2022年2022年江苏省职业健康检查表

1、精选学习资料 - - - 欢迎下载体检日期抽血编号放射编号心电图编号电测听编号特检项目受检人照片有害因素类别：体检类别：上岗前在岗期间离岗时离岗后应急江苏省职业健康检查表用人单位：单位类型： 国有企业集体企业私营企业事业单位联营企业 股份合作企业有限责任公司股份合作公司港澳台投资企业 外商投资企业其它企业单位代码：姓名：性别：身份证号： 工号：受检人签名：用人单位签章：日期：年月日日期：年月日1精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载填写说明一.本表为江苏省职业健康检查通用表格,举荐使用；二.本表需用钢笔或圆珠笔仔细.照实填写,作为职业健康监护档案妥当储存；内容如需更换,应根据医疗文件档

2、案要求进行修改,并加盖医师图章；三.一般项目.职业史.职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公 章；四.放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”；五.试验室检查及特别功能检查的结果如填写不下时,可填写“具体结果见报告单”；将原始报告单贴于本表相应栏内；六.“检查结论及处理看法”栏必需由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写；七.本表所列项目如不能满意需要时,可增加检查或化验项目,在表格中注明,其原始报告单粘贴于表内；八.检查及主检医师签全名或盖章,要求用蓝黑色或黑色签字笔,字迹清晰；2精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎

3、下载一.一般项目诞生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：总工龄：二.职业史年,接触工龄：年,毒物种类及名称：起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施三.既往史：四.家族史 （放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性.出血性.恶性肿瘤等疾病史）五.职业病史：病名：诊断日期诊断单位为否痊愈六.月经史： 初潮年龄岁,周期及每次天数岁,经量岁,经色,痛经（有无）,白带,其它；七.妊娠生育史：怀孕时间性别顺产早产流产（人工或自然）先天畸形或缺陷死产畸胎第一胎其次胎第三胎八.个人史：不吸烟.偶吸烟.常常吸支/天,共年；九.其他：不饮酒.偶饮酒.常常饮两/天；共年；十.症状：序序号号1头痛19流泪37胸痛55尿

4、血2头（晕）昏20嗅觉减退38咳嗽56皮下出血3眩晕21鼻干39咳痰57皮肤瘙痒4失眠22鼻堵40咯血58皮疹5嗜睡23流鼻血41哮喘59浮肿6多梦24流涕42心悸60脱发7记忆力减退25耳鸣43心前区不适61关节痛8易兴奋26耳聋44食欲减退62四肢麻木9疲乏无力27口渴45消瘦63动作不敏捷10低热28流涎46恶心64月经反常11盗汗29牙痛47呕吐65腰痛12多汗30牙齿松动48腹胀6613全身酸痛31刷牙出血49腹痛6714性欲减退32口腔异味50肝区痛6815视物模糊33口腔溃疡51腹泻6916视力下降34咽痛52便秘7017眼痛35气短53尿频7118羞明36胸闷54尿急医生签名项

5、目序号项目项目序号项目* 有上述症状用“+”表示3精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载十一.体征项目检查结果项目检查结果一般状况甲状腺血压mmhg脊柱四肢医生签名外乳房外耳前列腺鼓膜一脉率次/ 分浅表淋巴结般情况科听左力右医生签名精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载鼻中隔耳手部皮肤精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载鼻鼻甲全身皮肤精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载喉鼻粘膜皮科属咽扁桃喉体器口腔附 肤 指甲科 毛发及精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载医生签名皮肤划纹症医生签名膝反射视裸视力左右跟腱反射力矫正左右肌力结膜肌张力精品学习资料精选学

6、习资料 - - - 欢迎下载角膜神经瞳孔科共济运动感觉反常精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载眼晶体正/切面三颤科眼底病理反射辨色力灯 晶 前囊下裂检 体 后 囊下医生签名查 隙 赤 道医生签名心脏肺部其内肝脏他科脾脏医生签名医生签名4精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载十二.化验检查项目检查结果项目检查结果白细胞× 109/l嗜碱%中性%红细胞× 1012/l血淋巴%血红蛋白 g/l嗜酸%血小板× 109/l单核%尿蛋白丙氨酸氨基转移酶尿糖总胆红素红细胞总蛋白尿精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载白细胞管型肝白/ 球蛋白功hbsag

7、能抗-hbs精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载尿：铅汞砷锰氟镉hbeag尿： -氨基乙酰丙酸抗-hbe血：铅镉抗-hbc精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载血：锌原卟啉肌酐肾功能精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载尿： 2-微球蛋白尿素氮全血：胆碱酯酶（u）精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载外周血淋巴细胞染色体畸变率微核率精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载化验医师签名1.尿蛋白定量2 .尿游离血红蛋白3 .尿铊 4 .尿粪卟啉5 .尿硫氰酸盐6 .尿三氯乙酸测定 7 .尿对氨基酚测定8 .尿甲醇.甲酸盐测定9 .尿五氯酚测定10 .尿酚

8、11 .尿脱落细胞检查 12 .发锰定量13 .发砷定量14 .网织红细胞计数15 .赫恩氏小体16 .血型 17 .出凝血时间18 .凝血酶原时间19 .复钙时间20 .鱼精蛋白复凝固时间21 .血碳氧血红蛋白 22 .血铜蓝蛋白23 .高铁血红蛋白定量24 .血清蛋白电泳25 .血气分析26 .血脂 27 .血糖 28 .心肌酶谱 29 .骨髓穿刺检查30 .冷水复温试验31 .免疫指标测定32 .痰细胞检查 33 .炭疽细菌学检查34 .森林脑炎病毒 igm测定 35 .森林脑炎病毒分别36 .布鲁氏菌补体结合试验37 .凝集试验38 .布氏杆菌皮内试验39 .布氏杆菌培育40 .结核菌素试验；5精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载十三.功能及特别检查项目检查结果项目检查结果精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载全胸片胸片号：部x线检查胸透医生签名：心电图b超 肝.胆.医生签名：精品学习资料精选学习资料 - - - 欢迎下载fvc%肺fev1%功fev1/fvc %能医生签名：医生签