋剂、机械通气。4. 纠正酸碱失衡和电解质紊乱5 .积极控制感染6 .并发症的防治 如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行相应处理。护理诊断/问题】1 .气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关 。2. 清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能 障碍有关。3. 营养失

35、调：低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加 有关。护理措施】1 .氧疗护理I型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（> 50% ）或高流量 （46L/min ）吸氧。n型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min ,浓度在25%29%。观察用氧效果，防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。2 保持气道通畅3.机械通气的护理见急救护理学有关内容。4.观察病情变化监测生命体征、意识状态等。5.配合药物治疗慎用抑制呼吸类药物。6.肺性脑病护理注意休息和安全，密切观察病情变化，持续低流量、低浓度给氧，注意用药护理。7.休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。,关键是预防和及时处理

36、呼吸道感染等健康指导】慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后 诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。比较】 "I二、循环系统疾病护理慢性心力衰竭病例】病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全 6年，反复活动后心 悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。 病人情绪低落。体检：T37°C, P110次/分，R24次/分，BP110 / 70mmHg ,颈静脉怒 张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。 护理诊断/问

37、题：气体交换受损与肺瘀血有关。体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。活动无耐力与心排血量降低有关。焦虑 与病程漫长及担心预后有关。潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。症状】1、 左心衰竭 肺循环瘀血为主要表现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。2、 右心衰竭 体循环瘀血为主要表现（见肺心病症状”）。3、 全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。体征】1、 左心衰竭 肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律 、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。2、 右心衰竭 见肺心病体征”。3、 全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。心功能分级】I级：病人有心脏病，但体力活动不

38、受限。II级：体力活动轻度受限。III级：体力活动明显受限。IV级：病人不能从事任何体力活动。实验室检查】1、影像学检查胸部X线一一心影扩大超声心动图一一显示心腔增大放射性核素、磁共振显像心影扩大、心腔增大2、 创伤性血流动力学监测可以有心排血量(CO)减少，肺毛细血管楔嵌压(PCWP )、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。3、 心电图 可见左心室、右心室肥厚的心电图图形 。诊断要点】左心衰竭 右心衰竭治疗要点】1、 一般治疗治疗原发病、诱因、改变生活方式等。2、药物治疗增加心肌收缩力一一洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药减轻心脏负荷一一利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降低交感

39、神经的兴奋性和提高心肌细胞3-受体密度改善心室重构改善心肌能量代谢护理诊断/问题】1. 气体交换受损与肺瘀血有关。2. 体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3. 活动无耐力与心排血量降低有关。4. 焦虑与病程漫长及担心预后有关5. 潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。护理措施】按心功能分级护理。1、 减轻心脏负荷 适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。2、病情观察。3、缓解呼吸困难 适宜体位、吸氧。4、 水肿的护理 休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。5、洋地黄类药应用的护理（1）观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。（2）使用洋地黄类药物的护

40、理：解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。（3）洋地黄类药物中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊 乱；肝、肾功能不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。（4） 协助处理洋地黄类药物中毒 ：首先立即停用洋地黄 ；有低血钾者应给予补充钾 盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。6、其他药物护理健康教育】 疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指 导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染 、心律失常、治疗不当、循环血容 量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。急性左心衰竭病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁

41、不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸 34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律 ，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理 诊断/问题：气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关 。清理呼吸道无效 与呼 吸道出现大量泡沫痰有关 。心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。 恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。潜在并发症：心源性 休克。症状】 病人突发极度呼吸困难 ，常被迫采取端坐位 ，呼吸频率可达 3040次 /min ,表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁 的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡

42、沫样痰 。体征】两肺布满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。实验室检查】X线检查一一双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影动脉血液气体分析异常血液动力学监护异常诊断要点】 突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音。治疗要点】减少静脉回流吸氧给药一一镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素护理诊断/问题】1. 气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。2. 清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3 心排血量减少与心肌收缩力减低,心脏负荷过重有关。4. 恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。5. 潜在并

43、发症：心源性休克。护理措施】1、体位 坐位或半坐位，两腿下垂。2、 配合抢救立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静 脉放血。3、 用药护理用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。4、病情观察。5、心理护理。健康指导】教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因心绞痛病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼 痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力 与心

44、肌氧的供需失衡有关 。焦虑 与担 心预后有关。知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。症状】1、 疼痛部位 为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指。2、 疼痛性质 典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。3、 疼痛诱因 体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血 压过高或过低、休克等。4、 疼痛持续时间一般持续35分钟，很少超过15分钟。5、 疼痛缓解方式一般经休息或舌下含化硝酸甘油后35分钟可缓解。体征】平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。分型】劳累性心绞痛包括稳定型心绞痛、初

45、发型心绞痛、恶化型心绞痛自发性心绞痛包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛混合性心绞痛实验室检查】心电图检查一一非发作时无特殊改变冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查均提示冠状动脉异常诊断要点】 有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史；必要时结合心电图检查 、 放射性核素检查和冠状动脉造影结果 。治疗要点】 一般治疗药物治疗一一硝酸酯类、B-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治 疗、低分子右旋糖酐冠状动脉介入治疗护理诊断/问题】1. 疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。2. 活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关 。3. 焦虑 与心绞痛发作时濒死感，心绞痛反复发作，影响工作

46、、生活，担心预后等有 关。4. 知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识 。5. 潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。护理措施】1 . 一般护理 休息和活动、饮食护理、心理护理。2. 病情观察。3. 用药护理 遵医嘱用药、观察药物的不良反应。4. 其他治疗的护理 对需要介入治疗的病人，应积极作好准备并配合治疗 。健康指导】指导病人正确认识疾病，防治冠心病的易患因素，避免体力活动、情绪 激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过缓、血压过高、过低等心绞痛诱因，告知 病人用药知识及心梗先兆的应急处理方法 。急性心肌梗死病例】病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来

47、 发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重 。晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样 疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油 3片，疼痛无缓解，并持续约1小 时，急诊入院。心电图检查示：ViV导联可见病理性 Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒 置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。生活自理能力下降与需要卧床休息有关。活动无耐力 与氧的供需失衡有关。有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。焦虑与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝

48、死。症状】疼痛一一为突然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样疼痛，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。服用硝酸甘油无效发热消化道症状心律失常低血压或休克心力衰竭体征】心脏体征无特异性。实验室检查】1、心电图(1) 特征性改变：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的病理性 Q波。(2)动态演变：早期、急性期、近期、陈旧期典型变化急性期陈旧期早期专业word可编辑(3)病灶定位心肌梗死部位心电图出现Q波导联心肌梗死部位心电图出现Q波导联前间壁Vi V3高侧壁I、aVL前侧壁V5 V 7下壁n、川、aVF广泛前壁Vi V 5正后壁V7

49、V82、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定(1) 血肌钙蛋白测定发病3h后增高，至少持续7h。(2) 血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)开始升高时间最早 (起病后58h ),消 失最早；乳酸脱氢酶(LDH)开始升高时间最迟，消失最迟(起病后12w );天门冬氨 酸氨基转移酶(AST)升高、消失时间居中。诊断要点】 典型的临床表现；特征性心电图改变；血肌钙蛋白、血清酶测定。治疗要点】1、 监护和一般治疗见本病护理措施。2、 对症处理 镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭。3、 再灌注心肌PTCA、溶栓治疗。4、 其他治疗 抗凝疗法、俟受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液。5、恢复期处理

50、 长期口服阿司匹林、潘生丁等。护理诊断/问题】1. 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2. 生活自理能力下降与需要卧床休息有关。3. 活动无耐力与氧的供需失衡有关。4. 有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。5. 恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。6. 焦虑 与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。7. 潜在并发症：猝死。护理措施】1、监护和一般护理(1) 休息：绝对卧床休息 13天，若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活 动，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动。(2) 吸氧：一般为24L/min持续吸入。(3) 监护：将病人安排于单人抢救

51、室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监 测35天。(4) 饮食、排便护理：与心绞痛病人饮食相似；严禁用力排便，急性心肌梗死病人急 性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。(5) 心理护理。2、 解除疼痛护理遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的 药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。3、溶栓护理(1) 溶栓前：询问近期有无溶栓禁忌症 、做18导联EKG、查血常规、血小板、出凝 血时间和血型、建立静脉通道。(2) 溶栓中：注意观察。(3) 溶栓后：3h内每30分钟复查1次EKG,观察有无出血、过敏情况，了解疼痛缓解情况，酶学改变情况4、病情观察。健康教育

52、】 积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等各种诱因，合理调整饮食，注意劳逸结合，按医嘱服药，指导病人及家属自救方法等 。原发性高血压病例】病人，男，60岁。发现血压升高”年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力 模糊、起床时头晕。检查：T37 C, P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg,半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm ,心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压 3级（很高危）、左心衰竭。护理 诊断/问题:活动无耐力 与长期血压升高致心功能减退有关 。有受伤的危险 与血压 高头晕和视力模糊有关。

53、焦虑 与血压升高带来身体不适有关 。知识缺乏 与缺乏原 发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关 。临床表现】1、一般表现早期多无明显症状。2、 高血压急症短时间内血压急剧升高（BP>180/120mmHg ）,伴有重要脏器进行性损害。分为：恶性高血压一一以脏器功能迅速衰竭为特点高血压危象以交感神经兴奋为特点高血压脑病以颅内压增高症状为特点并发症】 脑、心、肾、眼病变。高血压诊断标准和危险度分层 】1、高血压分级 （1999年WHO/ISH ）类另U收缩压（mmHg ）舒张压（mmHg ）正常血压<120<80正常咼值120 13980 89高血压>140>901级高血压（轻度）140 15990 992级高血压（中度）160 179100 1093级咼血压（重度）>180>110单纯收缩期高血压>140<90注：当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，应按较高级别归类。单纯收缩期高血压也按收缩压水平分为1、2、3 级2、影响高血压预后的心血管危险因素收缩压和舒张压水平 （13级），男性年龄55岁、女性65岁、吸烟、高脂血症、腹型肥胖、一级亲属50岁前心血管病史、C反 应蛋白1mg/dl。3、靶器官损害 心、脑、肾、眼病变。4、并存临床状况 心、脑、肾、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等5、